факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
1.Острый аппендицит: этиология, классификация, клинико-морфологические формы. Острый аппендицит − это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis). Частота заболевания колеблется от 1:100 до 1:300 человек в год. В Санкт- Петербурге острым аппендицитом ежегодно болеет 1 из 200 жителей города, что составляет 25-30 тысяч человек. Чаще встречается у лиц молодого и зрелого возраста (20-50 лет). Женщины болеют в 3 раза чаще (их больше, воспаление придатков, нарушение функции толстой кишки, беременность и т.д). Этиология и патогенез Острый аппендицит является неспецифическим инфекционным процессом. Микробы (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.), проникая при определенных условиях в ткани червеобразного отростка и встречая там среду для своей жизнедеятельности, вызывают местные изменения и общую реакцию организма, т.н. энтерогенное инфицирование. Так же возможен гематогенный путь распространения инфекции, который встречается редко, и лимфогенный – занос микробов в лимфатический аппарат из ближайших органов и тканей (воспаленные придатки матки и др.). Основной этиологической причиной острого аппендицита является жизнедеятельность микробов в тканях червеобразного отростка. Существует большое количество теорий патогенеза острого аппендицита. Основными являются: 1. Теория застоя – нарушение перистальтики, застой каловых масс. 2. Нейрорефлекторная теория – вследствие неврогенных расстройств в червеобразном отростке возникает сосудистый стаз. В результате возникают очаги некроза в стенке отростка. 3. Инфекционная теория – острый аппендицит начинается первичным аффектом – т.е. первичным локальным изменением структуры стенки отростка. Его причина – воздействие микробов, находящихся в отростке. 4. Лимфоидная теория – в связи с тем, что червеобразный отросток богат лимфоидной тканью, склонной подвергаться воспалению, предполагается, что инфекционные агенты могут мигрировать из других источников бактериемии (миндалины), приводя к развитию острого аппендицита. В настоящее время принято считать, что основной причиной развития острого аппендицита является инфекционный процесс. К предрасполагающим факторам относятся нарушение иммунобиологического состояния организма, условия питания, застой содержимого в червеобразном отростке, его перерастяжение, спазм, парез или тромбоз сосудов. Классификация 1. Простой (катаральный) аппендицит 2. Деструктивный аппендицит: - флегмонозный - гангренозный (с перфорацией и без перфорации) 3. Осложненный аппендицит - аппендикулярный инфильтрат - периаппендикулярный абсцесс - перитонит (местный, распространенный) - флегмона забрюшинной клетчатки – пилефлебит Формы: При катаральном аппендиците в воспалительный процесс вовлекается только слизистая оболочка червеобразного отростка, частично может поражаться подслизистый слой. Макроскопически отросток несколько утолщен, выражена инъекция сосудов, что проявляется гиперемией, пальпаторно отросток плотный. В брюшной полости обычно определяется небольшое количество прозрачного серозного выпота, как правило, неинфицированного. На разрезе слизистая отростка ярко гиперемирована с отдельными участками эрозий. Более тяжёлая и самая частая форма воспаления, с которой встречаются хирурги – это флегмонозный аппендицит. При этом в патологический процесс вовлекаются все слои стенки до серозной оболочки. Макроскопически такой отросток выглядит резко утолщенным, синюшно- багрового цвета с налётом фибрина, как на самом отростке, так и на прилежащих петлях кишечника. В брюшной полости обычно большое количество мутного инфицированного выпота. На разрезе слизистая оболочка сероватого цвета с глубокими язвенными дефектами. Полость отростка заполнен гноем. Гангренозный аппендицит – это форма воспаления, при которой поражаются все слой стенки червеобразного отростка. При этом не обязательно, что весь отросток должен быть гангренозно изменён. Это может быть небольшой участок стенки размером 1-2 мм. Отросток в этом случае серовато-зеленоватого цвета, отмечается один или несколько очагов некроза чёрного цвета. В брюшной полости много выпота с колибациллярным запахом. На разрезе в просвете отростка гнойное содержимое. Слизистая оболочка чёрного цвета. 2. Острый аппендицит: клиническая картина, методы диагностики, лечение. Клиническая картина острого аппендицита вариабельна в силу особенностей его анатомии и различных локализаций верхушки червеобразного отростка. В типичных случаях основным симптомом заболевания является боль, которая в начале заболевания локализуется в эпигастральной или мезогастральной областях или не имеет четкой локализации. Спустя несколько часов от начала заболевания, боли усиливаются, смещаются в правую подвздошную область. Это характерное смещение болей носит название симптома Кохера-Волковича. Часто боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, которая носит рефлекторный характер и встречается у 30-40% больных. В большинстве случаев отмечается отсутствие аппетита. При осмотре, общее состояние больных в начальных стадиях заболевания практически не страдает. Отмечается умеренная тахикардия, повышение температуры тела, как правило, не более 37,5°С. При осмотре живота каких-либо особенностей выявить чаще всего не удается, он не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность в правой подвздошной области – положительный симптом Раздольского. При пальпации здесь же определяется болезненность, причем даже в начале заболевания, когда больной может ощущать боли в эпигастральной или мезогастральной областях. Также при пальпации можно выявить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита, однако следует отметить, что ни один из них не является абсолютно патогномоничным. Всего таких симптомов несколько десятков, однако наиболее информативные, это: - симптом Ровзинга. Проверяют его следующим образом: левой рукой фиксируют сигмовидную кишку через переднюю брюшную стенку к крылу подвздошной кости; правой рукой выше этого места производят толчкообразные движения брюшной стенки. При перемещении газов в ободочной кишке возрастает давление в области устья червеобразного отростка, что сопровождается усилением болей в правой подвздошной области. - сипмтом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. При этом слепая кишка отводится медиально и тянет за собой воспаленный червеобразный отросток. - симптом Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При этом слепая, тонкая кишка, большой сальник, ранее прикрывающие червеобразный отросток отводятся медиально, «открывая» аппендикс для пальпации. Одним из важнейших симптомов аппендицита является напряжение мышц в правой подвздошной области. Это основной симптом, свидетельствующий о распространении воспаления на париетальную брюшину. Другими перитонеальными симптомами являются симптом Щеткина- Блюмберга, Воскресенского (симптом «рубашки» - через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление болей). Вышеописанная клиническая картина встречается приблизительно у 70% больных с острым аппендицитом. В остальных случаях клиническая картина атипична и в основном зависит от локализации верхушки червеобразного отростка. При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка последний может прилежать к печени, поясничной мышце, правой почке, что обуславливает особенности клинической картины. Боли могут локализоваться в правом мезогастрии или правой поясничной области. Из-за раздражения слепой и восходящей кишки заболевание может сопровождаться жидким стулом, при переходе воспаления на мочеточник – дизурическими явлениями. Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными или отсутствовать. Характерен положительный симптом Образцова (psoas-симптом) - в положении лежа поднимают вытянутую кверху правую ногу больного, а затем просят опустить ее – возникает боль в правой поясничной области. При тазовом расположении червеобразного отростка также возможны дизурические явления, диарея. При такой локализации воспалительного процесса особую важность имеет вагинальное и ректальное исследования, при которых определяется болезненность в дугласовом пространстве. При воспалении подпеченочно расположенного червеобразного отростка клиническая картина может симулировать острый холецистит. Лабораторная и инструментальная диагностика Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики. В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Практически у всех больных острым аппендицитом повышен уровень C-реактивного белка, однако следует помнить, что этот показатель неспецифичен и повышение его свидетельствует лишь о наличии воспалительного процесса в организме. При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д. Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления – увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений. Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Этот метод неинвазивен, доступен и обладает достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и ряд других. При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом «мишени». Нельзя забывать о том, что невозможность визуализации червеобразного отростка при УЗИ не исключает острый аппендицит. Наиболее информативным методом диагностики является диагностическая лапароскопия. Непосредственный осмотр червеобразного отростка позволяет поставить диагноз, а в большинстве случаев лапароскопическое вмешательство является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией . Основной недостаток метода – его инвазивность. Диагностическая лапароскопия – это оперативное вмешательство, выполняемое под наркозом и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. Таким образом, она не может быть рекомендована в качестве скринингового метода диагностики и должна применяться только если доступные неинвазивные методы исследования не позволили поставить диагноз. Лечение острого аппендицита. Тактика лечения острого аппендицита общепринята и состоит в возможно раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии. Это оперативное вмешательство лучше выполнять под наркозом. В ряде случаев допустимо выполнение его под местной анестезией. Операцию производят из косого переменного разреза в правой подвздошной области (доступ Волковича-Дьяконова). Кожный разрез проходит через точку McBurney, при этом 1/3 разреза находится выше, а 2/3 – ниже этой точки. Величина разреза должна обеспечивать свободное выполнение основного этапа операции и в среднем составляет 8-10 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы, разводят наружную, внутреннюю косую мышцы вдоль волокон, обнажают брюшину. Перед вскрытием брюшной полости рану изолируют марлевыми салфетками. При рассечении брюшины необходимо приподнять ее, чтобы не травмировать подлежащую кишку. При наличии симптомов распространенного перитонита выполняют срединную лапаротомию. После выполнения разреза, находят и выводят в рану купол слепой кишки с отходящим от нижне-медиальной поверхности его у места схождения тений, червеобразным отростком. Если червеобразный отросток фиксирован у верхушки и не выводится в рану, следует приступить к выполнению ретроградной аппендэктомии. Форсированное извлечение воспаленного аппендикса недопустимо и может привести к отрыву его брыжеечки или самого отростка, что приведет к кровотечению или инфицированию брюшной полости. При выявлении неизмененного червеобразного отростка необходимо провести ревизию органов малого таза, не менее 1 метра подвздошной кишки для исключения другого заболевания, симулирующего острый аппендицит. После выведения воспаленного червеобразного отростка, брыжеечку его пересекают на зажимах и перевязывают идущие в ней сосуды. Червеобразный отросток пережимают зажимом у основания, перевязывают кетгутовой лигатурой (или другим рассасывающимся материалом), и, отступя 1-1,5 см от основания, на купол слепой кишки накладывают кисетный шов. Червеобразный отросток отсекают выше наложенной лигатуры, культю обрабатывают 5% раствором йода. Ассистент пинцетом погружает культю в просвет слепой кишки, в это время хирург затягивает кисетный шов. Поверх кисетного накладывают Z- образный серо-серозный шов. манипуляций. Накладывая на брыжеечку червеобразного отростка зажимы и поэтапно отсекая ее, выделяют аппендикс из сращений, обычно более выраженных в области верхушки. После удаления червеобразного отростка, тщательно осушают полость малого таза, правую подвздошную ямку и латеральный канал от воспалительного экссудата. Показания к дренированию брюшной полости возникают сравнительно редко, в основном при гангренозной и перфоративной форме заболевания, осложненной местным перитонитом. В исключительных случаях прибегают к тампонированию брюшной полости, например при кровотечении, которое не удается остановить другими способами; неадекватном погружении культи червеобразного отростка и некоторых других редких интраоперационных ситуациях. В большинстве случаев рану ушивают послойно отдельными узловыми швами. Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая методика удаления червеобразного отростка обладает всеми преимуществами малотравматичных вмешательств – снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, косметический эффект, некоторые исследователи отмечают меньшее число послеоперационных осложнений. В то же время, для лапароскопического варианта операции существует ряд ограничений – она трудно выполнима при осложненных формах острого аппендицита (развитие рыхлого инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса и перитонита), ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. 3.Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных женщин и лиц пожилого возраста. Особенности симптоматики и клинического течения острого аппендицита у детей. Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически определяются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами. Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микроскопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвления, нагноение и частичное отторжение. Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно- фибринозными наложениями. Микроскопически — некроз стенок отростка. Признаки острого аппендицита у детей Боль в животе постоянного характера, возникающая постепенно, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не ис- чезающая во время сна.Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не приносящая облегчения.Температурная реакция в пределах до 38 °С.Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту. Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула. Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации. Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области. Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки. Особенности симптоматики и клинического течения острого аппендицита у беременных. Ведущий симптом острого аппендицита - боли в нижнем отделе правой половины живота - наблюдается лишь в 89,5% случаев. Как правило, такие боли возникают внезапно, постоянны, ноющего характера; значительно реже они приобретают острый режущий характер и становятся схваткообразными. В редких случаях острому приступу болей предшествуют постоянные ноющие боли в правой половине живота. Боли, обычно умеренные, не вызывают потери трудоспособности; сами больные объясняют их развивающейся беременностью. Только тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что болевой приступ, вызванный острым аппендицитом, отличается от всех предыдущих болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев больные отмечают, что боли в нижнем отделе живота ощущались и раньше, но подобного приступа болей в период беременности они не испытывали ни разу. Таким образом, боли в правой половине живота (в нижнем его отделе) являются одним из наиболее постоянных признаков острого аппендицита у беременных. В то же время иная локализация их не исключает острого аппендицита. При беременности локализация болей носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Далее, одним из самых постоянных признаков острого аппендицита является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области. Перечисленные выше три признака (внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации ) являются основными симптомами острого аппендицита, так как встречаются в подавляющем большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике этого заболевания, но встречаются с меньшим постоянством. Повышение температуры тела. У большинства больных температура субфебрильна. Тошнота и рвота, как симптомы острого аппендицита, не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде. Нарушение функции кишечника при остром аппендиците является непостоянным признаком. Напряжение мышц живота у больных с острым аппендицитом и беременностью наблюдается сравнительно редко. Этот признак удается выявить в первой половине беременности, во второй же половине установить его бывает трудно. Увеличивающаяся матка растягивает брюшной пресс, поэтому мышечное напряжение улавливается с трудом. Итак, мягкая брюшная стенка или отсутствие ясного напряжения мышц живота отнюдь не исключают острого аппендицита. Чтобы лучше определить напряжение брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку. Смещающаяся влево увеличенная матка освобождает правую половину живота, которая становится более доступной для пальпации. В результате напряжение брюшных мышц выявляется отчетливее. Симптом Щеткина-Блюмберга при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность этого симптома может быть различной. Симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, является весьма важным признаком, но он может отсутствовать при самых тяжких гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, причем это сравнительно часто бывает у беременных. Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной. Наиболее типичные симптомы этого заболевания проявляются реже и менее отчетливо. Это создает диагностические трудности, особенно у больных с острым аппендицитом во второй половине беременности. Клинические проявления острого аппендицита часто не соответствуют тяжести морфологических изменений червеобразного отростка. Острый аппендицит, особенно у женщин во второй половине беременности, является коварным заболеванием. Предвидеть характер патологоанатомических изменений в червеобразном отростке трудно, а предсказать прогноз невозможно. |