факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Лечение. Для лечения поеттромбофлебитического синдрома и неразрывно связанной с ним хронической венозной недостаточности используют консервативное лечение, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства. Консервативное лечение является основным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов и существование различных методов удаления или облитерации сосудов с нарушенной функцией клапанов. Основой консервативного лечения является компрессионная терапия, направленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. Компрессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок и бинтов с различной степенью растяжимости и компрессии тканей голени, наложением цинк-желатиновой повязки Унна или многослойной повязки из ригидных, хорошо моделируемых по голени полосок ткани. По механизму действия она аналогична повязке Унна. В последние годы с успехом применяются различные устройства для интермиттирующей пневматической компрессии голени и бедра. Наряду с компрессионным методом применяют медикаментозное лечение, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления. Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода лечения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Принципы применения компрессионной терапии изложены выше. Эффективность компрессионной терапии подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное использование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бинтов позволяет добиться улучшения в 90 % и заживления язвы голени в 90- 93 % случаев. В начале лечения многие пациенты испытывают неудобства от постоянной компрессии. В подобных случаях следует рекомендовать сначала носить бинты или чулки в течение приемлемого для них времени, постепенно увеличивая его. Необходимо регулировать интенсивность компрессии, начинать с 20-30 мм рт. ст. и постепенно увеличивать его. Это достигается использованием трикотажных бинтов и чулок II и III компрессионного класса. Цинк-желатиновую повязку и повязки из моделируемых ригидных лент, фиксируемых Велкро (липучие ленты), чаще применяют при лечении трофических язв голени. Их используют для лечения пациентов, которые не могут или не хотят носить сдавливающие эластичные чулки или бинты. Цинк-желатиновые повязки меняют через 1-2 нед, постепенно увеличивая компрессию. Повязки Унна оказывают не только компрессию, но и местное лечебное воздействие на язву. Накладывать повязки должен хорошо натренированный персонал. Заживление язвы под повязкой Унна происходит в 70 % случаев. Многослойные повязки из ригидных лент, хорошо моделируемых по поверхности голени, оказывают компрессию подобно повязкам Унна, но они более просты в технике наложения, эффективно уменьшают отеки конечности. Предварительная оценка эффективности применения их позволяет считать, что эти повязки могут лучше устранять отеки, чем эластичные чулки. Пневматическая интермиттирующая компрессия не получила широкого распространения. Она может быть полезной при лечении венозных язв, не поддающихся лечению другими компрессионными методами. Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и поверхностных венах. Предложены многочисленные хирургические вмешательства. Наибольшее распространение в лечении посттромбофлебитического синдрома получили операции на поверхностных и коммуникантных венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера. Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по ком- муникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области пораженной голени и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. При выписке больным следует рекомендовать постоянное ношение эластичных бинтов или специально подобранных чулок, периодически проводить курсы консервативной терапии. Стремление восстановить разрушенный клапанный аппарат и устранить выраженные гемодинамические нарушения в пораженной конечности побудило хирургов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов. Предложено много способов коррекции уцелевших клапанов глубоких вен. При невозможности выполнения коррекции существующих клапанов производят трансплантацию участка здоровой вены, имеющей клапаны. В качестве трансплантата обычно берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резецированный сегмент подколенной или большой подкожной вены, лишенный нормальных клапанов. Успех достигается не более чем у 50 % оперированных больных. Пока эти методы находятся в стадии клинических испытаний и не рекомендуются для широкого применения. Различные варианты шунтирующих операций (операция Пальма - создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком) малоэффективны вследствие частых повторных тромбозов. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока, который приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. ХВН – распространенное заболевание, регистрирующееся у 10–15% взрослого населения. Это синдром развивающийся при полиэтиологичном заболевании – варикозной болезни вен нижних конечностей. Этиология Тем не менее этиология ХВН в настоящее время еще является обсуждаемым вопросом. Современные исследования функций эндотелия указывают на главенствующую роль венул при этом патологическом синдроме. В нижних конечностях площадь поверхности венул, контактирующая с кровью, больше, чем во всех остальных венозных сосудах вместе взятых. Эндотелиальные клетки благодаря их расположению на границе между кровью и другими тканями ответственны за поддержание сосудистого гомеостаза. Они регулируют прохождение содержимого плазмы и лейкоцитов из кровяного русла в интерстиций. Эти свойства эндотелия связывают с наличием специфических молекул – мембранных рецепторов, молекул адгезии, внутриклеточных ферментов и особой конфигурацией цитоскелета. Также клетки эндотелия синтезируют различные вещества, регулирующие функции тромбоцитов – фактор, активирующий тромбоциты, простагландины; лейкоцитов – интерлейкин–1, интерлейкин–8, гранулоцитарно–макрофагальный колониестимулирующий фактор; гладкомышечных клеток – эндотелин, факторы роста. Воспа- лительные или другие патологические процессы во внутренней стенке венул активируют эндотелиальные клетки. Активированный эндотелий выделяет медиаторы воспаления, что ведет к притоку, адгезии и активации полиморфно–ядерных нейтрофилов и тромбоцитов. Если этот процесс становится хроническим, к поверхности эндотелия прикрепляются Т–лимфоциты и моноциты, которые высвобождают высокореактогенные радикалы, приводя в итоге к разрушению эндотелиального барьера венул. Контакт, возникающий между факторами свертывания плазмы и тканевым фактором, находящимся во внесосудистом пространстве, и особенно на перицитах расположенных рядом капилляров, может запускать внутрисосудистую коагуляцию Патогенез Ведущее место в патогенезе ХВН занимает «клапанная» теория. Клапанная недостаточность различных отделов венозного русла нижних конечностей приводит к появлению патологического, ретроградного потока крови, который и является основным фактором повреждения микроциркуляторного русла, что было доказано с помощью рентгеноконтрастной флебографии, а затем и с привлечением неинвазивных ультразвуковых методов. К важнейшим факторам риска развития ХВН относятся: 1) Беременность и роды. 2) Наследственность. 3) Избыточная масса тела. 4) Хронические запоры. 5) Гормональная контрацепция. 6) Систематические занятия спортом. Кроме того, постоянное изменение положения тела и неравномерная нагрузка на различные отделы венозного русла нижних конечностей запускает еще один малоизученный механизм, получивший название механотрансдукции, или силы сдвига. Это означает, что под воздействием постоянно меняющегося по силе и направлению давления происходит постепенное расшатывание соединительно–тканного каркаса стенки венул. Нарушение нормальных межклеточных взаимоотношений эндотелия венозных капилляров приводит к активизации генов, кодирующих синтез различных молекул адгезии. Основными симптомами, возникающими при ХВН, являются: тяжесть в ногах, боли в икроножных мышцах, что вызвано снижением венозного тонуса и гипоксемией; судороги, отечность нижних конечностей к вечеру, что вызвано перегрузкой лимфатической системы, повышенной проницаемостью капилляров и воспалительными реакциями; постоянный кожный зуд. Чаще данные симптомы комбинируются. Лечение Общепринятыми методами лечения ХВН являются фармакотерапия, компрессионная терапия и хирургические методы лечения. Механический способ терапии, который эффективен только во время его применения, не влияет на значительно повышенную проницаемость эндотелия венул. Такой эффект может достигаться только с помощью фармакотерапии, при использовании препарата, который связывается с эндотелием венул и обладает способностью подавлять или предотвращать воспаление, приводя к снижению проницаемости мелких сосудов и как следствие к уменьшению отеков. Компрессионная терапия позволяет улучшить деятельность мышечно–венозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тяжесть и распирающие боли в ногах. Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигается с помощью специального лечебного трикотажа. Хирургическое лечение: начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой, и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склеротерапия. Основной целью хирургического лечения является устранение механизма болезни, а именно – патологических вено– венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального и сафено–поплитеального соустий. С развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии как об объемной и травматичной операции ушли в прошлое. Медикаментозное лечение: Среди основных средств, используемых на всех стадиях заболевания, наиболее широкое распространение получили венотоники, или флебопротекторы. Это разнообразные фармакологические препараты, которые объединяет общее свойство – стабилизация структурных компонентов венозной стенки и повышение ее тонуса. Из основных венотоников лучше всего изучены g–бензопироны – флавоноиды, препараты на основе микронизированного диосмина. При тяжелых формах ХВН, сопровождающихся нарушением системы гемостаза с развитием синдромов гипервязкости и гиперкоагуляции, приводящих к тромбозу, в качестве средства базисной терапии применяют антикоагулянты. Среди антикоагулянтов наиболее удобен в применении низкомолекулярный гепарин, который вызывает меньшую частоту геморрагических осложнений, редкие тромбоцитопении, обладает более продолжительным действием и отсутствием необходимости частого лабораторного контроля по сравнению с нефракционированным гепарином. В дальнейшем используют непрямые оральные антикоагулянты, представленные производными кумарина и фенидина, их доза индивидуально подбирается в зависимости от величины международного нормализованного отношения. Для целенаправленного улучшения гемореологии и микроциркуляции применяют тромбоцитарные дезагреганты. Наиболее часто используют низкомолекулярные декстраны, дипиридамол и пентоксифиллин. В последние годы изучается возможность применения клопидогрела, что по всей видимости является более целесообразным. Также для лечения ХВН используются вспомогательные, симптоматические средства. Например, антибактериальные и противогрибковые средства – при инфицированных венозных трофических язвах или в случае развития рожистого воспаления. Антигистаминные препараты назначают при лечении таких частых осложнений ХВН, как венозная экзема и дерматит. В случаях выраженного отечного синдрома целесообразно использовать калийсберегающие диуретики. НПВП примененяются при выраженном болевом и судорожном синдромах, а также при асептическом воспалении кожных покровов голени – острый индуративный целлюлит. Также не стоит забывать о применении ацетилсалициловой кислоты (АСК), которая является, пожалуй, единственным представителем НПВП, активно использующимся во флебологической практике. Под влиянием АСК ослабляется агрегационный ответ тромбоцитов на различные тромбогенные стимулы. Кроме этого, АСК подавляет синтез витамин–К–зависимых факторов свертывания, стимулирует фибринолиз, подавляет липоксигеназный путь арахидонового метаболизма в тромбоцитах и лейкоцитах. Обычной дозировкой является 125 мг АСК в сутки. Кортикостероиды используют при наиболее тяжелых формах ХВН, сопровождающихся острым индуративным целлюлитом, венозной экземой, гемосидерозом, пластинчатым дерматитом и др. Топические лекарственные средства (мази и гели) занимают важное место в лечение ХВН и пользуются большой популярностью как у врачей, так и пациентов. Обусловлено это тем, что стоимость этих препаратов относительно низка, а использование их не связано с какими–либо трудностями. Мази и гели на основе веноактивных препаратов наряду с некоторым отвлекающим действием могут оказывать вено– и капилляропротективные эффекты. Примером наиболее качественного препарата, представленного на российском фармацевтическом рынке, является гель или крем Венитан для наружного применения. Действующее вещество Венитана эсцин – активный компонент экстракта плодов каштана, представляет собой смесь тритерпеновых сапонинов. Эсцин обладает противовоспалительным, ангиопротективным свойствами, улучшает микроциркуляцию, снижает проницаемость капилляров, препятствует активации лизосомальных ферментов, расщепляющих протеогликан, уменьшает «ломкость» капилляров и повышает тонус венозной стенки, что способствует уменьшению застоя в венозном русле и накоплению жидкости в тканях, тем самым препятствуя появлению отеков (рис. 1). Наиболее благоприятный эффект применения этого препарата достигается при использовании Венитана на начальных стадиях развития хронической венозной недостаточности. Следует особо отметить новую форму препарата – Венитан Форте, в состав которого помимо эсцина входит гепарин, данное сочетание действует не только на венозную стенку, но и на кровоток внутри сосуда. Также Венитан Фотрте содержит декспантенол и аллантоин, которые улучшают всасывание гепарина и эсцина через кожу, способствуют регенерации тканей и улучшению состояния кожи. Препарат применяется не только при начальной степени развития хронической венозной недостаточности, но и при выраженных симптомах венозной недостаточности (II, III ст.): отечности, чувстве тяжести, распирания и боли в ногах, для комплексного лечения варикоза и тромбофлебита поверхностных вен. 58. Атеросклероз артерий нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация хронической ишемии нижних конечностей Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) или, как его ещё ошибочно называют, облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, - это заболевание артерий ног, при котором происходит частичное или полное прекращение кровотока в нижних конечностях вследствие закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками или тромбами. Внутренняя стенка здоровых сосудов гладкая и ровная. Это позволяет крови течь в просвете сосуда без каких-либо затруднений. При атеросклерозе внутренняя стенка артерии становится неровной и утолщённой за счет отложений холестерина (холестериновые бляшки). Этот патологический процесс и называется атеросклерозом. При дальнейшем развитии заболевания происходит сужение или полная закупорка артерий, что приводит к значительному уменьшению поступления крови к ногам. Следствием этого является появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота), онемения, зябкости в стопах, болевого синдрома в нижних конечностях по ночам, а также появление трофических язв и некрозов в области стопы. В начале заболевания пациент начинает хромать из-за чувства «усталости» или «дискомфорта», появляющегося в мышцах голени при длительной ходьбе. Поначалу боль возникает только при ходьбе и быстро проходит в покое в течение 2-5 минут. При прогрессировании заболевания боли в ногах могут появляться даже в состоянии покоя. Пациенты находят облегчение от боли, когда опускают ногу с кровати или принимают сильнодействующие анальгетики. К сожалению, если не предпринято никаких лечебных мер, то следующей стадией заболевания может стать гангрена (омертвение) конечности. К наиболее значимым факторам риска относятся: -Курение -Высокое артериальное давление (гипертония) -Высокий уровень холестерина крови -Ожирение -Сахарный диабет -Отягощённая наследственность -Малоподвижный образ жизни Классификация Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену –Покровскому): I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около1000 м. II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 –500 м. II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее200 м. III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 –50 метровили в покое. IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена палцев. В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия. 59. Атеросклероз артерий нижних конечностей: клиническая картина, методы диагностики, показания к операции, методы хирургического лечения У больных, страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей может быть 1 или несколько из перечисленных ниже симптомов: Боли или чувство усталости в мышцах ног при ходьбе (как правило, в икроножных мышцах) – этот симптом является одним из ранних признаков атеросклероза сосудов ног. Непривычное чувство зябкости и онемения в стопе, усугубляющееся при физической нагрузке (ходьба, подъём по лестнице) Разница в температуре кожи между конечностями (страдающая нога прохладнее, чем здоровая) Боли в ноге в состоянии покоя, лишающие пациента сна Наличие незаживающей ранки или трофической язвы, обычно располагающейся в области стопы или нижней трети голени Потемнение кожи, часто в виде тёмно-бурого или чёрного некроза пальцев стопы (гангрена). В диагностический алгоритм обследования больного с подозрением на ОАСНК могут входит следующие пункты: Осмотр сосудистого хирурга с определением пульсации магистральных артерий конечностей, шеи и брюшной полости, а также выслушивание шумов в проекции крупных сосудов. Измерение артериального давления и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления. После измерения артериального давления на руках и ногах с использованием ультразвукового допплера (прибор для определения кровотока) проводится сравнение полученных цифр и делается общее заключение о наличии нарушений кровообращения в ногах. Дуплексное (или триплексное) сканирование артерий - ультразвуковое исследование, позволяющее получить двухмерное изображение сосудов, оценить их проходимость и характер кровотока по ним. Ангиография (или рентгеноконтрастная ангиография) - наиболее точное исследование сосудов у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, которое выполняется в случае планирования оперативного лечения. При этом исследовании в артерию (чаще всего на бедре) вводится контраст, который прокрашивает сосуды. С помощью специальной рентгеноскопической установки (ангиограф) производится отслеживание перемещения контраста по сосудам и регистрация полученных результатов. Таким образом, определяется точное местоположение закупорки или сужения артерии на разных уровнях. Рентгеноконтрастная ангиография требует госпитализации в стационар на 1-2 дня. Спиральная компьютерная томография или магнтитно-резонансная томография в сосудистом режиме (СКТ-ангиография и МР-ангиография) – исследование сосудов, проводимое на спиральном компьютерном томографе или магнтитно-резонансном томографе с использованием контрастного вещества, вводимого в подкожную вену руки. СКТ- и МР-ангиография дают схожие результаты с рентгеноконтрастной ангиографией, однако зачастую уступают ей по точности. Большим преимуществом МР- и СКТ-ангиографии является возможность проведения исследования в амбулаторном порядке без госпитализации в стационар. Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение неэффективно, имеются признаки прогрессирования заболевания, а также при запущенных стадиях болезни. Среди наиболее распространённых видов хирургического лечения – шунтирование, протезирование, эндартерэктомия, стентирование, баллонная ангиопластика и некоторые другие. |