факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Диагностика. Поскольку эхинококковая киста оказывает влияние на организм хозяина, в лабораторных данных больного наблюдаются характерные изменения. Чаще всего имеет место эозинофилия, достигающая значительных степеней в случае живой паразитарной кисты. При воспалении наблюдаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ; меняются белковые фракции: уменьшается количество альбуминов сыворотки крови и увеличивается количество гамма-глобулинов. При механической желтухе возрастает уровень прямого билирубина сыворотки крови, а в случаях печеночной недостаточности увеличивается уровень непрямого билирубина и возрастают трансаминазы (АЛТ и АСТ). На особом месте при эхинококкозе находятся иммунологические реакции. В 1911 г. T. Казони внутрикожно ввел больному туберкулиновым шприцем 0,1 мл эхинококковой жидкости. В другую руку был введен физиологический раствор. На стороне введения эхинококковой жидкости появились краснота и папула. Реакция получила имя автора. Жидкость из эхинококкового пузыря проводят через фильтр Зейтца и держат в холодильнике в стерильных условиях. Реакция при эхинококкозе положительна в 90% случаев. Следует знать, что она положительна только при живой кисте, а при повторной постановке может иметь уже аллергический характер. Эта реакция также положительна и при других гельминтозах, раке и туберкулезе. С целью повышения чувствительности реакции Казони по предложению Н.В. Голькина ее проводят с разведенным в 200 раз антигеном. Кроме того, разработан еще целый ряд иммунологических реакций, в частности реакция связывания комплемента, но при современных методах диагностики они теряют свое значение. Диагностика эхинококкоза достаточно проста при знании врача о возможности заболевания, тщательно собранном анамнезе, применении специальных методов исследования. При сборе анамнеза следует выяснить, есть ли у больного собака, характер контактов с ней (общая постель, игры детей и т.д.). Характер деятельности больного также играет роль: чаще заболевают люди, имеющие по роду своей деятельности контакты с животными – пастухи, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов. При обследовании выясняют наличие у больного аллергических реакций, гепатомегалии, желтухи, асцита и других проявлений эхинококкового поражения печени. Специальные методы исследования помогают верифицировать диагноз. Среди всех методов диагностики преимущество, безусловно, имеет ультразвуковое исследование. Метод достаточно точный, эффективный и неинвазивный, т.е. безопасный для больного, он позволяет получить четкие данные о топографии патологического очага в печени, его характере и имеющихся изменениях: видна киста, нередко удается увидеть дочерние пузыри в просвете кисты и установить характер изменений стенки кисты, а также взаимоотношения ее с элементами ворот печени и нижней полой веной. В случаях, когда киста выходит на поверхность печени при лапароскопии можно видеть ее в виде белесоватой округлой опухоли, наподобие бильярдного шара. Радиоизотопное исследование также используется для диагностики. Больному вводится внутривенно бенгал-роз, меченный радиоактивным золотом. С помощью гамма-камеры устанавливается дефект накопления радиофармпрепарата в зоне эхинококковой кисты. Метод достаточно информативен, но не дает возможности выяснить характер образования и требует сложного оборудования. Изучение печеночного кровотока с помощью реогепатографии может дать сведения для диагноза, поскольку в зоне паразитарной кисты отсутствуют кровеносные сосуды, следовательно, в этой зоне кровоток значительно снижен. Особое значение в диагностике эхинококкоза имеет рентгеновское исследование.На обзорной рентгенограмме в зоне печени видна округлая тень, иногда с полоской обызвествления по контуру. При дренирующейся кисте виден уровень жидкости в зоне затемнения. При ангиографии контрастирование воротной вены и ее ветвей позволяет установить топографию кисты и кровеносные сосуды, огибающие ее по периферии наподобие пальцев кисти, – киста увеличивается, раздвигая все образования по периферии. При артериальной ангиографии артериальные сосуды также огибают кисту по периферии наподобие пальцев кисти, держащих мяч. При компьютерной томографии (КТ) хорошо видна киста в виде округлой тени в печени. Метод позволяет четко определить топографию образования, но не всегда дает возможность установить его характер и природу. Лечение эхинококкоза – достаточно трудная задача. Применение различных лекарственных средств пока, к сожалению, не дало убедительных результатов. Сегодня основным методом лечения остается хирургический. История хирургического лечения эхинококкоза достаточно обширна. В 1874 г. Folkman впервые произвел открытую двухмоментную эхинококкотомию. После лапаротомии он подшил края кисты к брюшной стенке, а после срастания кисты и брюшной стенки во второй момент вмешательства вскрыл и опорожнил ее. В 1871 г. Lindeman осуществил это вмешательство в один момент. В 1894 г. одновременно хирурги А.А. Бобров и Posadas произвели одномоментную закрытую эхинококкотомию. После вскрытия, удаления хитиновой оболочки и содержимого полость кисты была обработана формалином и ушита наглухо так же, как брюшная стенка. С.И. Спасокукоцкий впервые осуществил закрытую эхинококкотомию при нагноившемся эхинококке. В 1888 г. Lawson первым в мире произвел эхинококкэктомию, т.е. удалил эхинококковую кисту вместе с фиброзной капсулой. В 1887 г. Loretta также впервые осуществил резекцию участка печени вместе с эхинококковой кистой. В России такую операцию впервые сделал в 1918 г. Н.В. Склифосовский. Современная хирургия предлагает при эхинококкозе следующие операции: 1) закрытую эхинококкотомию; 2) открытую эхинококкотомию; 3) эхинококкэктомию; 4) резекцию печени с паразитарной кистой. Закрытая эхинококкотомия выполняется как операция выбора при живой единичной кисте. Производится лапаротомия. Киста пунктируется, и в нее вводят формалин, настойку йода или другой антисептик. Далее кисту берут на держалки, вскрывают и осторожно удаляют содержимое (хитиновая оболочка, дочерние пузыри, сколексы). При этом нужно следить, чтобы не обсеменить брюшную полость. Полость кисты обрабатывают формалином, спиртом или настойкой йода и ушивают путем капитонажа по Дельбе или закрывают с помощью биоклея. При больших кистах возможно частичное иссечение ее стенок. Остаток полости заполняют сальником для скорейшего заживления. Открытая эхинококкотомия производится при нагноившемся эхинококке, когда ушивать брюшную рану наглухо рискованно или хирург не уверен в полном опорожнении кисты. В этом случае края вскрытой кисты подшивают к краям брюшной раны, и она заживает вторичным натяжением. Опасность заключается в том, что при больших размерах кисты рана заживает долго и больному грозит раневое истощение, особенно при вторичной инфекции. В последние годы ряд хирургов выступают за операцию одномоментной эхинококкэктомии, т.е. удаление кисты вместе с фиброзной капсулой во избежание рецидивов заболевания (Б.В. Петровский, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский).При осложненном эхинококкозе стенки фиброзной капсулы трескаются, и в эти трещины проникают сколексы из материнского пузыря эхинококка. Они и являются источником рецидивов после эхинококкотомии (Н.П. Напалков, В.И. Рудаков). В связи с этим многие хирурги стали использовать эту более радикальную, но и более опасную, травматичную операцию. Резекция печени вместе с эхинококковой кистой или кистами – наиболее радикальная операция, надежно излечивающая больного. Некоторые хирурги считают ее единственным радикальным вмешательством при эхинококкозе. Но резекция печени слишком большая операция и показана при эхинококкозе в случае краевого расположения кист и при множественных кистах, занимающих долю или половину печени. Эффекта в большинстве случаев можно добиться и более простыми, в том числе и мало- инвазивными, методами. Ряд хирургов предлагают отдельные неосложненные кисты, локализующиеся вблизи брюшной стенки, лечить путем пункции троакаром под контролем ультразвукового датчика. После пункции и опорожнения кисты в нее вводится склерозант (этиловый спирт или аналогичный препарат). Метод заманчив и оправдан при небольших неосложненных кистах. Однако следует опасаться развития анафилактического шока привытекании содержимого кисты в брюшную полость. С развитием эндохирургии и малоинвазивных методик операции по поводу эхинококкоза стали осуществлять во время лапароскопии или из мини-доступов, что значительно облегчает течение послеопераци- онного периода и сокращает время пребывания больных в стационаре.Ведутся активные исследовательские работы по разработке и внедрению в клиническую практику неоперативных методов лечения этого заболевания (Каримов). В 1951 г. Cuervo Garsia предложил для лечения эхинококкоза тимоловый эфир пальмитиновой кислоты. Аналогичный препарат под названием ТЭПАЛЬ разработан в Институте паразитологии в Москве; в ряде случаев его применение дает эффект. Изучается возможность терапии эхинококкоза препаратами мебендазола, но положительных результатов в лечении эхинококкоза эти методы пока не дали. 36. Альвеококкоз печени: этиология, эпидемиология, жизненный цикл паразита, клиническая картина, методы диагностики и хирургического лечения Альвеококкоз – заболевание организма, зависящее от попадания и развития в нем личиночной стадии ленточного червя Альвеококка (Есhi- nococcus multilocularis Leuckart, 1868, seu alveococcosis). Окончательными хозяевами альвеококка являются в основном дикие животные семейства псовых – волки, лисицы (рыжая и черно-серебристая), песцы, корсаки, в редких случаях собаки. По данным Н.М. Губанова (1960), в Якутии альвеококком поражено 59–71% песцов, от 7,5 до 18% красных лисиц и 18% черно-серебристых. По материалам М.Г. Софронова (1962–1964), собаки поражаются альвеококком только в 17,8%, а песцы – в 43,6% случаев. После заражения красная лисица начинает выделять яйца паразита на 42-й день, черно-серебристая лисица и песец – на 22-й день. Яйца альвеококка попадают в окружающую среду. При поедании травы, обсемененной яйцами альвеококка, питье воды из стоячих водоемов заражаются промежуточные хозяева – 23 вида мышевидных грызунов, в основном из рода Microtinae (полевые мыши, крысы, хомяки, лемминги, суслики, песчанки, нутрии, речные бобры). В организме промежуточного хозяина хитиновая оболочка проглоченного яйца растворяется желудочным соком, освободившаяся личинка проникает в кровь и током ее заносится в печень, где развивается пузырчатая стадия паразита. Окончательные хозяева заражаются путем поедания промежуточных, и у них в кишечнике развиваются половозрелые черви. Таким образом завершается цикл. Количество червей в организме окончательного хозяина может быть очень большим. При забое черно-бурых лисиц клеточного содержания попадались особи, в кишечнике которых было до 38000 червей. Человек заболевает альвеококкозом случайно и является, как и при эхинококкозе, для червя биологическим тупиком. Заражение происходит в основном при обработке и выделке шкур убитых животных (лисиц, песцов, волков), сборе ягод, грибов, обсемененных яйцами паразита, питье воды из стоячих водоемов. Клинически альвеококкоз печени разделяют на следующие стадии: 1) бессимптомную; 2) неосложненного течения; 3) осложнений, среди которых различают: – прорастание в соседние органы (диафрагму, почки, поджелудочную железу и т.д.); – портальную гипертензию; – механическую желтуху; – желчно-бронхиальные свищи; – метастазы в легкие и головной мозг; – прорывы полостей распада в брюшную, плевральную полости, перикард; – типичные формы-маски (от прорастания в желудок и др.). Клиническое течение и проявление альвеококкоза зависит в первую очередь от стадии процесса и характера патологоанатомических изменений. При бессимптомной стадии паразитарный узел в печени практически ничем себя не проявляет, за исключением незначительных признаков сенсибилизации организма за счет начинающейся аллергизации, выраженной особенно у детей: крапивница, кожный зуд, зуд кончика носа. В крови в это время может развиться эозинофилия. Узел, располагающийся чаще всего в IV сегменте печени, может быть выявлен при тщательной пальпации, профилактическом осмотре или при ультразвуковом исследовании. На стадии неосложненного течения появляются выраженные клинические проявления заболевания. Больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии и незначительные диспепсические явления. При осмотре, особенно у детей, можно выявить деформацию грудной клетки («эхинококковый горб»), но этот симптом встречается достаточно редко. Важным патогномоничным симптомом альвеококкоза является обнаружение в зоне печени каменистой плотности «опухоли», смещаемой при дыхании, слегка болезненной при пальпации. Этот важный симптом описан Н.М. Любимовым (1899), а важность его обнаружения при альвеококкозе под- черкивал томский профессор В.М. Мыш. На этой стадии отмечаются изменения лабораторных данных, иммунологических реакций. Специальное исследование позволяет уточнить диагноз. При осложненной форме заболевания к местным симптомами – каменистой плотности опухоли в печени или флюктуации в центре ее – присоединяется ряд проявлений этих осложнений, нередко маскирующих картину основного заболевания. Так, при прорастании или сдавлении ворот печени у больного развивается механическая желтуха (желтушное окрашивание склер и слизистых, обесцвеченный кал, темная моча, повышение билирубина сыворотки крови) или портальная гипертензия (асцит, пищеводные и прямокишечные кровотечения, «корона Медузы» – расширение вен брюшной стенки). Образование паразитарных каверн большого размера при их инфицировании протекает как гнойник в печени. Прорыв паразитарных каверн в брюшную полость клинически проявляется как вялотекущий перитонит, прорыв в плевральную полость – как плеврит, в полость перикарда – как перикардит, прорыв полости распада в бронхиальное дерево клинически проявляется симптомами желчно-бронхиального свища (отделение большого количества мокроты желчного характера, усиление отделения желчной мокроты после приемов пищи и в положении лежа, прогрессирующее истощение). Диагностика. Результаты лабораторных исследований при альвеококкозе достаточно характерны для очаговых поражений печени: ускорение СОЭ, изменение белковых фракций (уменьшение альбуминов плазмы, увеличение гамма-глобулинов); при осложнениях и нарушениях функции печени – возрастание трансаминаз (АЛТ и АСТ) и увеличение уровня билирубина сыворотки как прямой, так и непрямой его фракций. Реакция Казони с эхинококковым антигеном положительна в 90% случаев, поскольку альвеококк по своим биологическим и антигенным свойствам достаточно близок к эхинококку. Разведение антигена для реакции Казони увеличивает достоверность исследования (Альперович, 1967). Применяются и другие иммунологические реакции, которые мы считаем необязательными и не всегда информативными. Диагностика альвеококкоза достаточно легка при условии знания врачом эпидемиологических данных и клиники заболевания. Проживание в определенной местности, общение по роду деятельности с дикими животными и клинически определяемая каменистой плотности «опухоль» в печени (симптом Любимова) позволяют достоверно поставить диагноз, а специальные методы исследования – точно его верифицировать. Наиболее ценным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование (Ярошкина, 1992). Оно позволяет увидеть плотное эхонегативное образование с неровными контурами в толще долей печени, отвечающее контурам паразитарного узла, или обнаружить паразитарную каверну в толще узла с толстыми неровными стенками. С помощью этого метода можно не только выявить характер поражения печени, но и определить его топографию и взаимоотношения с элементами ворот органа и нижней полой веной, что определяет объем и характер предстоящей операции. При лапароскопии в случаях, когда паразитарный узел выходит на поверхность печени в доступных осмотру зонах, можно визуально определить характер процесса и даже взять биопсию для гистологического уточнения диагноза. Метод достаточно информативен, но не позволяет установить размеры распространения опухоли в толще печени и ее операбельность, поскольку величина паразитарной опухоли на деле всегда превосходит определяемую при лапароскопическом исследовании. Реогепатография (изучение печеночного кровотока) выявляет наличие ослабленного кровотока в зоне паразитарного узла. Рентгеновское исследование дает большой материал для диагностики альвеококкоза- участки очажков обызвествления в тени печени в виде известковых брызг. Это визуализированные обызвествленные пузырьки паразита, которые погибли во время развития последнего. Контрастирование системы воротной вены с помощью спленопортографии или трансумбиликальной портогепатографии при неосложненном альвеококкозе позволяет определить дефект наполнения в зоне паразитарного узла. Сосуды воротной системы огибают паразитарную «опухоль», а мелкие ветви в зоне паразитарного узла отсутствуют. При осложненном альвеококкозе, когда в процесс вовлекаются крупные ветви воротной вены или основной ее ствол, данная картина четко прослеживается на портогепатограммах. При артериальной ангиографии печени удается отметить уменьшение сосудистого рисунка в зоне паразитарного узла, выпрямленность артерий и ампутацию мелких ветвей в зоне их поражения. При компьютерной томографии (КТ) и спиральной компьютерной томографии в зоне печени можно выявить очаговую тень соответственно контурам паразитарного узла и при серийных срезах диагностировать наличие паразитарной каверны в толще узла. Установить взаимоотношения узла с элементами ворот печени удается только при ангиографическом исследовании или ультразвуковом сканировании при условии высокой квалификации исследователя. Лечение альвеококкоза на сегодня достаточно хорошо. Эффективного лекарственного средства для лечения альвеококкоза в настоящее время не существует. Попытки рентгенотерапии также не увенчались успехом. Только хирургическое лечение, в ряде случаев дополненное другими метода- ми, позволяет излечить больного или существенно облегчить его состояние. Все хирургические вмешательства при альвеококкозе делятся на две группы: радикальные и паллиативные. Наиболее радикальным вмешательством является резекция печени, которая осуществляется так же, как при злокачественной опухоли, в пределах здоровых тканей органа. Эта операция приносит больному полное излечение и восстановление трудоспособности. Самой успешной из существующих методик является методика резекции печени Б.И. Альперовича. К сожалению, резекция печени при этом заболевании возможна только в 25–30% случаев, поскольку оно протекает с малыми клиническими проявлениями и больные обращаются к врачу обычно в осложненной стадии болезни, когда резекция неосуществима или чрезвычайно рискованна. В этом случае приходится прибегать к паллиативным операциям. Среди паллиативных операций наиболее «радикальной» является паллиативная резекция печени. По общим правилам производится резекция участка печени с парази- тарным узлом. Небольшая пластинка паразитарной ткани на воротах печени или на стенке нижней полой вены оставляется. Поскольку альвеококкоз – не рак, данная операция достаточно эффективна, особенно если на оставшиеся участки паразитарной ткани воздействовать паразитоцидными веществами – спиртом, трипафлавином или сверхнизкими температурами, которые губят паразитарную ткань. Эта операция как по непосредственным, так и отдаленным результатам приближается к радикальному вмешательству - резекции печени. При наличии неоперабельного процесса – очень большой паразитарной опухоли с большой полостью распада и поражением ворот печени, – следует прибегнуть к такой пал- лиативной операции, как марсупиализация паразитарной каверны. После лапаротомии последняя вскрывается. Из нее удаляют гной и секвестры (участки омертвевшей ткани паразита). Часть стенок полости иссекается, а края оставшейся полости подшивают к краям раны брюшной стенки. Рана тампонируется, при этом за счет инфицирования часть паразитарной ткани омертвевает и отторгается. Заживает рана вторичным натяжением; возможно воздействие на ткань паразита химическими веществами, а еще лучше – сверхнизкими температурами с целью вызвать гибель паразита и его отторжение в рану. При очень большой неоперабельной паразитарной опухоли без распада возможно частичное удаление паразитарной ткани – кускование паразита с целью его частичного удаления и создания условий для дальнейшего лечения через рану (когда края созданной полости подшиты к краям раны). Все паллиативные операции не излечивают больных, но могут весьма существенно продлить их жизнь; паллиативные же резекции с криодеструкцией оставшихся участков печени позволяют практически излечить больного. При альвеококкозе возможно также производить повторные вмешательства и удалять метастазы паразита из головного мозга и легких. Профилактика альвеококкоза представляет трудную задачу. Если при эхинококкозе промежуточные и окончательные хозяева паразита могут подвергаться воздействию людей, то при альвеококкозе как промежуточные, так и окончательные хозяева паразита проживают в условиях дикой природы и малодоступны для воздействия человека. |