факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
предстательной железы. Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или последняя не дает желаемого эффекта. 2 основные группы: 1.Открытые операции (аденомэктомия). В зависимости от доступа: Позадилонная аденомэктомия При позадилобковой аденомэктомии разрез производится от области пупка и до лобковой кости. Далее раздвигаются окружающие ткани, выделяются сосуды, питающие простату, и обнаруживается сама железа с патологическим образованием на ней. Хирург производит удаление аденомы, после чего останавливает кровотечение и ушивает послойно все ткани в операционной ране. Преимуществом этого вида операции является сохранение целостности мочевого пузыря и прямая видимость предстательной железы. Надлобковая (чрезпузырная) аденомэктомия Разрез кожи производится, как и в предыдущем виде операции, от области пупка до лобковой области. Далее после осмотра мочевого пузыря разрезаются его стенки, и открывается доступ к предстательной железе. Дальше производится удаление аденомы, остановка кровотечения и послойное сшивание операционной раны. Преимущество этого вида операции заключается в том, что проводят ее при осложненных аденомах, когда в процесс вовлекается и мочевой пузырь. Трансуретральная аденомэктомия Это наиболее щадящая операция при аденоме простаты. В мочеиспускательный канал вводится эндоскоп. Он представляет собой трубку с камерой на конце. При помощи него хирург может осмотреть предстательную железу, выделить аденому и аккуратно срезать ее с поверхности. Вся операция наблюдается через специальный монитор. Однако при больших размерах аденомы эта операция не выполняется. 2.Эндоскопическая хирургия аденомы предстательной железы. «Золотым стандартом» эндоскопической хирургии является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР): ТУР лазерная, ТУР электрорезекция. При трансуретральной резекции (ТУР) гиперплазии простаты при помощи специального электрода, вводимого через просвет эндоскопа, хирург производит послойное «срезание» тканей гиперплазии простаты с одновременным термическим воздействием, приводящим к остановке кровотечения. Операция проводится под спинномозговой анестезией. После пособия в мочевой пузырь устанавливается катетер (пластиковая трубка), по которой в течение нескольких дней отходит моча, кусочки срезанных тканей, сгустки крови. Затем катетер удаляется и у пациента восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. При лазерной энуклеации в отличие от ТУР при помощи лазерного волокна хирург производит вылущивание сразу всей ткани гиперплазии (а не послойное срезание тканей) простаты, и удаляет вылущенную аденомучерез просвет эндоскопа при помощи специального устройства – морцеллятора. По сравнению ТУР, лазерная энуклеация безопасна и при больших размерах гиперплазии и характеризуется меньшим риском как внутриоперационного, так и послеоперационного кровотечения. Вопреки распространенному мнению, после эндоскопического удаления аденомы предстательной железы редко возникают такие осложнения, как недержание мочи и эректильная дисфункция (невозможность достижения и поддержания эрекции). 3 стадия. Срочная операция под местной анестезией в объеме цистостомии, которая бывает: пункционная (троакарная) и открытая. «Двухэтапные» операции по поводу аденомы предстательной железы. Выполняются в виду соматического противопоказания, но есть все показания к хирургическому лечению. Первым этапом выполняют цистостомию, вторым – ТУР. 79. Классификация и осложнения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Клиническая классификация. Еще недавно многие клиницисты подразделяли клиническое течение ДГПЖ на три стадии. На первой стадии заболевания (компенсации) наблюдаются расстройства акта мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Больные отмечают вялую струю мочи, появление императивных позывов, особенно по ночам, несколько затрудненное мочеиспускание, но патологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии нет. Вторая стадия заболевания (субкомпенсации) характеризуется значительным нарушением функции мочевого пузыря и появлением остаточной мочи. Струя мочи становится истонченной и очень вялой, после мочеиспускания больной испытывает чувство неполного опорожнения, так как часть мочи (100-200 мл и более) остается в мочевом пузыре. Во второй стадии заболевания может наблюдаться острая задержка мочеиспускания, а из-за затруднения оттока мочи из верхних мочевых путей нарушается функция почек. На третьей стадии болезни (декомпенсации) развивается полная атония мочевого пузыря, наблюдается парадоксальная ишурия, отмечаются выраженное расширение верхних мочевыводящих путей и прогрессивное нарушение функций почек. Существуют классификации ДГПЖ, отражающие совокупность клинических проявлений по Международной системе суммарной оценки симптомов в баллах с обязательным учетом других ведущих характеристик заболевания (показателя качества жизни, максимальной скорости потока мочи, количества остаточной мочи, объема предстательной железы, показателей комплексного уродинамического обследования). Осложнения ДГПЖ: 1.прогрессирующее нарушение параметров уродинамики; 2.острая задержка мочи; 3.ХПН вследствие обструктивной уропатии; 4.присоединение мочевой инфекции; 5.декомпенсация функции мочевого пузыря; 6.камни мочевого тракта; 7.риск развития опухоли мочевого пузыря. Нарушение параметров уродинамики при ДГПЖ связано с перерастяжением стенки мочевого пузыря, который превращается в большой тонкостенный шар. Нарушается антирефлюксный механизм в зоне интрамурального отдела мочеточника, устья зияют. Возникают пузырно- мочеточниковые рефлюксы. Как уже упоминалось, это приводит к развитию уретерогидронефроза. Наступающие изменения в почечной паренхиме приводят к ХПН. У больных появляются жажда, сухость ротовой полости, адинамия и другие ее признаки. Течение ХПН нередко носит интермиттирующий характер с активными фазами, одна из которых может перейти в декомпенсированную стадию. Острая задержка мочи, или внезапно возникшее прекращение самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре, может наступить в любом периоде заболевания. Чаще всего она возникает во второй условной стадии или у больных с умеренной или тяжелой симптоматикой по шкале IPSS. Спровоцировать ее появление могут самые различные факторы: сидячая работа, переохлаждение, прием алкоголя, употребление острой и соленой пищи. Все это способствует возникновению отека тканей и сдавлению просвета предстательного отдела уретры. Клиническая картина острой задержки мочи — невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря и появление по мере накопления мочи мучительных позывов на мочеиспускание. Больной возбужден, меняет позу в надежде на восстановление мочеиспускания, что, однако, не приводит к желаемому результату. Используемая в этих ситуациях катетеризация мочевого пузыря может привести к восстановлению мочеиспускания или переходу в фазу хронической задержки мочи. Присоединение мочевой инфекции проявляется воспалительным процессом различной локализации. Наиболее частыми осложнениями ДГПЖ являются уретриты, циститы, простатиты, везикулиты, эпидидимиты, острый и хронический пиелонефрит, камень мочевого пузыря и др. Ситуация усугубляется появлением «остаточной мочи», свидетельствующей о снижении компенсаторных возможностей детрузора. Воспалительные осложнения с характерной для них клинической картиной могут выйти на первый план или усугубить течение заболевания. Большинство воспалительных осложнений, особенно цистит и пиелонефрит, возникают на фоне прогрессирующего нарушения уродинамики и становятся хроническими. Нарастающая дилатация верхних мочевых путей и хроническая инфекция могут привести к развитию почечной недостаточности вплоть до уремии. Описаны также случаи уросепсиса и острой почечной недостаточности. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ, обычно вторичные и множественные, могут не вызывать симптомов и обнаруживаться только в результате дополнительного обследования. Камни верхних мочевых путей, мигрирующие в мочевой пузырь, как и вторичные камни, могут достигать гигантских размеров, чему способствует развитие вторичных ложных дивертикулов, поддерживающих вялотекущий хронический цистит. 80. Острая задержка мочи. Причины и способы оказания неотложной помощи. Острая задержка мочи - это невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре. Острая задержка мочеиспускания не является самостоятельной нозологической формой, а возникает как осложнение других заболеваний. Этиология, виды и патогенез острой задержки мочи: 1. Обтурационная острая задержка мочеиспускания является следствием обструкции шейки мочевого пузыря и уретры при ДГПЖ, стриктуре уретры, склерозе шейки мочевого пузыря, остром простатите, раке предстательной железы и т. п. При этом острой задержке мочеиспускания предшествуют симптомы хронической задержки мочи. 2. Нервно-рефлекторная острая задержка мочеиспускания возникает при нарушении нервной регуляции детрузора и сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Наблюдается как снижение сократительной способности детрузора, так и значительное повышение тонуса гладких мышц сфинктера мочевого пузыря. Рефлекторная острая задержка мочеиспускания чаще наблюдается после операций в области малого таза и под общим обезболиванием. Она может быть связана с невозможностью для пациента осуществить акт мочеиспускания в положении лежа или болью в области послеоперационной раны. Кроме того, она может возникнуть при алкогольном опьянении, испуге, истерии. 3. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может развиться из-за нейрогенных расстройств мочеиспускания при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, травме мочеиспускательного канала, приеме лекарственных препаратов, снижающих силу сокращения мочевого пузыря (наркотических анальгетиков, снотворных препаратов, некоторых видов антидепрессантов, транквилизаторов, антихолинергических средств). У детей острая задержка мочеиспускания чаще всего обусловлена инородными телами нижних мочевых путей или страхом перед мочеиспусканием из-за резкой боли при цистите или уретрите. Клинические проявления. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и сопровождается императивными позывами на мочеиспускание, сильными болями в надлобковой области, чувством распирания внизу живота. При большом количестве мочи вершина пузыря часто оказывается на уровне пупка и может содержать более 1 л мочи. Диагностика. При осмотре у пациентов, особенно астенического телосложения, видно выпячивание в надлобковой области (симптом «шара»). Перкуторно над мочевым пузырем определяется тупой звук. Пальпация болезненна, прощупывается переполненный мочевой пузырь, возникают резкие позывы на мочеиспускание. При УЗИ над лобком определяется анэхогенное образование значительных размеров - переполненный мочевой пузырь. Дифференциальная диагностика. Необходимо проводить дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания, анурии и парадоксальной ишурии. При анурии нет позывов на мочеиспускание, мочевой пузырь пуст, поэтому при осмотре передней брюшной стенки нет выпячивания, притупления перкуторного звука и мочевой пузырь не пальпируется. При УЗИ в мочевом пузыре не определяется моча. Характерны клинические признаки острой почечной недостаточности. При парадоксальной ишурии пациент не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, он переполнен, но моча непроизвольно выделяется каплями. В анамнезе - заболевание, приводящее к развитию инфравезикальной обструкции (чаще всего ДГПЖ). Лечение. Острая задержка мочеиспускания требует оказания экстренной помощи - опорожнения мочевого пузыря. Способы опорожнения мочевого пузыря при острой задержке мочеиспускания: - медикаментозная терапия (применение α1-адреноблокаторов и холиномиметиков, антихолинэстеразных препаратов); - интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря; - установка постоянного уретрального катетера Фолея; - капиллярная пункция мочевого пузыря; - троакарная пункция мочевого пузыря; - эпицистостомия. Для правильного определения метода опорожнения мочевого пузыря необходимо выяснить причину острой задержки мочеиспускания . При травмах и при подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала для определения проходимости мочевых путей выполняют ретроградную уретрографию. Если мочеиспускательный канал проходим и не поврежден, то, соблюдая стерильность, устанавливают катетер Фолея. Если выявлена травма уретры или не удается установить уретральный катетер, проводят троакарную цистостомию или эпицистостомию. При выполнении троакарной цистостомии после местной анестезии кожу на месте вкола троакара рассекают скальпелем на протяжении 1 см. Троакар с катетером продвигают вертикально через апоневроз и мягкие ткани в полость мочевого пузыря. Если катетер установлен правильно, появляется струя мочи. Эпицистостомия применяется для отведения мочи на длительные сроки. Основная задача операции - формирование мочепузырного свища. Для этого катетер (чаще всего Петцера) фиксируют к стенке мочевого пузыря, апоневрозу и к коже. Мочевой пузырь опорожняют постепенно, по 300-400 мл. Быстрое опорожнение может вызывать резкое снижение давления в полости мочевого пузыря и чашечно-лоханочной системе почек. Это приводит к повреждению расширенных вен мочевого пузыря и лоханок с возникновением интенсивной, трудно купируемой гематурии. 81. Острый цистит: клиническая картина, методы диагностики, лечение Острый цистит — это гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, представляющий собой наиболее частое проявление неосложненной инфекции мочевых путей, которая возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Острый цистит встречается преимущественно у женщин. В возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%. Около 30% женщин на протяжении своей жизни хотя бы раз сталкиваются с острым циститом. В России ежегодно диагностируется до 36 миллионов случаев заболевания. При остром цистите клинические симптомы заболевания сохраняются в течение 6-7 дней, происходит ограничение обычной активности на 2-3 дня, больные не могут посещать работу или учебные заведения 1-2 дня. У мужчин заболеваемость острым циститом крайне низка. Она составляет ежегодно всего лишь 6-8 случаев на 10 000 взрослых мужчин. Этиология: Наиболее частыми возбудителями цистита являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки. В результате проведенного в России многоцентрового исследования было выявлено, что в 80% случаев острый цистит вызывает кишечная палочка Escherichia coli, в 8,2% — Proteus spp., в 3,7% — Klebsiella spp., в 3% — Staphylococcus saprophyticus, в 2,2% — Enterobacter spp., в 0,7% — Pseudomonas aeruginosa и др. (Л. Страчунский, В. Рафальский, 1999). Таким образом, ведущим этиологическим агентом является кишечная палочка. Способность штаммов E. coli к адгезии к клеткам уротелия, а также их высокая пролиферативная активность в моче имеют важнейшее значение в патогенезе острого цистита. Диагностика: Диагноз устанавливают, исходя из клинических симптомов и данных анализа мочи. Основными проявлениями острого цистита являются частое, малыми порциями, болезненное, с ощущением рези и жжения мочеиспускание. Часто больные отмечают императивные позывы на мочеиспускание. Ряд больных указывают на дискомфорт или боль внизу живота и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Фебрильная температура тела нехарактерна для острого цистита. Моча становится мутной, иногда с примесью крови, особенно в конце мочеиспускания. Возникновение макрогематурии при остром цистите (острый геморрагический цистит) — крайне неблагоприятный прогностический признак, указывающий на возможность последующих рецидивов. Такая форма острого цистита предопределяет некоторые особенности в лечении больных. При лабораторном исследовании мочи обнаруживается значительное повышение количества лейкоцитов в 1 мл. Также диагностируются «ложная» протеинурия и бактериурия. Однако микроскопическое исследование нативной или окрашенной по Граму мочи позволяет определить лишь бактериурию, превышающую 105 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц). Между тем при остром цистите диагностическое значение имеет уже 102 КОЕ/мл, и только у 50% больных бактериальное число превышает 106 КОЕ/мл. Поэтому, безусловно, чрезвычайно важен посев мочи с культуральным определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для уточнения диагноза в медицинской практике применяют следующие исследования: 1.общий анализ мочи и клинический анализ крови; 2.бактериологический анализ мочи; 3.ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря при наполненном мочевом пузыре и после мочеиспускания (для выявления нейрогенной дисфункции), 4.цистоскопия с биопсией по показаниям (осмотр слизистой мочевого пузыря через специальный аппарат — цистоскоп, который вводится через уретру); 5.КТ по показаниям. 6.рентгенологические контрастные методы по показаниям. Лечение: Лечение при цистите должно быть комплексным и индивидуальным. И в первую очередь оно должно быть направлено на санацию очагов инфекции и восстановление естественных защитных механизмов слизистой мочевого пузыря. Такое лечение должно включать в себя следующие моменты: 1.антимикробная (этиотропная) терапия, 2.противовоспалительные препараты, 3.болеутоляющие и спазмолитики, 4.устранение нарушений мочеиспускания, 5.соблюдение правил личной гигиены и охранительный режим, 6.диета, питьевой режим до 4-5 литров в сутки. 7.иммунотерапия. Этиотропная терапия при остром цистите заключается в выборе и назначении лекарственных средств, устраняющих причину заболевания. При бактериальном цистите препаратами выбора будут уроантисептики: монурал, фуразолидон, норфлоксацин, нитроксолин, фурадонин и другие. Для купирования болевого синдрома применяют спазмолитические препараты и анальгетики, которые нередко обладают противовоспалительным действием: нурафен, но-шпа, баралгин, кетарол. Кроме того, эти препараты снимают спазм сфинктера уретры. Противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим действием обладают и такие препараты, как диклофенак и нимесулид. Для купирования аллергической реакции применяют антигистаминные препараты: супрастин, тавегил, кларитин. Охранительный режим заключается в основном в отказе от половых контактов на время лечения. Диета в составе методов лечения цистита — это не голодовка. Просто продукты подобраны только те, которые не раздражают слизистую мочевого пузыря, ограничено потребление соли и специй. Лечение острого цистита у детей практически ничем не отличается от лечения взрослых. Подбираются антибактериальные препараты, которые можно применять в детском возрасте, дозировка, как правило, рассчитывается на массу тела, назначается обильное питье (морсы). Если нет аллергии, то могут назначить фитотрепараты, такие как брусничный лист или ромашка. Первая помощь при остром цистите заключается в приеме обезболивающих и спазмолитических препаратов, таких как ношпа, баралгин, кетарол. Лучше, если есть возможность, ввести лекарственное средство внутримышечно. |