Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,

• Название: Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
• Анкор: otvety_na_61_zadachu.docx
• Дата: 03.06.2018
• Размер: 8.68 Mb.
• Имя файла: otvety_na_61_zadachu.docx
• Тип: Задача; #19922
• страница: 1 из 25

Задача №1
Диагноз: «Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• 
  Начальный период заболевания:
  
• 
  заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – озноб, быстрое повышение температуры, симптомов миалгического синдрома -мышечные боли,
  
• 
  Период разгара заболевания:
  
• 
  появление на 3 д.б. симптомов синдрома желтухи - желтушность кожи и слизистых, на 7 д.б.- темная моча
  
• 
  появление на 3 д.б. симптомов гепатолиенального синдрома - увеличение печени и селезенки
  
• 
  появление на 3 д.б. симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения
  
• 
  появление на 7 д.б. почечного синдрома: анурии, сопора.
  
• 
  2. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза) заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер.
  
• 
  3. Данные лабораторных анализов:
  
• 
  Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности
  

План обследования:

Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 7 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

• 
  кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.
  
• 
  РСК-диагн.титр1:10-1:20 и более
  
• 
  РМА- д.титр 1:80-1:100
  
• 
  РНГА 1:80-1:100
  
• 
  Микроскопия в темном поле( в крови обнар-ся лептоспиры). Метериал: кровь, СМЖ, моча,суспензия органов.
  
• 
  Бактериологический метод с е/нед микроскопией в темном поле ( в теч 2 мес)
  

Неспецифическая диагностика:

• 
  ОАМ
  
• 
  Проба по Зимницкому
  
• 
  Полный анализ крови
  

Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

• 
  Коагулограмма
  
• 
  Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
  
• 
  Анализ мочи по Нечипоренко
  
• 
  УЗИ почек и ОБП
  

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям.

• 
  Строгий постельный режим
  
• 
  Диета –парентеральное питание.
  

• 
  Этиотропная терапия:
  

Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры

• 
  Патогенетическая терапия:
  

1. 
   Противовоспалительная терапия:
   
   • 
     Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в
     
   • 
     2. Дезинтоксикационная терапия:
     
   • 
     Гемодиализ
     

3.Коррекция острой почечной недостаточности:

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

• 
  
  

4. Противошоковая терапия

Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД

4. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут

Дифференциальная диагностика 510-511 страницы рекомендации!

У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Грипп, тяжелое течение, осложненное ИТШ 2 степени и ГЛПС.

1. ГЛПС

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома -озноб, повышение температуры тела,

- наличие почечного синдрома в виде анурии, сопора

- наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

- данные лабораторных методов исследования - гиперазотемии крови

- сходство данных эпид.анамнеза: пребывание в очаге, контакт с продуктами контаминированными экскрементами и мочой грызунов.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для ГЛПС характерны симптомы нарушения зрения по типу пелены перед глазами, для лептоспироза нет.

- для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для ГЛПС- синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для ГЛПС характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.

2. Грипп

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - озноб, повышение температуры тела,

-наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

-Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для лептоспироза нет.

- для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для лептоспироза - продолжительность начального периода заболевания составляет от 1 до 7 дней

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для гриппа - почечный синдром, синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для гриппа характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в результатах биохимического анализа крови: для гриппа характерно повышение белков острой фазы, для лептоспироза - помимо этого признаки гиперазотемии

- различия в данных эпид. анамнеза: для гриппа характерно предшествующее переохлаждение, контакт с больным человеком, для лептоспироза характерно - пребывание в очаге, контакт с контаминированными продуктами,

- различия в сезонности заболевания: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.
Задача №2

Больная Н.,40 лет - ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города. З дня назад почувствовала познабливание, головную боль, боли в мышцах Температура повысилась до 37.8 град. Назначенное участковым врачом лечение не принесло больной облегчения; появилась бессонница, устрашающие сновидения. Поступила на 3-й день болезни в инфекционную больницу с диагнозом ГРИПП. Температура при поступлении 38.9 град., Пульс 102 в мин, ритмичный, мягкий. АД 90/60 мм.рт.ст., кожа горячая на ощупь, лицо слегка разгоряченное, небольшая инъекция склер, умеренно выражены менингеальные знаки, на слизистой у основания язычка несколько мелких петехий. На 2й день пребывания в больнице на руках, ногах, туловище появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь. Поставьте предположительный диагноз заболевания с обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое).

Решение:

1. DS: Эпидемический сыпной тиф, период разгара, средней степени тяжести

2. Диагноз выставлен на основании:

• 
  Эпидемиологический анамнез: ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города, что указывает на скученность людей и возможность заражения.
  

• 
  Клиника и объективный статус:
  

1. 
   Цикличность:
   

• 
  Первые 3дня – начальный период (интоксикация + поражение ЦНС до появлении сыпи)
  
• 
  С 4 дня – период разгара (с момента появления сыпи)
  

2. 
   Синдром интоксикации:
   

• 
  головная боль,
  
• 
  боль в мышцах,
  
• 
  познабливание,
  
• 
  повышение t до37,8-38,9;
  
• 
  симптом «Кроличьих глаз» - гиперемия конъюнктивы.
  
• 
  Симптом Розенберга-Винокурова-Лендорфа – на слизистой у основания язычка несколько мелких петехий.
  

3. 
   Синдром нейротоксикоза: головная боль, бессонница, устрашающие сновидения, менингеальные знаки.
   

4. 
   Синдром экзантемы: на руках и ногах, туловище - обильная пятнисто-папулезная сыпь
   

5. 
   Синдром поражения ССС:
   

• 
  Гипотония - АД 90/60
  
• 
  Тахикардия - ЧСС 102
  

3. Диф. диагноз НАЦ. РУКОВОДСТО СТР. 551 - 552

Сыпной тиф	Брюшной тиф
Общие признаки синдром интоксикации.
Дифференциальная диагностика
Начало болезни острое или подострое с повышением Т тела до 38,5 –39,5 С (в течение 1,5-2 дней). Начальный период 4-5 дней.	Начало болезни постепенное, с медленным нарастанием Т тела за 5 (4-7) дней до уровня 39,1 С (38,5 –39,5 С). Начальный период 1-3 до 14 дн, в среднем 7 дней.
Нервно-психическая сфера возбуждена. При тяжелых формах –менингеальный синдром	Нервно-психическая сфера угнетена, больной заторможен
Лицо больного гиперемировано, выражает возбуждение. Инъекция конъюнктив и склер, сухость кожи.	Лицо больного бледное, выражает безучастие к окружающему
Язык равномерно обложен налетом. бульбарные расстройства- симптом Говорова -Годелье- невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения Живот не вздут. Селезенка пальпируется с 4-6 дня заболевания	Абдоминальный синдром, язык обложен, сухой. Живот вздут, чувствителен в околопупочной области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации. Селезенка прощупывается с 5-6 дня болезни. (наложения на языке в центре и у корня желтого или коричневого цвета; края и кончик языка остаются чистыми)
сезонность: Зима, весна	осень, весна
Эпиданамнез: Педикулёз, миграции, контакт с большим количеством людей	Употребление сырой воды, контакт с температурящими больными
Кровь: Нейтрофильный лейкоцитоз (умеренный), тромбоцитопения	слабый нейтрофильный лейкоцитоз, далее лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ близко к норме, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз в период реконвалесценции.
Сыпь: появляется на 4-5 день заболевания, носит розеолезно-петехиальный характер, локализуется на боковых поверхностях туловища, сгибательной поверхности рук, нет подсыпания	На 8-10 день заболевания появляется розеолезная сыпь, элементры сыпи единичные, расположены на передней брюшной стенке, на груди.

Сыпной тиф	грипп
Общие признаки Острое начало, высокая t, слабость, ломота в теле, головная боль, жар, иногда рвота, инъекция сосудов конъюнктив.
Дифференциальная диагностика
Температура быстро нарастает до 39-40 С, литически снижается «врезами» на 4-5, 8-10 сутки. возбуждение ЦНС, повышение температуры, бессонница, устрашающие сновидения. Возможен.	Высокая лихорадка с крутым подъемом до высоких цифр (в 1-3 дня Т 39-40 С), затем постепенное снижение: 4-5 сутки– 38,5 – 37,5 С, 6-7сутки – 37,5 С - N Респираторно – катаральный синдром.
Педикулёз, миграции, контакт с большим количеством людей	Контакт с температурящими
розеолезно-петехиальный характер сыпи, локализуется на боковых поверхностях туловища, сгибательной поверхности рук	При тяжелом течении – петехиальная сыпь на коже
Печень и селезенка увеличены с 4-5 дня заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз (умеренный), тромбоцитопения	Печень и селезенка не увеличиваются В анализе крови :лейкопения, монолимфоцитоз

Для крупозной пневмонии характерны одышка, боли при дыхании, кашель со «ржавой» мокротой, физикальные признаки пневмонии, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. При менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется на 1—2-й день болезни, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей. Менингеальные симптомы возникают через несколько часов и быстро прогрессируют, расстройства сознания отмечаются 2—4-й день болезни.

4. План обследования:

• 
  Специфическая диагностика:
  

• 
  РСК (реакция связывания комплимента для установления титра АТ к риккетсии Провачека, проводить с 6-7 дня заболевания, повторить анализ через 5-6 суток.)
  

min диагностический титр:

• 
  1:160 при активной форме
  
• 
  1:10 - 1:40 при ретроспективном диагнозе
  

• 
  РНГА
  

min диагностический титр:

• 
  1:100-1 : 12 800 при всех клинических вариантах активной стадии инфекции
  

• 
  Р. Вейгля (реакция агглютинации риккетсий)
  

min диагностический титр:

• 
  1 : 160 (1:40 – при микро методе), используется при активной стадии инфекции
  

• 
  Перспективные методы: РНИФ, ИФА
  
• 
  ПЦР (молекулярно-биологический метод)
  

• 
  Неспецифическая:
  

• 
  ОАК с развернутой лейкоформулой
  
• 
  ОАМ
  
• 
  Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
  

5.План лечения:
Стол № 10, режим постельный до 5 дня нормальной температуры;

1. 
   Этиотропное терапия
   

Rp.: Caps.Doxycyclini 0.1

D.t.d № 20

S. В первый день заболевания 2 капсулы1 раз в сутки;

Со второго дня - по 1 капсуле 1 раз в сутки pe ros на протяжении всего периода лихорадки и 2-х дней апирексии.

2. 
   Патогенетическое терапия:
   

• 
  Дезинтоксикационная терапия:
  

Внутривенно капельно:

• 
  5% -Глюкоза 800 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1,0 мл + инсулин 12 Ед
  
• 
  трисоль 400 мл
  
• 
  реополиглюкин 400 мл
  

3. 
   Сосудоукрепляющее средство (Витамины С и Р):
   

Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

4. 
   Антикоагулянт (для предупреждения тромбоэмболических осложнений):
   

Гепарин внутривенно капельно в растворе глюкозы

• 
  в первые 2 дня по 40 000ЕД/сут;
  
• 
  С 3-го дня дозу уменьшают до 20 000- ЕД/сут.
  

Курс 5 дней. Препарат вводят под контролем свертывающей системы крови
задача №3

Больной Н.,55 лет, дворник. Заболел остро с озноба. Температура повысилась до 39 гр. Одновременно больной ощутил болезненность кожи носа, которая припухла и покраснела. Пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век. Пульс 110 в мин. Поставьте предварительный диагноз с обоснованием, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое).

DS: первичная рожа лица, эритематозная форма, среднетяжелой степени тяжести