факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
41. Хронический геморрой: определение понятия, этиология, классификация. Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки – является одним из самых распространенных заболеваний человека. Существует целый ряд теорий развития геморроя. Среди них наиболее известны следующие: 1) теория врожденной недостаточности венозной стенки, на фоне которой такие факторы, как сидячая и стоячая работа, запоры, ведут к развитию заболевания; 2) механическая, объясняющая развитие заболевания затруднением оттока крови по венозным стволам в результате вертикального положения больного и наличия большого столба крови; 3) опухолевая, которая расценивает геморроидальные узлы как опухоли венозных сосудов; 4) экзо- и эндоинтоксикации; 5) инфекционная; 6) аллергическая. Все перечисленные теории пытаются объяснить развитие геморроя изменениями только венозной стенки. Однако основной клинический признак – кровотечение яркой алой кровью, насыщенной кислородом, – невозможно объяснить с позиции патологии венозной ткани. Объяснение удалось найти лишь при изучении патологической анатомии геморроидальных узлов. Оказалось, что анатомическим субстратом геморроидальных узлов являются кавернозные образования (по своей структуре сходные с кавернозной тканью половых органов), которые закладываются в процессе нормального эмбриогенеза на 7–8-й неделе в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией (внутренние узлы) и в анальном канале под кожей промежности (наружные узлы). Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом пространстве и группируются в виде так называемых геморроидальных «подушек» на левой боковой, правой передней и правой задней стенке анального канала (3, 7, 11 часов в положении больного на спине по аналогии с циферблатом часов). Кавернозные образования (тельца) представляют собой сплетения артериовенозных анастомозов, что объясняет артериальный характер кровотечений при геморрое. Помимо сосудистого компонента, кавернозные тельца содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные волокна, тельца удерживаются на месте подвешивающей связкой (Паркса). Функция кавернозных структур прямой кишки заключается в том, что, заполняясь кровью, они сдавливают складки слизистой оболочки прямой кишки и герметизируют ее просвет, участвуя тем самым в анальном держании. Кровоснабжение геморроидальных узлов осуществляется из верхней прямокишечной, средней и нижней артерий. Вены, соответствующие указанным артериям, носят аналогичные названия. Первые две вены отводят кровь от внутренних геморроидальных узлов в воротную вену и таким образом анатомически являются портокавальным анастомозом. Отток от наружных геморроидальных узлов осуществляется в систему нижней полой вены. Сегодня для объяснения развития геморроя наиболее вероятными считаются следующие теории. Механическая теория основана на чисто механических причинах: с возрастом фиброэластическая ткань, поддерживающая геморроидальные структуры и фиксирующая их на месте, может дегенерировать и терять эластичность, что способствует большей подвижности геморроидальных узлов и смещению их при увеличении внутреннего прямокишечного давления в сторону заднего прохода, т.е. выпадению. С ослаблением опорной функции эластической ткани геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, слизистая, покрывающая их, истончается, травмируется, в результате чего возникают кровотечения. Гемодинамическая теория рассматривает механизм развития геморроя с точки зрения дисфункции сосудов, обеспечивающих приток и отток крови из кавернозных телец, что приводит к их переполнению и гипертрофии. Внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови вследствие повышения внутрибрюшного давления. Значение имеет и отсутствие клапанов у отводящих вен. Усиление притока артериальной крови по улитковым артериям также играет роль в расширении внутренних геморроидальных узлов (связь с приемом острой пищи, алкоголя). Авторы не исключают, что описываемые механизмы могут действовать одновременно. К факторам, способствующим началу заболевания, относятся нарушения функции кишечника (запоры, поносы), трудности с опорожнением прямой кишки, беременность, роды, сидячий образ жизни, занятия определенными видами спорта (тяжелая атлетика, верховая езда). Большое значение в развитии заболевания имеют врожденная недостаточность соединительной ткани (геморрой часто сочетается с грыжами, варикозной болезнью) и двухмоментная дефекация: примерно у 90% больных с двухмоментной дефекацией, по наблюдениям А.М. Аминева, развивается геморрой. Злоупотребление алкоголем, острой пищей, вызывает усиление артериального притока к кавернозным тельцам, также способствует возникновению геморроя. При длительном воздействии неблагоприятных факторов развивается гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел. Классификация геморроя. По клиническому течению различают острый и хронический геморрой. По существу это фазы одного и того же процесса. В зависимости от локализации узлов выделяют внутренний геморрой (узлы располагаются выше гребешковой линии – 50% наблюдений), наружный (узлы лежат ниже гребешковой линии под кожей вокруг заднего прохода – 10%) и смешанный (40%). Острый геморрой по тяжести течения делится на 3 стадии. Для первой стадии (легкой) характерны явления тромбоза, иногда кровотечения, боли достаточно выражены, стул болезненный, но не нарушен, выпавшие узлы самостоятельно вправляются. Общесоматические проявления заболевания отсутствуют. Для второй стадии (средняя степень тяжести) свойственны выраженный отек и воспаление узлов, выпавшие отечные узлы самостоятельно не вправляются, выраженный тромбоз и кровотечение из наружных и внутренних узлов, запоры, резко болезненный акт дефекации. Отмечаются общие явления: повышенная температура, слабость, недомогание, плохой аппетит. Третья стадия (тяжелая) проявляется ущемлением выпавших узлов, некрозом или острым гнойным воспалением их, резко выраженным отеком перианальной кожи и ануса. Самостоятельный стул невозможен. Выражены общие явления: высокая лихорадка, ознобы. Беспокоят боли не только в области заднего прохода, но и в животе. У мужчин часто возникает дизурия из-за сдавления мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом. В.Л. Ривкин выделяет еще четвертую стадию острого геморроя, для которой характерны расплавление тканей промежности и развитие тяжелых нагноений параректальной клетчатки с выраженной общей интоксикацией, вплоть до сепсиса. Эта стадия развивается при отсутствии интенсивных лечебных мер, обычно у стариков и соматически не сохранных больных. Хронический геморрой делится на 4 стадии: I стадия обычно проявляется кровотечениями, не обильными, чаще в виде прожилок алой крови, анальным зудом. Узлы спавшиеся, но при натуживании увеличиваются в размерах, не выпадают. Замыкательная функция анального сфинктера сохраняется. Эпизоды воспаления возникают редко (2–3 раза в год). Для II стадии характерно выпадение узлов во время акта дефекации, они легко ранимы, кровоточат, нередко с признаками тромбирования. Выпавшие узлы самостоятельно не вправляются, требуется ручное пособие. Обострения частые, почти ежемесячные. Выражен анальный зуд, предшествующий кровотечениям. Тонус анального сфинктера снижен, но недержание каловых масс отсутствует. В III стадии выпадение узлов происходит при легком натуживании, физическом труде, кашле. Характерна анемия. Часты обострения и ущемления узлов. Прогрессирует слабость замыкательной функции наружного сфинктера с частичным недержанием каловых масс и газов. Страдает эмоционально-психическая сфера. IV стадия характеризуется выпадением узлов в покое вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможностью их вправления либо выпадением сразу после вправления. Часто наблюдаются их тромбоз, обильные кровотечения. Геморрой подразделяется также на первичный и вторичный. В этиологии последнего имеют значение портальная гипертензия, опухоли малого таза, флеботромбоз тазовых вен. 42. Хронический геморрой: клиническая картина, методы диагностики и хирургического лечения. Характерные симптомы геморроя – выделение крови из заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов. Кровотечение обычно связано с актом дефекации. Выделяющаяся кровь алая, она не смешивается с каловыми массами, а покрывает их, что является дифференциальным признаком. Интенсивность кровотечения может быть различной: от прожилок на каловых массах, мелких капель до выделения струйкой. При геморрое III–IV стадии больные замечают кровь на белье. Продолжаясь длительное время, кровотечения приводят к тяжелой анемии со снижением гемоглобина до 40–50 г/л. Редко отмечается выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации. Анальное кровотечение является самым характерным симптомом геморроя, но непрекращающееся кровотечение – это уже осложнение заболевания. Выпадение геморроидальных узлов сначала происходит во время дефекации, а затем после физических нагрузок, во время кашля, чихания, в положении стоя. Сначала больному удается вправлять их волевым сокращением сфинктера, но по мере снижения тонуса мышц приходится вправлять рукой. Боль обычно связана с дефекацией, чаще наблюдается при остром геморрое и вызвана тромбозом геморроидальных узлов, ущемлением их либо развитием трещины в области заднего прохода. В начале заболевания больные могут отмечать чувство дискомфорта, неловкости, ощущение тяжести, инородного тела в области ануса. Зуд беспокоит очень часто, нередко он предшествует кровотечениям. Со временем может развиться экзема кожных покровов вокруг заднего прохода. Выделения из заднего прохода имеют водянистый или слизистый характер, являются следствием воспалительного процесса. Они вызывают постоянное ощущение влажности кожи вокруг ануса, зуд, пачкают белье. Перечисленные симптомы обычно усиливаются после приема алкоголя, обильной острой пищи, тяжелого физического труда, при отсутствии гигиенического ухода за анальной областью. К осложнениям геморроя относят длительное, непрекращающееся кровотечение, тромбоз геморроидальных узлов, ущемление выпавших внутренних узлов. Тромбоз геморроидальных узлов может быть спровоцирован нарушением диеты (прием острой пищи, алкоголя), тяжелой физической нагрузкой, запором. Начинается остро. Боль иногда бывает невыносимой. Выпавшие внутренние узлы при этом темно-красного цвета, плотные, резко болезненные при пальпации. Из-за отека тканей вокруг ануса вправление их невозможно. Может определяться некроз слизистой оболочки с изъязвлением и кровотечением. Тромбоз наружных геморроидальных узлов встречается реже. Провоцирующие моменты те же: запоры, ведущие к натуживанию во время дефекации, роды, беременность, нарушение диеты. Основной симптом – боль, локализующаяся по краю заднего прохода. В области тромбированного узла определяются отек перианальной кожи, синюшное плотное болезненное образование. Корреляции между размером тромбированного узла и интенсивностью боли не наблюдается, последняя может быть незначительной, а иногда очень сильной, пульсирующей, усили- вающейся при дефекации. Подкожный тромбированный узел может некротизироваться, через образующееся при этом отверстие наступает самопроизвольная эвакуация тромба, но неполная, часто развивается кровотечение. Наружный геморроидальный тромбоз оставляет после себя следы в виде геморроидальных бахромок. Ущемление выпавших внутренних геморроидальных узлов развивается обычно в связи с теми же инициирующими моментами. Узлы ущемляются спазмированным сфинктером, кровоснабжение их нарушается, они набухают, становятся резко болезненными, темно-вишневого цвета. Возможны их тромбоз, некроз слизистой, кровотечение, в дальнейшем – парапроктит. Ведущим симптомом является интенсивная боль, усиливающаяся при движениях, кашле, натуживании. Диагноз и дифференциальный диагноз геморроя. Распознавание геморроя обычно не вызывает трудностей. В анамнезе больных прослеживается определенная последовательность появления жалоб: анальный зуд, выпячивание и выпадение узлов, кровотечения. Обследование начинают с осмотра анальной области, при котором можно определить спавшиеся или уплотненные наружные узлы, выпавшие внутренние. При осторожном разведении краев заднего прохода удается осмотреть стенки анального канала. Геморроидальные узлы выглядят как выбухающие в просвет образования синюшного цвета в виде «тутовой ягоды». Пальпацией выявляются участки инфильтрации, болезненности, определяется консистенция наружных геморроидальных узлов. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить внутренние геморроидальные узлы, обычно локализующиеся на 3, 7, 11 часах, состояние тонуса сфинктера. Оптимальное положение больного во время обследования – коленно-локтевое либо лежа на левом боку, что удобно для пожилых и тяжело больных пациентов. Пальцевое исследование при остром геморрое не показано. Ректоскопия является обязательным методом обследования больных с геморроем. Она позволяет отличить геморрой от других заболеваний прямой кишки, сопровождающихся кровотечением. Это, прежде всего опухоли, полипы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Такие симптомы геморроя, как зуд, выделения, боль, также могут быть признаками других заболеваний (трещины заднего прохода, выпадение прямой кишки и т.д.). При остром геморрое инструментальное исследование нежелательно, оно может привести к интенсивному кровотечению. Колоноскопия, ирригоскопия и ирригография необходимы для установления причины кровотечения, если она остается неясной после предыдущих исследований. Кроме перечисленных заболеваний, первичный геморрой необходимо отличать от вторичного, который представляет собой симптом другого заболевания. Он может иметь место при портальной гипертензии, опухолях забрюшинного пространства, сдавливающих нижнюю полую вену, при сердечной декомпенсации. В таких случаях обычно имеется диффузное расширение венозной сети без наличия узлов. Лечение геморроя. Важным звеном в лечении геморроя являются уменьшение симптомов заболевания и коррекция структурных изменений. В настоящее время применяются: 1) консервативные мероприятия, включающие диету, изменение образа жизни, гигиену анальной области, направленные на снижение давления в анальном канале; 2) малоинвазивные методы; 3) хирургическое лечение. Оперативное лечение геморроя. Геморроидэктомия показана на III–IV стадии заболевания при циркулярном постоянном выпадении геморроидальных узлов, частых тромбозах, обильных кровотечениях, при безуспешности консервативных и малоинвазивных методов лечения.В 1927 г. Е. Миллиган и Г. Морган предложили и описали операцию, направленную на иссечение 3 групп геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах условного циферблата с прошиванием и перевязкой их сосудистых ножек. Это вмешательство до сих пор продолжает модифицироваться. В настоящее время применяют чаще всего три ее разновидности. Открытая геморроидэктомия (операция Миллигана – Моргана) выполняется под общей или спинальной анестезией. После девульсии сфинктера один из узлов захватывают пинцетом, на натянутую ножку его накладывают зажим (обязательно выше зубчатой линии). Узел очерчивают скальпелем от зажима к перианальной коже грушевидным разрезом и отсекают снаружи внутрь ножницами от подкожной клетчатки и подслизистого слоя анального канала до зажима на ножке. Ножку прошивают и отсекают. После удаления всех трех узлов остается трехлопастная открытая рана, которая не ушивается. Обычно эту операцию выполняют у пациентов с осложнениями геморроя в виде трещин ануса или парапроктита. Закрытая геморроидэктомия (операция Фергюсона): после удаления узлов производят восстановление слизистой оболочки анального канала отдельными или непрерывными кетгутовыми швами, а лучше современным шовным материалом с заданным сроком рассасывания. Отдаленные результаты этих вмешательств хорошие. После удаления узлов между ранами остаются кожно-слизистые перемычки, поэтому стенозы анального отверстия не развиваются. Рецидивы заболевания также наблюдаются редко. Подслизистая геморроидэктомия, предложенная А. Парксом в 1956 г., является по сути пластической операцией. Преимущество ее заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, культя удаленного узла остается в подслизистом слое. При этой операции полностью восстанавливается слизистая оболочка без деформации. Но вмешательство это кропотливое, сопровождается кровоточивостью тканей, поэтому ее выполняют при помощи электрокоагуляторов. Каждая операция имеет свои достоинства и недостатки. Закрытая геморроидэктомия характеризуется простотой, надежностью, отработанностью техники, но после операции у больных отмечается выраженный болевой синдром. Для его купирования в послеоперационном периоде применяются 0,2%-ный нитроглицериновый крем, который устраняет спазм сфинктера, и анальгетики. Открытая геморроидэктомия проста в исполнении, не сопровождается болевым синдромом; недостатки – длительное заживление ран, возможность инфицирования их, кровоточивость. Подслизистая геморроидэктомия длительна, кропотлива, но это компенсируется невыраженным болевым синдромом, кратким периодом реабилитации. Итальянским проктологом А. Лонго в конце минувшего века предложена принципиально новая техника операции при геморрое. Суть ее заключается в циркулярной резекции участка слизистой прямой кишки в зоне, где отсутствует болевая чувствительность (выше зубчатой линии), и восстановлении целостности ее при помощи специального инструмента – циркулярного степлера. Геморроидальные узлы при этом не иссекаются, но уменьшается приток крови в кавернозные вены за счет иссечения циркулярной полоски слизистойпрямой кишки с пересечением сосудов, снабжающих кровью геморроидальные узлы. Клинические проявления заболевания вследствие этого исчезают. Кроме того, геморроидальные узлы смещаются вверх и фиксируются в нормальном положении, что предупреждает их выпадение. Поскольку вмешательство производится на участке, лишенном болевых рецепторов, болевой синдром после операции отсутствует, сокращаются сроки реабилитации. Отдаленные результаты этой операции еще не изучены. Развитие новых высоких технологий привело к применению их и в хирургическом лечении геморроя. Использование во время геморроидэктомии ультразвукового скальпеля, который одновременно рассекает и сваривает ткани, позволило сократить длительность операции до 10–15 мин и выполнить ее без единого шва. Аппараты «Сургидрон» и «Liga Sure» заваривают ткани с созданием тонкой коагуляционной пленки, что значительно уменьшает кровопотерю и продолжительность операции. Используют также и лазер. Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии приводит к хорошим результатам практически во всех случаях. В настоящее время общепринятой считается следующая схема: I стадия: медикаментозное лечение; склеротерапия; фотокоагуляция; двухполюсная диатермокоагуляция. II стадия: медикаментозное лечение; лигирование латексными кольцами; фотокоагуляция; склеротерапия. III стадия: лигирование латексными кольцами; хирургическое лечение; медикаментозное лечение. IV стадия: хирургическое лечение; медикаментозное лечение. При противопоказаниях к операции на этой стадии проводят лигирование узлов либо поддерживающую консервативную терапию. Однако все проктологи едины во мнении, что наилучшая стратегия в лечении геморроя – его профилактика. Важнейшее место в предупреждении этого заболевания занимают коррекция запоров диетой, обогащенной растительной клетчаткой, употреблением достаточного количества воды и осмотически активных пищевых веществ; увеличение физической активности; обеспечение нормальной активности внутреннего сфинктера прямой кишки, пропульсивной функции толстой кишки, что достигается отказом от курения, употребления наркотиков, алкоголя. |