факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от других заболеваний брюшной полости в большинстве случаев не представляет особых затруднений. При почечной колике, помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, наличие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается боль в реберно- позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в подреберье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия). При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подложечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер. При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппендицита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при аппендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной области. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряжение брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздошной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте почечной колики и по стихании ее снижается до нормального уровня, тогда как при остром аппендиците лейкоцитоз нарастает с усилением воспалительного процесса в отростке. В условиях стационара дифференцированию почечной колики от острого аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости нередко помогает новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки по Лорину-Эпштейну. В особо сложных случаях проводят хромоцистоскопию. Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь значительное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой локализации и ее иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания, вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем (учащение позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при остром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живота. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не в сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не столь внезапное, как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли: она держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление придатков матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация области почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диагноз. При наличии тошноты и рвоты у больных почечной коликой и имеющейся иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и тромоозе брыжеечных сосудов иррадиация боли в подреберье (и даже в поясничную область) также может потребоваться проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими заболеваниями. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возникает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как «удар кинжалом». Появляется бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс, напряжение брюшной стенки; исчезает печеночная тупость. Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают явления перитонита, чего не бывает при почечной колике. Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка газов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики. Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется в подложечной области и области пупка. Боль постоянная, без светлых промежутков, усиливается в положении на боку и часто носит опоясывающий характер. Объективно выявляется напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, иногда шоковое состояние. При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной жалуется на сильную боль в животе, не стихающующую после введения наркотических анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс). Помимо этих заболеваний, следует помнить о возможности возникновения боли в поясничной области и аналогичной почечной колике при тромбозе почечных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты. 75. Патогенез доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Основные группы лекарственных препаратов для консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В патогенезе гиперплазии предстательной железы наиболее важная роль принадлежит усилению метаболизма андрогенов в клетках простаты. Повышение активности 5α-редуктазы в эпителии простатических желез приводит к интенсификации путей внутриклеточного метаболизма тестостерона в 5α-дигидротестостерон. Последний, воздействуя через андрогенные рецепторы и ДНК ядер клеток простаты, определяет активизацию функционирования тканевых факторов роста (фибробластического, инсулиноподобного, трансформирующего альфа). Они, в свою очередь, и стимулируют пролиферацию стромальных клеток простаты, приводя к развитию ее гиперплазии. Что ледит в основе повышения активности 5α-редуктазы, достоверно пока неизвестно. Но считают, что это связано с усилением воздействия эстрогенов, относительное содеожание которых по мере старения мужчин возрастает. Важное значение в развитии гиперплазии предстательной железы в последнее время уделяют генетическим, наследственным факторам. Их роль в патогенезе заболевания, особенно у относительно молодых людей, активно изучается. Интересчными с точки зрения профилактики развития гиперплазии предстательной железы считается значение питания мужского населения. Благоприятное влияние сои и соевых продуктов, витаминов Е и А, ликопенов, содержащихся в томатах, β-ситостеринов тыкв и кабачков, зеленого чая доказывается достоверно меньшей заболеваемостью гиперплазией простаты в странах Юго- Восточной Азии по сравнению со странами Европы и США. Лечение: 2 основные группы лекарственных препаратов: 1 группа – ингибиторы фермента 5-α-редуктазы. - Финастерид (проскар). - Дутастерид. Действуют примерно через 0,5 года от начала приема. Малоэффективны. - Финаст. Блокируют 5α-редуктазу клеток простаты и прерывают звено метаболизма тестостерона в 5α- дигидротестостерон. Побочные эффекты – незначительное снижение потенции. 2 группа – селективные α1а-адреноблокаторы. Расслабляют гладкомышечные элементы шейки мочевого пузыря, предстательной железы, простатического отдела уретры. Сразу наблюдается клиническое улучшение. - Доксазозин (кардура). - Тамсулозин (омник). Действуют на 2-3 сутки. Прием начинают с малых доз + 1 раз на ночь. - Теразозин (дальфаз). Два первых препарата практически идентичны. Дженерики: Камирен, Сетегис. Побочные эффекты – понижение АД. 3 группа – растительные препараты с эффектом, напоминающим 1 и 2 группы. - Пермиксон. - Таденан. - Простамол-уно. Обладают сложным патогенетическим механизмом воздействия при гиперплазии предстательной железы. Основным иеханизмом является ингибиование активности 5α-редуктазы, противоотечноеп и противовоспалительное действие и блокирование тканевых факторов роста. Стандартное консервативное лечение аденомы предстательной железы. - ингибиторы 5-α-редуктазы + α1а-адреноблокаторы. Прием необходим пожизненный (1 таблетка 1 раз в день). Дробные курсы – только в России из-за недостатка денег. Очень хорошо действуют ноотропы (кавентон, ноотропил). - улучшение функции сфинктера и шейки мочевого пузыря, улучшение их кровоснабжения. При присоединении уроинфекции, появлении признаков простатита – антибиотики и уроантисептики по результату бактериологического посева мочи. 76. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: эпидемиология, классификация, осложнения и неотложная помощь. Эпидемиология. Частота ДГПЖ значительно колеблется у мужчин в зависимости от возраста. Клинические признаки этой болезни наблюдаются у 10-15 % мужчин в возрасте 40 лет и у 80 % мужчин 75-80 лет. Проведенные в России в последние годы эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3 % в возрасте 40-49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет. У большинства мужчин старше 50 лет наблюдаются те или иные расстройства акта мочеиспускания, т. е. симптомы, характерные для ДГПЖ. Однако причиной развития таких симптомов могут быть не только ДГПЖ, но и хронический простатит, рак предстательной железы, а также нарушение сократительной активности детрузора, нестабильность детрузора и ряд других дисфункций мочевого пузыря. Кроме того, до недавнего времени большая часть эпидемиологических данных была получена только на основании обследований мужчин, лечившихся по поводу ДГПЖ, т. е. исследования ограничивались теми пациентами, которых клинические проявления заболевания заставили обратиться за медицинской помощью. Наиболее точные данные о частоте ДГПЖ могут быть получены при морфологическом подтверждении диагноза. При аутопсии морфологические признаки этого заболевания обнаруживаются более чем у 40 % мужчин в возрасте 45-50 лет, но только у половины из них развиваются клинические проявления болезни. Клиническая классификация. Еще недавно многие клиницисты подразделяли клиническое течение ДГПЖ на три стадии. На первой стадии заболевания (компенсации) наблюдаются расстройства акта мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Больные отмечают вялую струю мочи, появление императивных позывов, особенно по ночам, несколько затрудненное мочеиспускание, но патологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии нет. Вторая стадия заболевания (субкомпенсации) характеризуется значительным нарушением функции мочевого пузыря и появлением остаточной мочи. Струя мочи становится истонченной и очень вялой, после мочеиспускания больной испытывает чувство неполного опорожнения, так как часть мочи (100-200 мл и более) остается в мочевом пузыре. Во второй стадии заболевания может наблюдаться острая задержка мочеиспускания, а из-за затруднения оттока мочи из верхних мочевых путей нарушается функция почек. На третьей стадии болезни (декомпенсации) развивается полная атония мочевого пузыря, наблюдается парадоксальная ишурия, отмечаются выраженное расширение верхних мочевыводящих путей и прогрессивное нарушение функций почек. Существуют классификации ДГПЖ, отражающие совокупность клинических проявлений по Международной системе суммарной оценки симптомов в баллах с обязательным учетом других ведущих характеристик заболевания (показателя качества жизни, максимальной скорости потока мочи, количества остаточной мочи, объема предстательной железы, показателей комплексного уродинамического обследования). Осложнения ДГПЖ: 1.прогрессирующее нарушение параметров уродинамики; 2.острая задержка мочи; 3.ХПН вследствие обструктивной уропатии; 4.присоединение мочевой инфекции; 5.декомпенсация функции мочевого пузыря; 6.камни мочевого тракта; 7.риск развития опухоли мочевого пузыря. Нарушение параметров уродинамики при ДГПЖ связано с перерастяжением стенки мочевого пузыря, который превращается в большой тонкостенный шар. Нарушается антирефлюксный механизм в зоне интрамурального отдела мочеточника, устья зияют. Возникают пузырно- мочеточниковые рефлюксы. Как уже упоминалось, это приводит к развитию уретерогидронефроза. Наступающие изменения в почечной паренхиме приводят к ХПН. У больных появляются жажда, сухость ротовой полости, адинамия и другие ее признаки. Течение ХПН нередко носит интермиттирующий характер с активными фазами, одна из которых может перейти в декомпенсированную стадию. Острая задержка мочи, или внезапно возникшее прекращение самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре, может наступить в любом периоде заболевания. Чаще всего она возникает во второй условной стадии или у больных с умеренной или тяжелой симптоматикой по шкале IPSS. Спровоцировать ее появление могут самые различные факторы: сидячая работа, переохлаждение, прием алкоголя, употребление острой и соленой пищи. Все это способствует возникновению отека тканей и сдавлению просвета предстательного отдела уретры. Клиническая картина острой задержки мочи — невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря и появление по мере накопления мочи мучительных позывов на мочеиспускание. Больной возбужден, меняет позу в надежде на восстановление мочеиспускания, что, однако, не приводит к желаемому результату. Используемая в этих ситуациях катетеризация мочевого пузыря может привести к восстановлению мочеиспускания или переходу в фазу хронической задержки мочи. Присоединение мочевой инфекции проявляется воспалительным процессом различной локализации. Наиболее частыми осложнениями ДГПЖ являются уретриты, циститы, простатиты, везикулиты, эпидидимиты, острый и хронический пиелонефрит, камень мочевого пузыря и др. Ситуация усугубляется появлением «остаточной мочи», свидетельствующей о снижении компенсаторных возможностей детрузора. Воспалительные осложнения с характерной для них клинической картиной могут выйти на первый план или усугубить течение заболевания. Большинство воспалительных осложнений, особенно цистит и пиелонефрит, возникают на фоне прогрессирующего нарушения уродинамики и становятся хроническими. Нарастающая дилатация верхних мочевых путей и хроническая инфекция могут привести к развитию почечной недостаточности вплоть до уремии. Описаны также случаи уросепсиса и острой почечной недостаточности. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ, обычно вторичные и множественные, могут не вызывать симптомов и обнаруживаться только в результате дополнительного обследования. Камни верхних мочевых путей, мигрирующие в мочевой пузырь, как и вторичные камни, могут достигать гигантских размеров, чему способствует развитие вторичных ложных дивертикулов, поддерживающих вялотекущий хронический цистит. 77. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: классификация по стадиям, клиническая картина. Клиническая классификация. Еще недавно многие клиницисты подразделяли клиническое течение ДГПЖ на три стадии. На первой стадии заболевания (компенсации) наблюдаются расстройства акта мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Больные отмечают вялую струю мочи, появление императивных позывов, особенно по ночам, несколько затрудненное мочеиспускание, но патологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии нет. Вторая стадия заболевания (субкомпенсации) характеризуется значительным нарушением функции мочевого пузыря и появлением остаточной мочи. Струя мочи становится истонченной и очень вялой, после мочеиспускания больной испытывает чувство неполного опорожнения, так как часть мочи (100-200 мл и более) остается в мочевом пузыре. Во второй стадии заболевания может наблюдаться острая задержка мочеиспускания, а из-за затруднения оттока мочи из верхних мочевых путей нарушается функция почек. На третьей стадии болезни (декомпенсации) развивается полная атония мочевого пузыря, наблюдается парадоксальная ишурия, отмечаются выраженное расширение верхних мочевыводящих путей и прогрессивное нарушение функций почек. Существуют классификации ДГПЖ, отражающие совокупность клинических проявлений по Международной системе суммарной оценки симптомов в баллах с обязательным учетом других ведущих характеристик заболевания (показателя качества жизни, максимальной скорости потока мочи, количества остаточной мочи, объема предстательной железы, показателей комплексного уродинамического обследования). Клиника: 1 стадия - компенсации. На фоне полного здоровья появляются учащение ночного мочеиспускания (никтурия). Странгурия – затрудненной мочеиспускание, которое проявляется чаще в ночное время и при первом утреннем мочеиспускании. Позднее начало мочеиспускания. Ишурия – задержка мочеиспускания. Дизурия – появление боли, рези при мочеиспускании, учащенные позывы даже в дневное время. ! Отсутствует остаточная моча (признак компенсации). Если своевременно не начать лечить, развивается 2 стадия. 2 стадия - субкомпенсации. Прогрессирование всех тех же симптомов (никтурия, страгурия, дизурия) + появляется остаточная моча. Присоединяются неврологические расстройства (слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение утомляемости). Результат хронической задержки мочи – хроническое воспаление – циститы (боли внизу живота, мучительные позывы, рези при мочеиспускании). Если воспаление прогрессирует, то присоединяются симптомы воспалительной интоксикации (повышение температура до фибрильных цифр, с ознобом, повышается потливость, слабость, недомогание, снижается работоспособность – от уроинфицирования). 3 стадия – парадоксальная ишурия. Парадоксальная ишурия – патологическое состояние, когда с одной стороны переполнение мочевого пузыря и моча произвольно капает по каплям. Механизмы: парез сфинктера и детрузора мочевого пузыря. Пациенты: - лица БОМЖ. - старики с «глухой» деревни. В клинике: 1.тяжелая уроинфекция. 2.тяжелая хроническая почечная недостаточность. 3.тяжелая полиорганная недостаточность. 4.тяжелая неврологическая симптоматика. 78. Показания и виды хирургического лечения доброкачественной гиперплазии |