|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
задача №27
Больной К., 45 лет, поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, сухость во рту, мышечную слабость, затруднение глотания. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние тяжелое, речь невнятная, поперхивается, ЧД 32 в мин,цианоз, акроцианоз, Определяются птоз, мидриаз, парез мягкого неба голосовых связок. Пульс 108 в мин АД 100/50 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35мин. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот вздут, участв. в акте дыхания, безболезнен при пальпации. Печень пальпируется у реберн. дуги. В анамнезе черепно-мозг.травма. Отмечаются припадки. Поставьте предварительный с его обоснованием, диф. диагностика. Определите последовательность и лечения, противоэпидемические мероприятия в очаге.
Диагноз: Пищевой ботулизм, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность III ст.,
сопутствующий: посттравматическая эпилепсия
1)Обоснование:
Эпид анамнез:
ел консервированные грибы домашнего приготовления
В анамнезе черепно-мозг.травма. отмечаются припадки ( прием антиконвульсантов, миорелаксантов усиливают действие токсина?)
Клиника и объективное исследование:
Нейроплегический синдром (блокада холинергических синапсов):
-офтальмоплегический синдром (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз),
- назоглоссофарингоплегический (парез мягкого неба, затруднение глотания, поперхивается),
- ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический синдром (мышечная слабость)
синдром дыхательных расстройств (ДН): дыхание ослаблено, число дыханий 35мин, цианоз, акроцианоз
синдром поражения парасимпатической НС: сухость во рту, живот вздут
изменения ССС: АД 100/50; пульс 108 в мин
ДН 3ст, т.к. есть цианоз
тяжелое течение заболевания, т.к. ДН и бульбарные расстройства
2)План обследования:
Специфическая диагностика
Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.
Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).
Неспецифическая диагностика:
Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).
Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.
общий анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.
План лечения:
Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
Немедикаментозное лечение:
Режим постельный
Питание через зонд питательными смесями (например Isocal HCN; pulmocare)
Объем белка в сутки 25ккал/кг; 1,5г/кг
Этиотропная терапия:
Выведение токсина из организма –
1.промывание желудка на любом сроке госпитализации, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.;
2.Введение через зонд энтеросорбентов (активированный уголь или смектит);
3.Активация диуреза с помощью гемодилюции (кристаллоиды и 5%альбумин в соотношении 3:1 – трисоль 600 и альбумин 200)
Противоботулиническая сыворотка. 1 лечебная доза = 10.000 МЕ ПБС А + 10.000 МЕ ПБС Е + 5.000 МЕ ПБС В = 25.000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД.
1ЛД вводят в/в в 200 мл физ раствора + 60 мг преднизолона для предупреждения анафилактических реакций.
2ЛД и 3ЛД – в/м
Перед введением сыворотки – проба по Безредке с сывороткой разведенной в 100 раз.
(если есть аллергия, то увеличивают преднизолон, можно до 240мг)
Ампициллин по 500мг 4р в сутки внутрь для подавления бактерий в жкт
Патогенетическая терапия:
4)Дифференциальная диагностика
Пищевой ботулизм
|
Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
|
Общие признаки
|
офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость), Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин
|
Дифференциальная диагностика
|
Наличие синдрома поражения ЖКТ
|
Не характерен
|
Циклическое течение заболевания
|
Течение ацикличное
|
Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости
|
Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления
|
–
|
Отсутствие нарушений сознания
|
Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы
|
Периферический паралич (мышечная слабость)
|
Центральный паралич (гипертонус)
|
Пищевой ботулизм
|
Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
|
Общие признаки
|
Острое начало. офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость), Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин
|
Дифференциальная диагностика
|
Изолированное поражение двигательных мотонейронов
|
Нарушение сенсорной и моторной активности
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления
|
За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
|
Пульс ритмичен
|
Аритмия
|
Пищевой ботулизм
|
Отравление метиленовым спиртом
|
Общие признаки
|
Острое начало, наличие мидриаза, диплопии, тумана перед глазами, ОДН, тахикардия, гипотензия, судороги, гепатомегалия, нарастание симптомов на 2 -3 день
|
Дифференциальная диагностика
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления
|
Эпид. анамнез: упоминание об употреблении метанола или спиртсодержащих жидкостей
|
Наличие выраженной неврологической симптоматики
|
Кроме мидриаза и диплопии нет характерных и для ботулизма признаков
|
Сознание сохранено
|
Сознание нарушено, может быть двигательное возбуждение, нарастает дезориентированность и страх
|
Выявление ботулотоксина в крови, кале, промывных водах
|
Обнаружение метанола в крови, моче
|
5) Противоэпидемические мероприятия в очаге
1.Изъять продукты, лабораторный контроль продуктов
2.Употреблявшие их лица подлежат наблюдению 12 дней. Им энтеросорбенты и ПБС 2000МЕ в/м
Задача 28.
Больная А. 23 лет, студентка КСХИ. Поступила в больницу 20.03 с диагнозом "грипп". Заболела остро вечером 16.03.: потрясающий озноб, повышение температуры до 40 Сº, которая держалась несколько часов, а потом снизилась до нормы с обильным потом; был однократный жидкий стул. 19.03 и 22.03 подобные приступы повторялись без диареи. При сборе анамнеза выяснено, что больная вместе с мужем - иностранцем была на летних каникулах в Нигерии в течение 2мес., где принимала с профилактической целью делагил, но нерегулярно. При осмотре: температура 39,6 Сº. Лицо гиперемировано, склеры желтушны, кожа сухая. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. АД 90/ 60мм рт. ст. В легких дыхание везикулезное, тоны сердца чистые, тахикардия. Живот безболезненный, печень + 3см, мягкая, безболезненная. Селезенка пальпируется + 2 см. Больная отмечает потемнение и уменьшение кол-ва мочи. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.
Решение
Диагноз: Тропическая малярия тяжелой степени, осложненная ОПН.
Обоснование диагноза:
Эпид. анамнез: была на летних каникулах в Нигерии в течении 2 мес., где принимала с проф. целью Делагил (хлорохин), но не регулярно. Нигерия эндемичный очаг по малярии.
Жалобы + объективный осмотр:
Синдром интоксикации: озноб, высокая температура до 40°C, обильный пот после снижения температуры, слабость, однократный жидкий стул; типичный малярийный приступ: температура 39,6°C, гиперемия лица, сухая кожа, тахикардия (пульс 120 уд/мин), артериальная гипотония АД 90/60 мм рт. ст.
Гепатолиенальный синдром: печень увеличена на 2 см, мягкая, безболезненная, селезенка увеличена на 1 см.
Синдром гемолиза: склеры желтушны, потемнение мочи.
Синдром ОПН: уменьшение количества мочи
Анамнез
Типичный малярийный приступ (озноб, лихорадка, с обильным пота отделением)
Тяжелое течение может указывать на тропическую малярию
В пользу гемоглобинурической лихорадки, свидетельствует жалобы и анамнез: внезапное начало с потрясающим ознобом, повышением температуры до высоких цифр, повторяющийся ч/з 2 часа еще 2 раза (приступ)
План обследования:
Неспецифическая диагностика:
ОАК полный +Tr+Ht
ОАМ
Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза
УЗИ органов брюшной полости.
Копрограмма, яйца на глисты(?).
Специфическая диагностика:
Микроскопия толстой капли (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч.
Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА
План лечения.
Госпитализация в инфекционную больницу
Стол№13
Режим постельный
Этиотропная терапия: гематошизотропные средства: хлорохин в/в по 5% – 10 мл в 5% растворе глюкозы не более 30 мл/сут; по мере улучшение состояние переход на пероральный прием: 0,5 г хлорохина (2 таб) 1 р/сут per os 5 дней.
Гаметоцидные средства: примархин по 15 мг в сут 3 дня
Споронтоцидные средства: тиндурин 50 мг в течение 3 дней.
Патогенетическое терапия: ГКС: дексаметазон 6 мг/сут в течение 3 дней (ограничивают действие цепных реакции клеточной деструкции и снижают проницаемость сосудов, препятствуют явлениям отека мозга и легких)
Детоксикационная терапия
Для коррекции сдвигов в сверт. системе крови: реополюглюкин
Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в для быстрого введение токсинов из организма
При тяжелой анемии плазма, Er-масса.
Малярия'>Дифференциальная диагностика
Малярия
|
Грипп
|
Общие симптомы: острое начало, озноб, высокая тем, гиперемия лица, слабость
|
Дифференциальная диагностика
|
Не характерно
|
Катаральный синдром, гиперемия зева, трахеит
|
Гепатоспленомегалия
|
Не характерно
|
Изменение температуры, озноб имеет пароксизмальный характер, т.е, в виде приступов
|
Температура снижается ступенчато
|
Внутрисосудистый гемолиз (желтуха, помутнение мочи)
|
Не характерно.
|
Малярия
|
Лептоспироз
|
Общие симптомы: острое, внезапное начало, озноб, быстрое повышение тем до 39-40°C, слабость, гиперемия лица, гепатолиенальный синдром, желтуха, олигурия
|
Дифференциальная диагностика
|
Желтуха в первый день заболевания
|
Желтуха появляется 1 неделе болезни, зуд кожи
|
Нет
|
Миалгия в области икроножной мышц
|
Нет
|
Геморрагическая сыпь появляется в 3-ую фазу заболевания на 2 нед. болезни кореподобная, утрикарная, точечная, при тяжелом течении гемморагическая на склерах, конъюнктиве, подмыш, паховых узлах
|
Эпид. анмнез: нахождение в эпид. очаге, на фоне неправильного приема делагила
|
Контакт животными; летне-осенняя сезонность
|
Нет
|
Менингеальный синдром
|
Задача №29
Диагноз: «Брюшной тиф, начальный период заболевания, средняя степень тяжести» поставлен на основании:
Эпид. анамнеза: заболел в сентябре (а для брюшного тифа характерна осенне-зимняя сезонность), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (дан больному 24 года).
Клинических данных и данных объективного исследования:
-Синдром поражения нервной системы: объективно вял, апатичен, заторможен
-Синдром интоксикации: температура 39,1°C, головная боль, потеря аппетита. Лицо бледное (с восковидным оттенком).
-Синдром поражения ЖКТ: запор 5 дней. Живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации.
-Гепатолиенальный синдром
-Поражение ССС: относительная брадикардия; тоны сердца глухие
-Поражение респираторного тракта: миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы. Дых жесткое, хрипов нет.
Цикличность заболевания: начальный период – первые 5 дней
-Начало заболевания с интоксикационного синдрома, катаральных явлений (по поводу чего принимал аспирин, сульфадиметоксин, что в некоторой степени снизило клинику), далее присоединились синдромы поражения ЖКТ, ССС. Все синдромы нарастали в динамике.
- Относительная брадикардия характерна при брюшном тифе
План обследования:
Специфическая диагностика:
Бактериологическое исследование – 3-хкратный посев крови, кала или мочи на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)
Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше).
Неспецифическая диагностика:
Полный анализ крови
ОАМ
ФПП
Рентгенография органов грудной полости
Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула
|
|
|
Скачать 8.68 Mb.