факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер. При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства. При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток. Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента. При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже - эпицистостомией). При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия. При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки. 92. Лечебная тактика при закрытой травме уретры. Лечебная тактика при повреждениях мочеиспускательного канала зависит от характера травмы. Непроникающие разрывы лечат консервативно: назначают постельный режим, холод на промежность, мочегонные средства и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания прибегают к капиллярной пункции или постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 2-5 дней. При проникающих разрывах обязательно отводят мочу путем эпицистостомии, урогематому вскрывают и дренируют. При небольших переломах костей таза без смещения, удовлетворительном состоянии пострадавшего, ранней госпитализации (до 6 ч с момента травмы) и при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы одновременно с эпицистостомией выполняют первичный уретеро-уретероанастомоз (первичный шов уретры). Операцию проводят промежностным доступом; иссекают поврежденные ткани уретры и сшивают ее конец в конец. Во время операции для нахождения места разрыва через мочевой пузырь в уретру вводят буж. Если же первичная пластика не может быть выполнена, то прибегают только к эпицистостомии, а восстановительную операцию проводят не ранее, чем через 2-3 мес после травмы. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего временно можно ограничиться троакарной эпицистостомией или капиллярной пункцией мочевого пузыря. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала проводят эпицистостомию, затем выполняют тщательный гемостаз и первичную хирургическую обработку раны, рассекают и дренируют урогематому и, если нет противопоказаний, проводят первичный уретеро- уретероанастомоз. В остальных случаях ограничиваются эпицистостомией и дренированием раны после ее обработки. Если мочевая инфильтрация распространяется в клетчатку малого таза, то прибегают к дренированию через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Прогноз при травмах мочеиспускательного канала зависит от тяжести и локализации повреждения, своевременности диагностики, интенсивности и объема лечения, тяжести сочетанных повреждений. Наиболее частое позднее осложнение травмы мочеиспускательного канала - стриктура уретры. 93. Посттравматическая стриктура уретры: методы диагностики, лечение. Стриктура - стойкое сужение мочеиспускательного канала, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Заболевание встречается в основном у мужчин. Чаще стриктуры мочеиспускательного канала локализуются в перепончатой и предстательной его частях. Среди причин заболевания на первом месте стоят закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала, которые сопутствуют перелому костей таза. Второе место по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов. Травматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала формируются через 2-3 недели после травмы, что соответствует срокам созревания рубца при заживлении раны. Небольшие сужения мочеиспускательного канала клинически долго не проявляются. Основной симптом стриктуры мочеиспускательного канала - нарушение мочеиспускания: сужение струи мочи, разбрызгивание ее или выделение каплями при сильном натуживании. Время опорожнения мочевого пузыря удлиняется. Резко выраженная стриктура приводит к появлению остаточной мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и непроизвольным вытеканием мочи. Распознание стриктуры мочеиспускательного канала не представляет трудностей. Большое значение придают изучению жалоб пациента и анамнеза заболевания. Из объективных методов исследования наибольшее значение имеют бужирование и уретрография, позволяющие определить локализацию, калибр и границы стриктуры. Уретроскопию применяют при неясной клинической картине, когда осмотр мочеиспускательного канала необходим для дифференциальной диагностики. Стриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от заболеваний, для которых характерно нарушенное мочеиспускание: доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, острого и хронического простатита, камня или опухоли мочеиспускательного канала. Лечение стриктур уретры включает бужирование и оперативные вмешательства. Бужированием лечат стриктуры небольшой протяженности, проходимые для бужей. Его проводят осторожно, без всякого насилия. В мочеиспускательный канал вводят бужи последовательно возрастающего калибра. Однако бужирование не считается радикальным методом лечения стриктур мочеиспускательного канала. Насильственное растяжение рубцовых тканей может привести к их разрыву и последующему прогрессированию рубцового процесса. При хирургическом лечении стриктур небольшой протяженности (до 2 см) и локализации их в бульбарной части мочеиспускательного канала операцией выбора служит резекция суженного участка с наложением уретеро-уретероанастомоза (операция Б. Н. Хольцова). Мочевой пузырь дренируют посредством эпицистостомии. При протяженных стриктурах для замещения пораженного участка уретры выполняют лоскутную уретропластику, в частности - буккальную пластику уретры (с использованием эпителия щеки), реже - лингвальную пластику (с использованием участка поверхности языка). При стриктурах простатической части уретры проводят уретероцистоанастомоз инвагинацией мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря (операция П. Д. Соловова). В настоящее время наиболее эффективным методом лечения стриктур мочеиспускательного канала является внутренняя оптическая уретеротомия (рассечение рубцовых тканей под визуальным контролем), которая, как правило, выполняется только при стриктурах переднего отдела уретры небольшой протяженности. Другие операции (насильственная туннелизация, формирование уретры на катетере) применяются редко, как правило, в случаях непротяженных стриктур переднего отдела уретры. После радикальных оперативных вмешательств и внутренней оптической уретеротомии при стриктурах мочеиспускательного канала прогноз благоприятен. Однако необходимо диспансерное наблюдение за этими пациентами. 94. Нефроптоз: патогенез основных клинических проявлений, методы диагностики и лечения. Нефроптоз – повышенная патологическая подвижность почки. Классификация нефроптоза. I степень – на вдохе удается отчетливо прощупать через переднюю брюшную стенку нижний сегмент почки, который при выдохе вновь уходит в подреберье. II степень – вся почка в вертикальном положении выходит из подреберья, в горизонтальном положении – возвращается на свое место или легко и безболезненно вводится пальпирующей рукой. III степень – почка не только легко выходит из подреберья, но и смещается в большой и малый таз. Страдают – худые и высокие женщины – дефицит паранефральной жировой клетчатки. Может быть фиксированный нефроптоз. Клиника нефроптоза. Клиника обусловлена: - перегибанием мочеточника и перегибанием почечных сосудов. - боль в результате нарушения оттока мочи. - симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия. Почка становится более подвержена травматическим агентам. - присоединяется вторичный пиелонефрит. - микро- и макрогематурия. Диагностика нефроптоза. Динамическое УЗИ (сначала в горизонтальном, затем в вертикальном положении). Основа постановки диагноза – внутривенная (экскреторная) урография при выполнении снимков в положении лежа, затем стоя. Лечение нефроптоза. I стадия – консервативная. - диетотерапия. - специальная лечебная гимнастика (в положении лежа). - бандаж. Остальные стадии – хирургическое лечение – нефропексия (по Пытелю-Лопаткину). Из поясничных мышц выкраивают лоскут, который пропускается под почечной капсулой. Затем назначают 7 суток постельного режима с приподнятым ножным концом. Таким пациентам после операции запрещается поднимать тяжести, долго находится в вертикальном положении, переутомляться. Новые технологии – лапароскопические с фиксированием почки специальными эндоскопическими сетками. 95. Дистопия почек: классификация, дифференциальная диагностика с нефроптозом. Дистопия почки – врожденное нарушение топографии почки, при котором орган может быть расположен низко, смещен в полость таза, крестцово-подвздошную область, грудную клетку и т. д. При дистопии почки могут отмечаться боли в пояснице или животе, дизурические и пищеварительные расстройства, а также развиваться мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гидронефроз. Дистопия диагностируется с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии. Лечение дистопии почки (консервативное, хирургическое) требуется при развитии осложнений. Клиническая урология относит дистопию почки к врожденным почечным аномалиям (порокам) и составляет около 2,8% от их числа. Та или иная форма дистопии почки встречается у 1 из 800-1000 новорожденных. Неправильное положение почки (дистопия) является результатом задержки перемещения и ротации почки из тазовой области в поясничную в процессе эмбриогенеза. Изначально у плода почки закладываются в малом тазу и по мере развития перемещаются вверх, занимая свое нормальное анатомическое положение в поясничной области на уровне XI-XII грудного – I-III поясничных позвонков по обе стороны от позвоночного столба. Под воздействием неблагоприятных условий миграция и ротация почки может быть нарушена; в этом случае ребенок рождается с аномальной топографией почек или дистопией. В отличие от нефроптоза, при дистопии почка фиксирована и лишена мобильности. Виды дистопии почки Аномальное расположение почек может быть двусторонним или односторонним. Если отсутствует смещение почки на противоположную сторону, то говорят о гомолатеральной дистопии. Реже встречается перекрестная (гетеролатеральная) аномалия, характеризующаяся миграцией одной или двух дистопированных почек на противоположную сторону. При перекрестной дистопии может наблюдаться слияние двух почек. По месту расположения почки выделяют несколько видов дистопии – поясничную, тазовую, подвздошную, субдиафрагмальную (торакальную). В основе классификации лежит уровень отхождения почечных артерий от ствола аорты, который в норме должен соответствовать I поясничному позвонку. При поясничной дистопии почки (66,8 %) наблюдается отхождение почечных артерий на участке от II-III поясничных позвонков до бифуркации аорты. При этом почка располагается несколько ниже нормального анатомического уровня. Обычно такая дистопированная почка обращена вперед лоханкой, пальпируется в области подреберья и может быть принята за нефроптоз или опухоль. Подвздошная дистопия (11,9%) характеризуется отхождением аномального количества почечных артерий от общей подвздошной и расположением почки в подвздошной ямке. Пальпторно такая почка иногда ошибочно принимается за кисту яичника или объемное образование брюшной полости. В случае тазовой дистопии (21,3 %) почечные артерии ответвляются от внутренней подвздошной, в связи с чем почка оказывается расположенной между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин или прямой кишкой и маткой у женщин. Мочеточник у такой дистопированной почки всегда укорочен. Смещенная в полость таза почка ошибочно может приниматься за гематометру, воспалительно измененный придаток при аднексите, внематочную беременность. Субдиафрагмальная (торакальная, внутригрудная) дистопия почки отмечается при отхождении почечных артерий на уровне тела XII грудного позвонка. При этом почка располагается высоко, иногда в грудной полости. Сосуды и мочеточник у торакальной почки значительно длиннее обычных. Торакальная дистопия почки может быть принята за кисту средостения или легкого, опухолевое образование, абсцесс, осумкованный плеврит. Дистопия правой почки встречается чаще (58,3 %), чем левой (33,1 %); двусторонняя дистопия наблюдается в 8,4 % случаев. Симптомы дистопии почки Клиника дистопии почки определяется анатомической формой аномалии. Поясничная дистопия почки может быть бессимптомной или проявляться незначительными тупыми болями в пояснице. При подвздошной дистопии почки частыми жалобами служат боли в животе и подвздошной области, которые у женщин обостряются в период менструации. Болевые ощущения связаны с давлением, которое оказывает дистопированная почка на нервные сплетения и соседние органы. В связи с этим также возможно развитие уродинамических нарушений – затруднение оттока мочи. При сдавлении какого-либо отдела кишечника могут отмечаться метеоризм, запоры, тошнота, гастралгия, рвота. Тазовая дистопия почки сопровождается болями в прямой кишке и в области придатков у женщин, альгодисменореей, диспареунией. Боль при тазовом расположении почки иногда может симулировать клинику острой хирургической патологии. При компрессии мочевого пузыря и прямой кишки отмечаются запоры, учащенное и болезненное мочеиспускание. Тазовая дистопия почки может вызывать токсикозы беременности и осложнять течение произвольных родов. Кроме того, растущая матка еще больше смещает дистопированную почку, вызывая характерную клиническую симптоматику. Внутригрудная дистопия почки может провоцировать появление болей за грудиной, обычно связанных с приемом пищи. Торакальная дистопия почки часто сочетается с врожденной диафрагмальной грыжей. Перекрестная дистопия почек нередко сопровождается развитием хронической почечной недостаточности, а в случае сужения почечных сосудов – стойкой нефрогенной артериальной гипертензией уже в молодом возрасте. Дистопированные почки подвержены развитию заболеваний (гидронефроза, нефролитиаза, пиелонефрита, туберкулеза), что связано с наличием добавочных почечных сосудов, затрудненным оттоком мочи и уростазом. При проведении различных оперативных вмешательств на брюшной или грудной полости аномально расположенная почка может быть случайно повреждена. В этом случае требуется ушивание поврежденных сосудов, паренхимы или лоханки почки, а при невозможности сохранения органа - выполнение нефрэктомии. Диагностика дистопии почки При подвздошной и поясничной дистопии почка может пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Тазовая дистопия почки может быть выявлена в ходе ректального (у мужчин) или бимануального гинекологического (у женщин) исследования. При пальцевом ректальном или влагалищном обследовании дистопированная почка пальпируется в виде плотного малоподвижного образования, расположенного рядом с прямой кишкой или задним сводом влагалища. Торакальная дистопия почки диагностируется при проведении профилактической флюорографии или обзорной рентгенографии грудной клетки. Дистопированная почка чаще определяется как плотная округлая тень в заднем средостении над диафрагмой. Для правильной диагностики дистопии почки и ее формы применяются визуализирующие урологические методы – УЗИ почек, ретроградная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография (сцинтиграфия), почечная ангиография, МРТ, МСКТ почек. УЗИ почек позволяет определить отсутствие почки на своем анатомическом месте и дифференцировать дистопию с нефроптозом. Экскреторная урография, как правило, точно выявляет аномальную локализацию почки, степень ее ротации и ограниченную подвижность. При резком снижении функции почек выполняется ретроградная пиелография. В ходе почечной ангиографии устанавливается уровень отхождения почечных артерий от ствола аорты. Лечение дистопии почки по возможности консервативное, направленное на ликвидацию инфекционного процесса, профилактику образования конкрементов или их выведение. В случае развития пиелонефрита проводится курсовое лечение антибактериальными препаратами, сульфаниламидами, нитрофуранами, средствами, улучшающими почечный кровоток. Дистопия почки, осложненная калькулезом или гидронефрозом, может потребовать хирургического удаления камней из почек (пиелолитотомии, нефролитотомии, нефролитотрипсии и др.). При гибели аномально расположенной почки показана нефрэктомия. Хирургическое перемещение почки представляет значительные трудности в связи с рассыпным типом кровоснабжения и малым калибром сосудов. 96. Рак мочевого пузыря: клиническая картина, методы диагностики, лечение. |