Ситуационные задачи к экзамену по внутренним б-ням (5 курс). Ситуационные задачи с эталонами ответов к экзамену по внутренним болезням для 5 курса стоматологического факультета

Название	Ситуационные задачи с эталонами ответов к экзамену по внутренним болезням для 5 курса стоматологического факультета
Анкор	Ситуационные задачи к экзамену по внутренним б-ням (5 курс).doc
Дата	22.02.2017
Размер	123.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	Ситуационные задачи к экзамену по внутренним б-ням (5 курс).doc
Тип	Документы #3005
Категория	Медицина

www.spbgmu.ru

Ситуационные задачи с эталонами ответов к экзамену по внутренним болезням для 5 курса стоматологического факультета.

По пособию, рекомендованному кафедрой внутренних болезней.
№1

Во время обращения пациента к стоматологу у него сохранялись на протяжении около 30 минут интенсивные сжимающие боли за грудиной, прием нитроглицерина был малоэффективен. Ранее боли возникали за грудиной и купировались нитратами. Три дня назад боли стали продолжительнее и повторялись до 3-6 раз в сутки, облегчение наступало лишь после приема нескольких таблеток нитроглицерина.

Во время осмотра состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца незначительно ослаблены. В остальном - без существенных особенностей.

Ваш предположительный диагноз?
Какова Ваша тактика?

Ответ

1. ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия напряжения).

2. Полноценное обезболивание, антиангинальные препараты в больших дозах, (антагонисты кальция - финоптин, коринфар; нитраты, β-адренергические блокаторы), антикоагулянты (гепарин). Транспортировка в специализированное отделение (вызов кардиологической бригады скорой помощи).
№2

Пациент 62 лет обратился в стоматологический кабинет с жалобами на сильную боль в нижней челюсти. Десять лет страдает гипертонической болезнью. Последние два года периодически стал отмечать боль в нижней челюсти, которая возникала при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. После небольшого отдыха боль проходила. За месяц до обращения к стоматологу боль стала интенсивнее и продолжительнее (длилась 30 минут), появлялась даже в покое, во время сна, сопровождалась страхом смерти.

Осмотревший пациента стоматолог увидел разрушенную коронку левого третьего моляра, диагностировал пульпит и удалил зуб. Сразу же после этого развился особенно интенсивный приступ боли в нижней челюсти, сопровождавшийся удушьем, головокружением, холодным потом.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные и влажные. Пульс 92 удара в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Число дыханий 26 в 1 минуту. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы.

Сформулируйте предположительный диагноз.
О чем могут свидетельствовать влажные хрипы в легких?
Какова Ваша тактика ?
Каковы причины диагностической ошибки врача стоматолога?

Ответ

ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отек легких.

Хрипы свидетельствуют о застое в легких.

В условиях стоматологического кабинета до приезда кардиологической бригады необходимо:
Копирование болевого синдрома анальгетиками, морфием и его
производными, нейролептоаналгетиками.

Борьба с шоком: увеличение объема циркулирующей крови, прессорные амины, глюкокортикоиды, малые дозы сердечных гликозидов.

Антиаритмическая терапия: лидокаин, соли калия.

4) Антикоагулянтная терапия.
4.

а) Атипичная локализация болевого синдрома.

б) Не были учтены анамнестические данные (не собран анамнез?):
внезапное появление боли, исчезновение ее после прекращения физической нагрузки. Было оставлено без внимания нарастание интенсивности и продолжительности боли, появление ее даже в покое, во время сна, чувство страха при этом, что говорило о прогрессирующей ишемической болезни сердца.

№3

Пациент 39 лет на приеме у стоматолога жаловался на боль в обеих челюстях, общую слабость. Страдал гипертонической болезнью, много курит. В течение полугода отмечает приступы жгучей боли в челюстях при быстрой ходьбе и физической нагрузке. Изредка боль распространялась на переднюю поверхность шеи, верхнюю треть грудины. После 5-10 минут отдыха боль проходила. Ранее обращался в поликлинику и две недели безуспешно лечился по поводу обострения хронического периодонтита.

Стоматологом было произведено удаление зуба. Спустя несколько минут развился тяжелейший приступ боли в челюстях и за грудиной, сопровождавшийся тошнотой и холодным потом.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 84 удара в минуту, ритмичен. АД 100/50 мм рт.ст. 1 тон ослаблен. В остальном - без особенностей.

Ваш предположительный диагноз?
Назначьте экстренную терапию.
Каковы причины диагностической ошибки?

Ответ

1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок?

2. Купирование болевого синдрома: морфин, промедол, фентанил с дроперидолом.

Улучшение сократительной способности миокарда: строфантин или коргликон.

Борьба с шоком: кордиамин, симпатомиметики, увеличение объема циркулирующей крови (плазмозаменители).

3. а) Атипичная локализация боли.

б) Молодой возраст больного (возраст больных не должен определять тактику врача, так как в последнее время ишемическая болезнь сердца все чаще встречается у людей молодого возраста).
№4

Пациент 35 лет обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на острую зубную боль. При подъеме по лестнице в стоматологический кабинет внезапно появились раздирающие боли за грудиной, слабость. Сопровождающие его лица сообщили врачу стоматологу, что больному стало плохо, он побледнел, покрылся потом и чуть не упал на пол, жаловался на резкую боль в области сердца.

Врач посадил больного на стул и начал подсчитывать пульс, измерять АД. Больной был удовлетворительного питания, перед этим ничем не болел. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 100/80 мм рт.ст. Врач еще не закончил осмотр, как больной потерял сознание. Пульс и АД не определялись, зрачки расширились, на свет не реагируют, единичные храпящие дыхательные движения, быстро нарастал цианоз. Зарегистрированная ЭКГ в первом стандартном отведении выявила фибрилляцию желудочков. Врач совместно с помощниками начал наружный массаж сердца, искусственное дыхание; внутривенно введено 6 мл 2% раствора лидокаина и 10 мл панангина. Не приходя в сознание больной умер.

На секции во внутренних органах патологических изменений не обнаружено, также не выявлено очаговых изменений и в миокарде.

Учитывая клинические данные и данные секции, сформулируйте диагноз и укажите непосредственную причину смерти больного.
Проанализируйте тактику врача и укажите, была ли допущена ошибка при оказании неотложной помощи больному или ее не было?

Если ошибка была, укажите ее.

3. Как Вы поступили бы в подобной ситуации? Перечислите по порядку свои действия.

Ответ

ИБС. Острая коронарная недостаточность, фибрилляция желудочков.

Врач допустил ошибку - не предпринял срочных мер для купирования болевого синдрома.

3.

а) Срочно купировать боль. Для этого больного нужно уложить на топчан, дать таблетку нитроглицерина и при отсутствии эффекта ввести внутривенно наркотические анальгетики (промедол или морфин или фентанил с дроперидолом).

б) После купирования боли записать ЭКГ, закончить осмотр больного и срочно госпитализировать в кардиологическое отделение.

в) При наступлении фибрилляции желудочков произвести электрическую дефибрилляцию. С восстановлением ритма сердца внутривенно ввести бикарбонат натрия, кокарбоксилазу, лидокаин (или тримекаин), калий-глюкозо-инсулиновую смесь,

г) Если отсутствует электрический дефибриллятор, то продолжать
наружный массаж сердца и искусственное дыхание, ввести внутривенно адреналин 0,1%-1мл повторно каждые 5 мин., лидокаин 80-120 мг, новокаинамид 10% раствор 5-10 мл, бикарбонат натрия 2 мл/кг 4% раствора.

№5

Пациентка 59 лет при обращении к стоматологу пожаловалась на головные боли в теменно-затылочной части, одышку при ходьбе, приступы удушья в покое, перебои в области сердца. Повышение АД отмечает более 10 лет. В момент осмотра появилось удушье, кашель с выделением пенистой мокроты, давящие боли за грудиной. АД 245/135 мм рт.ст.

Состояние тяжелое, бледна, кожа влажная. Дыхание над легкими ослабленное, много влажных хрипов с обеих сторон. Деятельность сердца аритмичная, тоны глухие, тахикардия до 140 в минуту. Печень выступает на 1 -2 см ниже реберной дуги. Отеков нет.

Ваш предположительный диагноз?
Какова неотложная терапия?

3 Чем грозит больной снижение систолического давления до 100-110 мм рт.ст.?

Ответ

Гипертоническая болезнь III стадии, гипертонический криз. Отек легких.

Ганглиоблокаторы, миолитики, нитраты, быстродействующие мочегонные, при наличии аритмии β-блокаторы, кислород.

Возможно нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт).

(Доказано, что внутривенное введение стимуляторов сердечной деятельности на фоне массажа сердца практически столь же эффективно, как внутрисердечное, однако последнее сопряжено с возможностью риска прямого повреждения миокарда, проводящей системы сердца. В связи с этим показания к внутрисердечным введениям лекарственных препаратов должны быть максимально сужены.)

№6

Во время стоматологического приема у пациентки 32 лет появился приступ удушья. В течение последних 2-х месяцев у больной, которая часто болела воспалениями легких, появились приступы удушья, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера.

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопное. Выражен акро-цианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка, число дыханий в минуту - 26. Звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание везикулярное, резко ослабленное, рассеянные свистящие сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, число сердечных сокращений - 96 в 1 минуту. Пульс одинаков на обеих руках, мягкий, слабого наполнения, 96 ударов в минуту. АД на обеих руках 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении.

Ваш предположительный диагноз?
Назначьте лечение.

Ответ

Инфекционно-зависимая бронхиальная астма, течение средней тяжести. ДН 1 ст. Астматическое состояние?

Бронхолитики (симпатомиметики- адреналин, эфедрин, эуспиран, беротек, сальбутамол, миолитики - эуфиллин).

Глюкокортикоиды.

Отхаркивающие средства.

Десенсибилизирующая терапия.

Профилактика простудных заболеваний, загрязнения воздушной среды, эффективное лечение воспалительных заболеваний легких.
№7

Больная 48 лет, страдает приступами удушья с 19 лет, сопровождающимися затрудненным выдохом, сухим кашлем, потоотделением. Заболевание развилось после пневмонии. Обострения заболевания первые 10 лет болезни возникали раз в два-три года, продолжались в среднем 2 недели, были связаны с переохлаждением, обострениями бронхита, пневмониями. Приступы удушья купировались приемами эфедрина и теофедрина. Последнее время обострения заболевания участились. Приступы удушья стали возникать при вдыхании резких запахов, смене температур воздуха, эмоциональном напряжении. Два года назад больной был назначен преднизолон /максимальная суточная доза 15 мг, минимальная поддерживающая доза 7,5 мг/. Ухудшение состояния три дня назад: возник приступ удушья, который не купировался инъекциями лекарств, сделанными врачами неотложной помощи. Больная принимает 15 мг преднизолона в сутки.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ, щек, крыльев носа. Пульс 136 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены на верхушке. Число дыханий - 18 в минуту. Дыхание с удлиненным выдохом, свистящее, слышны хрипы на расстоянии. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно - коробочный звук. Выдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы в большом количестве с обеих сторон. Пальпируется увеличенная печень на 2 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, уплотненная, малоболезненная. Пастозность голеней.

1. Диагноз?

2. Неотложные мероприятия?

Ответ

1. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, тяжелое течение, гормонозависимая. Астматическое состояние.

2. Внутривенно капельное введение жидкости (глюкоза 5%, изотонический раствор), преднизолон струйно (90-120 мг) и капельно, эуфилпин внутривенно, оксигенотерапия, лазикс внутривенно, муколитики. При отсутствии эффекта - искусственная вентиляция легких, фторотановый наркоз, промывание бронхов через бронхоскоп 2% раствором гидрокарбоната натрия, отсасывание мокроты.
№8

Больной 56 лет находится в специализированном стационаре по поводу злокачественной опухоли слизистой оболочки дна полости рта с распространением на боковую поверхность языка и нижнюю челюсть слева, с метастазами в региональные лимфоузлы (T₃N₂M₀).

После курса предоперационной телегамматерапии (62 Грэй) планируется операция: резекция нижней челюсти слева на уровне 2-8 зубов с удалением опухоли, тканей дна полости рта, резекцией части языка слева, с одномоментной подчелюстной и шейной футлярно-фасциальной лимфаденэктомией. Трахеостомия.

При клиническом обследовании установлены сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. Простой хронический бронхит. Нарушены акты жевания и глотания. Изредка во время еды поперхивается, при этом развивается приступ кашля. В откашливаемой мокроте больной наблюдал элементы пищи. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы.

1. Объясните причину описанных приступов кашля у больного.

2. Проведите прогнозирование возможностей развития после операции аспирационного синдрома и воспалительных бронхолегочных осложнений.

3. Укажите принципы лечения в предоперационном периоде с целью профилактики послеоперационных осложнений со стороны внутренних органов.

Ответы

1. До хирургического вмешательства имеются признаки аспирационного синдрома, поэтому во время еды поперхивание и кашель, в мокроте элементы пищи.

2. По характеру и объему планируемая операция относится к прогностически угрожающей в отношении развития аспирационного синдрома.

3. а) Антибактериальная терапия

б) Иммуностимулирующая терапия

в) Отхаркивающие и бронхолитические препараты

г) ЛФК. Возможно зондовое питание.
№9

Больной 62 лет находится в специализированном отделении челюстно-лицевой онкологии по поводу злокачественного новообразования слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти в области 7, 8 зубов слева с метастазами в подчелюстные лимфоузлы (T₂N₁M₀). Один месяц назад закончен курс лучевой терапии, суммарная доза на очаг 58,5 Грэй. В стационаре до операции со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Произведена операция: резекция нижней челюсти слева от 5 зуба - экзартикуляция суставного отростка, резекция тканей дна полости рта, операция Ванаха слева, трахеостома.

При осмотре на третьи сутки после операции состояние больного тяжелое, температура тела 37,8°С, находится в положении сидя с наклоном головы и туловища вперед. Выраженный отек мягких тканей лица, органов полости рта, отечный неподвижный язык выступает за пределы резцов на 3-4 см. Из полости рта самопроизвольно вытекает слюна, смешанная с гнойно-сукровичным раневым секретом. Дыхание через естественные дыхательные пути невозможно. Дышит через трахеостому. Акт глотания невозможен, питание осуществляется через резиновый зонд, введенный через левый носовой ход. Наблюдается частый кашель с выделением из трахеостомы обильной мокроты слизисто-гнойного характера. Больной предпочитает не лежать на спине из-за усиления кашля, одышки и увеличения количества мокроты.

Над легкими перкуторно ясный тон, дыхание жесткое, выслушиваются обильные сухие хрипы преимущественно над нижними зонами легких. После продуктивного кашля хрипы не исчезают, однако уменьшается количество низкотональных сухих хрипов. Проба на аспирацию с 1% водным раствором метиленового синего резко положительная (через 1-2 мин после введения красителя в полость рта из трахеостомы выделяется окрашенная мокрота). При рентгеноконтрастной пробе на аспирацию через 20 минут после введения йодолипола в полость рта на рентгенограмме органов грудной клетки выявляется справа и слева в нижних долях контрастирование контуров трахеи и бронхов до 4-6 порядка. Очаговых инфильтративных изменений легочной ткани не определяется. При внутривенном перфузионном радионуклидном сканировании легких с МАА-йод-131 установлено снижение накопления радионуклида в нижних зонах обоих легких. Спирография: выявляется нарушение функции внешнего дыхания преимущественно по обструктивному типу. Анализ крови: Эр. 3,3*10¹²/л, Нв. 100г/л, Цв.п. 0,9, ретикулоциты 0,9%. Л. 12,1*10⁹/л, Б. 0%, Э. 0%, П. 1%, С. 68%, Л. 18%, М. 2%, СОЭ 26 мм/ч.

Какие развились бронхолегочные осложнения?
Принципы лечения?

Ответ

1. После операции развился выраженный аспирационный синдром и диффузный простой трахеобронхит.

2. а) Борьба с аспирацией: ввести трахеостомическую трубку с воронкообразным обтуратором трахеи; наладить питание через спадающийся желудочный зонд; санация трахеобронхиального дерева

б) Антибиотики

в) Иммуностимулирующая терапия

г) ЛФК, постуральный дренаж, горчичники на грудную клетку.

№10

Пациентка 50 лет, находясь на приеме у стоматолога, пожаловалась на сильные боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо, челюсть и под правую лопатку. Болевой приступ со слов пациентки продолжается уже более 15 минут, сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Заболела остро, приехав в стоматологическую поликлинику из пригорода на автобусе.

В анамнезе - хронический холецистит, по поводу чего больная принимала амбулаторное лечение.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Больная беспокойна, стонет. Выявлено умеренное вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки при поверхностной пальпации, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность в этой области. Положительные симптомы Кера, Ортнера.

Ваш предположительный диагноз?
Какова неотложная терапия?

Ответ

1. Печеночная колика. Желчнокаменная болезнь?

2. Необходимо введение спазмолитических, обезболивающих средств:
внутримышечно раствор баралгина 5,0; подкожно 0,1% - 1,0 мл атропина; внутримышечно 2% -2,0 мл но-шпы; внутримышечно 50% - 1,0 мл анальгина.

Применение наркотиков при печеночной колике допустимо в исключительных случаях при исключении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
№11

В приемное отделение больницы доставлен мужчина 37 лет, инженер. Жалобы на повторную рвоту "кофейной гущей", головокружение, общую слабость, дегтеобразный стул.

Тупые боли в эпигастральной области впервые появились 5 лет тому назад. Обычно боли возникали через 1,5 часа после приема пищи. Тогда же при обследовании в стационаре была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. В осенне-весеннее время периодически появлялись поздние боли в подложечной области, но больной продолжал работать. Нерегулярно принимал викалин, альмагель. В последние две недели вновь появились аналогичные боли. Два дня тому назад больной отметил прогрессирующую слабость, головокружение. Сегодня утром на работе внезапно появилась рвота "кофейной гущей", черный стул.

При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Конечности холодные. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, несколько вправо от средней линии. Симптомов раздражения брюшины нет.

При исследовании крови: Эр. 1,5*10¹²/л, Нв. 90 г/л, Цв.п. 0,8, Лейк. 9,2*10⁹/л, СОЭ 28 мм/ч.

При ректальном исследовании на перчатке дегтеобразные массы.

Поставьте клинический диагноз.
Назначьте лечение.

Ответ

1. Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

Срочная консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.
Режим 1 (строгий постельный), голод, затем высококалорийная белковая диета Мейленграхта. Лед на подложечную область.

Медикаментозное лечение:

1) борьба с сосудистой недостаточностью - мезатон 1% раствор по 1 мл подкожно, кордиамин 25% раствор по 2 мл внутримышечно, кофеин 10% раствор по 1 мл внутримышечно;

2) кровоостанавливающие препараты - хлористый кальций или хлористый натрий 10% раствор по 10 мл внутривенно, викасол 1% раствор по 2-3 мл внутримышечно, аскорбиновая кислота 5% раствор по 10 мл внутривенно, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор по 100 мл внутривенно капельно;

переливание плазмозамещающих растворов - полиглюкин 500,0
внутривенно капельно медленно; реополиглюкин 500,0 внутривенно капельно медленно;
после пробы на совместимость переливания крови по 100,0 -
150,0 мл.

№12

Больной 74 лет, инвалид ВОВ, поступил в клинику с жалобами на отеки всего тела. В 1944 году получил осколочное ранение нижней челюсти с повреждением кости. После ранения длительное время оставался свищ с гнойным отделяемым, который то закрывался, то вновь открывался. В связи с этим больной несколько раз подвергался оперативному вмешательству. Около 2-х лет тому назад больной впервые отметил появление отечности нижних конечностей, одутловатость лица, бледность кожных покровов. Тогда же был обнаружен белок в моче.

Объективно: состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожных покровов, значительные отеки лица, нижних конечностей и в области поясницы. В области нижней челюсти справа - звездчатый рубец. Пульс 78 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца несколько приглушены. В легких коробочный оттенок, перкуторного тона, ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки.

Моча: цвет насыщенно-желтый. Относительная плотность 1020, белок 18,6 г/л, эритроциты - единичные в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, цилиндры - 2-3 в поле зрения, гиалиновые и зернистые, кристаллы холестерина в моче. По пробе Зимницкого: суточный диурез 600 мл, относительная плотность мочи 1018-1029. Суточная потеря белка 7,6 грамма. Кровь: Эр. 2,66*10¹²/л, Нв. 67 г/л, лейкоциты 6,4*10⁹/л, СОЭ 55мм/ч; общий белок 42 г/л, холестерин 9,7 ммоль/л, креатинин 0,10 ммоль/л. На рентгеновском снимке нижней челюсти определяется участок просветления кости - секвестр 0,8Х0,5 см

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение.
Ответ

1. Диагноз: Хронический остеомиелит нижней челюсти. Амилоидоз почек. Нефритический синдром (нефротическая стадия).

2. Постельный режим.

Диета №7 с ограничением поваренной соли.

Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 в течение нескольких месяцев.

Мочегонные препараты (гипотиазид).

10-20% раствор сывороточного альбумина или плазму по 100-200 мл внутривенно капельно.

Препараты анаболического действия (ретаболил 1 мл 5% масляного раствора 1 раз в неделю в/м под контролем АД).

Консультация специалиста стоматолога для решения вопроса о переводе больного в стоматологическое отделение для оперативного лечения.

Примечание: кортикостероидные препараты, цитостатики не показаны.
№13

Пациентка 29 лет, находясь на приеме у стоматолога, пожаловалась на очень сильные боли в левой подвздошной области, отдающие в паховую область и в промежность, учащенное мочеиспускание, повторяющуюся рвоту.

На протяжении последних двух лет несколько раз отмечает приступы болей в поясничной области слева, отдающие в промежность и в переднюю поверхность левого бедра. Однажды после приступа обнаружила в моче какие-то твердые крупинки красноватого цвета. Однократно была кровянистая моча. Так как болевые приступы возникали каждый раз во время командировок и проходили самостоятельно, больная к врачу не обращалась. Настоящий приступ со слов больной более выраженный, чем прошлые.

При объективном исследовании: общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Больная беспокойна, со слов "готова залезть на стенку от болей". Выявлено умеренное равномерное вздутие живота и резкая болезненность при глубокой пальпации в левой подвздошной области. Почки не прощупываются. Отчетливо выражен симптом поколачивания по поясничной области слева.

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какова неотложная терапия?
Ответ

1. Почечная колика. Мочекаменная болезнь?

2. Необходимо введение спазмолитических, обезболивающих средств: внутримышечно раствор баралгина 5,0 мл; подкожно 0,1% - 1,0 мл атропина; внутримышечно 50% - 1,0 мл анальгина; цистенал 15-20 капель на сахар. Применение наркотиков при почечной колике допустимо только при безоговорочном исключении острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
№14

В приемное отделение больницы бригадой "Скорой помощи" доставлен мужчина 62 лет. Со слов врача "Скорая помощь" была вызвана прохожими, которые обнаружили больного на улице в бессознательном состоянии.

При осмотре состояние больного тяжелое. Сознание нарушено. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, судорожные подергивания мышц. Дыхание поверхностное, запаха ацетона нет. Глазные яблоки обычной плотности. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуга.

При исследовании мочи: сахар и ацетон не определяются. Сахар крови 2,4 ммоль/л.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение.
Ответ

1. Сахарный диабет. Гипогликемическое состояние.

2. Срочное введение 40% раствора глюкозы от 20 до 80 мл внутривенно струйно. Если больной не пришел в сознание- 5% раствор глюкозы 300-500 мл внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении глюкозы можно ввести адреналина 0,1% раствор 0,5 мл.

После возвращения сознания накормить больного медленно всасывающимися углеводами (хлеб, каша, картофель).
При повышении уровня сахара в крови до 11 ммоль/л инсулин не вводить.
№15

Больная 20 лет, служащая проектного института, обратилась к стоматологу по поводу зубной боли и гингивита, сопровождавшихся повышением температуры тела до 38,0 - 38,5° в течение последней недели. Врачом была рекомендована местная терапия (полоскание полости рта раствором фурацилина, аппликации облепихового масла) и прием сульфадиметоксина. На протяжении последующей недели самочувствие больной не улучшилось. При повторном посещении врача больная вспомнила, что в течение последних 3-4 недель отмечала нарастающую слабость. В детстве болела ангиной, гриппом. Профессиональных вредностей нет. Родители здоровы. Больная не замужем. Последние месячные были более обильные и длительные, чем обычно.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На наружной поверхности бедер - небольшие синяки. Пальпируются эластичные, безболезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы размером до фасоли. Над верхушкой сердца выслушивается нежный систолический шум. Печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: Эр. 2,8*10¹²/л, Нв. 60 г/л; Цв.п. 0,9, Тромб. 60*10⁹/л; Лейк. 2*10⁹/л; С. 16%; Л. 8%; М. 6%; Бласты 70%; СОЭ 50 мм/ч.

На ЭКГ при правильном ритме выявляется снижение волн Т во всех отведениях. Линия ST на изоуровне.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется увеличение сердца в левом поперечном размере. Верхушка сердца закруглена. В остальном без патологических изменений.

1. Согласны ли Вы с тактикой стоматолога?

2. Какие отклонения от нормы Вы обнаружили в анализах крови?

Ваш предположительный диагноз?

Ответ

1. Стоматолог не оценил данные анамнеза у больной, не назначил исследования крови, а вместо этого ограничился местной и антибактериальной терапией.

2. Нормохромная анемия, тромбоцитопения и лейкопения, появление патологических клеток - бластов.

3. Снижение содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови и наличие бластов позволяют думать о недифференцированном остром лейкозе.
№16

Через несколько минут после проведения анестезии с адреналином в стоматологическом кабинете пациентка почувствовала шум в ушах, тошноту, слабость. Появился надсадный кашель со свистом в груди, зуд и жжение кожи всего тела и высыпание волдырей. Врач стоматолог сделал инъекцию 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл кордиамина и направил пациентку домой. Выходя из стоматологического кабинета она потеряла сознание.

При осмотре состояние тяжелое. Кожа лица бледная, отмечается отек губ, век; руки и ноги холодные; кожа влажная. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в минуту. АД 70/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень не увеличена. Аллергологический анамнез: в детстве отмечала крапивницу от клубники и земляники, после "какой-то инъекции" отмечала 3 года назад появление зудящей сыпи на коже лица, кистей рук, отек и зуд век. Считала себя "совершенно здоровой".

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Наметьте план неотложных мероприятий спасения больной.
Ответ

1. Лекарственный анафилактический шок.

2. а) Уложить больную на топчан с приподнятыми нижними конечностями, несколько выдвинуть нижнюю челюсть, повернуть голову лицом в сторону.

б) Ввести в/в 0,1% раствора адреналина (0,5) или 2-2,5% раствора пипольфена или 2-1% димедрола.

в) В/в 30мг преднизалона или 50-100 мг гидрокортизона.

г) Место введения лекарства обкалывается смесью адреналина 0,1%-0,5 мл на 3-5 мл физ. раствора.

д) При отсутствии эффекта всей проводимой терапии ввести в/в медленно норадреналин 1 мл с 20 мл 40% глюкозы. Капельно в/в вводится 300 мл 5% раствора глюкозы с 1,0 мл 0,2% раствора норадреналина и 30-60 мг преднизалона.

е) По показаниям: мезатон, кофеин, кордиамин, строфантин.

ж) При асфиксии или сопутствующей бронхиальной астме ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% глюкозы, в/в.
№17

В ПВМГ доставлен пораженный через 15 минут после ядерного взрыва. Из анамнеза известно, что через 30 минут после облучения у пораженного появилась головная боль, психическое возбуждение, тошнота и многократная рвота.

Ко времени поступления в госпиталь у пораженного повторная рвота, головная боль и общая слабость.

Радиометрический контроль заражения радиоактивными веществами не

выявил.

При осмотре: состояние пораженного средней тяжести. Температура тела 37,4° С. Умеренная эритема кожи и инъекция сосудов склер. Пульс 100 в минуту, экстрасистолия. АД 100/65 мм рт.ст.

В крови нейтрофильный лейкоцитоз 15*10⁹/л со сдвигом влево до па-лочкоядерных и метамиелоцитов, лимфопения, моноцитшеиия, эозинопе-ния, клетки Боткина-Гумпрехта и гиперсегментация ядер нейтрофилов.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие неотложные мероприятия требуются?
Ответ

1. Диагноз: Острая лучевая болезнь 3 степени тяжести. Период первичной реакции.

2. Следует назначить:

а) Противорвотные препараты: этаперазин по 0,04 3-4 раза в день или аэрон по 1 таблетке 1-2 раза в день; смесь платифилина (0,005), кофеина-бензоат натрия (0,15) и бромида натрия (0,15) по 1 таблетке 2 раза в сутки; сернокислый атропин 0,1% - 1мл подкожно и антигистамин-ные препараты: димедрол 1% - 2 мл или пипольфен 2,5% - 2мл. При неукротимой рвоте - внутривенно 10% раствор хлористого натрия по 20-40 мл.

б) Седативные средства: таблетки экстракта валерианы и адонис-брома по 1 таблетке 3 раза в день, седуксен по 0,005 3 раза в день, барбамил 0,2 на ночь.

в) Кардиотонические средства: кордиамин по 2 мл внутримышечно или кофеин по 1 мл подкожно.
№18

На МПП явился сам пораженный с жалобами на небольшую головную боль, головокружение и тошноту, которые возникли через 16 часов после взрыва ядерной бомбы. При дозиметрии обнаружено заражение радиоактивными веществами.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы не изменены. Больной несколько возбужден. Пульс 80 в минуту. АД 100/65 мм рт.ст. Со стороны других систем без существенных отклонений от нормы. В периферической крови лейкоцитов 10х10⁹/л, из них лимфоцитов 14%.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте эвакуационные мероприятия.

3. Какие лечебные мероприятия требуются?
Ответ

1. Диагноз: Острая лучевая болезнь 1 степени тяжести от комбинированного радиационного поражения. Период первичной реакции.

2. После купирования первичной реакции в зависимости от боевой обстановки пораженный может быть возвращен в часть для выполнения боевой задачи (до конца скрытого периода) или оставлен для наблюдения и лечения при МПП.

3. Следует провести:

а) полную санитарную обработку

б) назначить средства по выведению радиоактивных веществ из организма (промывание желудка, солевое слабительное, мочегонные, адсорбенты, обильное питье и др.)

в) дать седативные препараты: таблетки экстракта валерианы или адонис-брома по 1 таблетке 3 раза в день, седуксен по 0,005 3 раза в день, барбамил 0,2 на ночь и антигистаминные средства (димедрол 0,05 3 раза в день, пипольфен 0,025 2 раза в день, диазолин 0,1 3 раза в день).
№19

Больной 28 лет доставлен в госпиталь по поводу ожога. Ожог пламенем произошел 30 минут тому назад. Больной беспокоен, жалуется на выраженный озноб, жажду, тошноту, боли в области ожогов.

Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено. Температура тела 36,0° С. Отмечается возбуждение, двигательное беспокойство, мышечная дрожь. Ожоги кожи лица, спины, ягодиц, бедер II, III-а, III-б и IV степеней, расположены на площади 32% поверхности тела, из них площадь глубокого ожога 25%. В необожженных участках кожа бледная, холодная на ощупь. Наблюдается синюшность 176, ушных раковин и стоп. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Живот вздут, болезненен при пальпации в эпигастральной области.

При лабораторном исследовании в периферической крови эритроцитов 7*10¹²/л, гемоглобина 210 г/л, лейкоцитов 20*10⁹/л. В моче, полученной катетером эритроцитов 1-2 в поле зрения, белка 3,3 г/л, цилиндров гиалиновых 1-2 в поле зрения. Общий белок сыворотки крови 60 г/л, остаточный азот 32 ммоль/л, РН крови 7,3. Олигурия: количество мочи в час не более 30 мл, моча темно-красного цвета.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите принципы терапии.
Ответ

1. Диагноз: Ожог пламенем 32% поверхности тела 2 степени, участки ожога 3-4 степени (25%). Ожоговая болезнь. Тяжелый ожоговый шок. Токсическая почка с явлением острой почечной недостаточности.

2. а) Для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием вводят в вену капельно в течение суток 3-4 л жидкости: 250-500 мл консервированной крови, 500-700 мл плазмы, 1000-1500 мл 6% раствора полиглюкина, 300-500 мл 0,1% раствора новокаина, 500-1500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

б) Внутримышечно или внутривенно ввести антигистаминные препараты (2-3 мл 1% раствора димедрола, 1-2 мл раствора супрастина (2%) или раствора пипольфена (2,5%) в сочетании с аскорбиновой кислотой 2-4 мл 5% раствора. Кроме антигистаминных препаратов можно ввести внутривенно стероидные препараты: гидрокортизон (100-150 мг) или преднизалон (30-90 мг).

в) Обезболивающие препараты: 1 мл 1% раствора морфия, 1 мл 2% раствора пантопона или промедола, ингаляции смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1.

г) Антибиотики: пенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в день, стрептомицин по 0,5 2 раза в день и др. 7-10 дней.

д) В последующем необходимо бороться со сгущением крови, обезвоживанием, гипохлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом и интоксикацией. Необходимо постоянно следить за состоянием водного баланса больного, добиваясь выделения им в сутки около 2 л мочи. Для этого больной должен получать ежесуточно до 3-3,5 л жидкости (при отсутствии поражения почек).

Больным следует вводить витамин С, витамины комплекса В (B1, B2, В12), витамины А и Д. При анемии показаны повторные переливания 250 мл крови или 100-200 мл эритроцитарной массы с интервалом 3-5 дней. Целесообразно также переливание кровезаменителей, введение изотонического раствора глюкозы (до 1-2 л в сутки). Необходимо кроме диеты, богатой белками и витаминами, вводить парентеральным путем белковые гидролизаты, аминокислоты, применять препараты, тонизирующие сердечно-сосудистую систему, давать натуральный желудочный сок, пепсин, панкреатин.
№20

Больной 22 лет, поступил в госпиталь с жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли, периодические неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение.

Перечисленные жалобы появились около недели назад. Известно, что в течение двух лет работает с генераторами СВЧ-поля.

При объективном исследовании - состояние удовлетворительное. Кожа бледная, кисти и стопы холодные и влажные. Крупный тремор пальцев рук, стойкий красный дермографизм. Пульс 56 в минуту, ритмичный. АД 100/65 мм рт.ст. Границы сердца не изменены. Первый тон сердца приглушен над верхушкой, там же слабый систолический шум. Со стороны других систем - без особенностей.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Укажите принципы терапии.
Ответ

1. Диагноз: СВЧ - синдром 1 степени выраженности.

Однако диагноз должен основываться не только на клинических, но и на гигиена-дозиметрических сведениях.

2. Лечение:

а) Прекращение контакта с СВЧ-полем

б) Диета (калорийная, полноценная, хорошо витаминизированная пища)

в) Растительные стимуляторы нервной системы: спиртовая настойка корня женьшеня, лимонника китайского, экстракт элеутерококка и др.

г) Витамины B1, B2, B12, С

д) ЛФК, физические методы лечения (ионофорез с кальцием, общее ультрафиолетовое облучение, души и др.).
№21

Водолаз 26 лет доставлен в госпиталь. Жалуется на сильный кожный зуд в области конечностей и грудной клетки, боли в мышцах конечностей, боли в крупных суставах. Чувство онемения и покалывания в дистальных отделах конечностей. Все симптомы появились через 3 часа после окончания подводных работ.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Мраморность окраски кожи на бедрах, плечах, грудной клетке. При пальпации мышц бедер определяется крепитация. Коленные суставы горячие на ощупь, несколько увеличены в объеме, пальпация их болезненна. Пульс ритмичный, 90 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите принципы терапии.
Ответ:

1. Диагноз: Декомпрессионная болезнь, легкая форма.

2. Лечение:

а) Срочная лечебная рекомпрессия в специальных барокамерах

б) Рекомендуется обильное горячее питье, грелки, массаж конечностей и парентеральное введение 2 мл 50% раствора анальгина, 2-4 мл % раствора дибазола и 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина.