|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
Профилактика гриппа
Сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений общественных мест. Обслуживающие больных лица должны носить 4-6слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25-0,5% оксолиновую мазь.
Для вакцинопрофилактики используются инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и подкожно. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1г/сутки), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Задача №49
Больной П., 23 лет, поступил в больницу на 13 день болезни. Заболел остро 30.09.98. Пожаловался на сильную головную боль, слабость, боль в икроножных мышцах, боль в пояснице, но работал до 9.07.98, пока не измерил температуру, температура 39°C . 11.07.98 появилась тошнота, была однократная рвота. При объективном осмотре: температура 38,5°C . Лицо гиперемировано, слабая иктеричность и инъекция сосудов склер, сыпи нет. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. Пульс 76 уд/мин., АД 80/50 мм рт.ст. Легкие –дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5 см из-под края реберной дуги. С.Пастер. – полож. Мочится мало. Больной работает пастухом в совхозе. Пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду. Лабораторное обследование. Анализ мочи: уд. вес 1014, белок – 0,66%, л: 15-20 в п/зр, местами скоплен, эритр. Свежие: 5-10 в п/зр. Анализ крови: лейк: 19200, СОЭ: 35 мм, сег: 55, пал: 1, лим: 37, мон: 5, эоз: 5.
Поставьте диагноз, его обоснуйте
проведите диф.диагностику
наметьте план дальнейшего обследования и лечения больного.
Диагноз: «Лептоспироз, тяжелое течение, смешанная форма, фаза разгара заболевания» поставлен на основании
Жалоб + объективного статуса:
Интоксикационный синдром – сильная головная боль, лихорадка (температура до 39°C ), тошнота, рвота, гиперемия лица, инъекция сосудов склер
Синдром почечной недостаточности – олигоанурия, синдром Пастернацкого положительный
Миалгический синдром – слабость, боль в икроножных мышцах
Синдром поражения печени – синдром холестаза (иктеричность склер), мезенхимально-воспалительный синдром (+1,5 см из-под реберной дуги).
Синдром поражения ССС – гипотония, приглушенные тоны сердца
Анамнеза заболевания:
Острое начало заболевания
Прогрессирование заболевания с течением времени, циклическое течение
Эпид. анамнеза: больной работает пастухом (пасет скот, часто купался вместе с животными в одном пруду), а заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер. Кроме того, для лептоспироза характерна выраженная сезонность – летнее-осенняя (особенно июль-август), а по условиям больной заболел в июле.
Данные лабораторных анализов:
Воспалительный синдром – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилез.
Мочевой синдром – минимальная протеинурия, гипостенурия, лейкоцитурия, микрогематурия.
План обследования:
Специфическая диагностика:
Т.к. больной поступил на 13 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:
Реакция микроагглютинации с музейными штаммами, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.
РНГА также в парных сыворотках (1:80 1:2560)
Реакция агглютинации лептоспир, РСК.
Неспецифическая диагностика
Полный анализ крови
ОАМ
Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К+, Na+, Cl-, КЩР)
Анализ мочи по Нечипоренко
Проба по Зимницкому
Коагулограмма
Контроль учета введенной и выделенной жидкости
Контроль АД
План лечения
Строгий постельный режим
Диета – стол №7, резкое ограничение белка до 20 г, ограничение жидкости, исключаются калийсодержащие продукты, пищевая соль
При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание.
Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м.
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
Раствор хлорида натрия 0,9% – 400 мл в/в капельно
Преднизолон 180 мг в/в
Плазмаферез и плазмосорбция
Коррекция острой почечной недостаточности в начальной стадии:
Фуросемид 1 мг/кг + глюкоза 20% – 50мл, натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл –растворы вводят в/в в 2 приема. Это способствует коррекции метаболического ацидоза (под контролем ВЕ)
Если анурическая стадия, то
Фуросемид 800 мг/сут
Глюкоза 20% – 400 мл +20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).
Натрия гидрокарбонат 4% – 150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).
Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:
Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД
Витаминотерапия
Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут
Дифференциальная диагностика
Лептоспироз
| Вирусный парентеральный гепатит |
Общие признаки
|
Поражение печени: синдром желтухи, увеличение печени (могут быть при обоих заболеваниях)
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпиданамнеза – профессиональный характер заболевания, перкутанный или фекально-оральный путь заражения, летне-осенняя сезонность
|
Особенности эпиданамнеза – половой контакт, контакт с кровью, операции, гемотрансфузии, прием наркотических препаратов в/в и т.д.
|
Острое начало заболевания
|
Постепенное развитие, наличие продромальных синдромов (астено-вегетативный, артралгический и т.д.)
|
Выраженный интоксикационный синдром, повышение температуры до 38-39°C , температура не снижается после появления желтухи
|
Интоксикационный синдром чаще легкой или средней степени выраженности
|
Миалгический синдром
|
Не характерен
|
Синдром почечной недостаточности
|
Не характерен
|
В ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
В ОАМ – мочевой синдром.
|
В ОАК –лейкопения.
Мочевой синдром не характерен
|
ФПП могут быть в пределах 1-2 норм
Общий билирубин повышается как за счет непрямой фракции, так и прямой
|
При острой форме могут быть значительные изменения ФПП.
Значительное повышение билирубина, большей частью за счет прямой фракции.
|
Специфические маркеры вирусных гепатитов отрицательны
|
Специфические маркеры вирусных гепатитов положительны
|
Улучшение состояния от этиотропной терапии антибактериальными препаратами
|
Отсутствие реакции на применение антибактериальных средств
|
Лептоспироз
| ГЛПС |
Общие признаки
|
Острое начало заболевания, наличие синдрома почечной недостаточности (олигоанурия, положительный симптом Пастернацкого ,мочевой синдром), выраженный интоксикационный синдром, явления капилляротоксикоза – гиперемия лица, инъекция склер
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпиданамнеза – профессиональный характер заболевания, перкутанный или фекально-оральный путь заражения, летне-осенняя сезонность
|
Особенности эпиданамнеза – нахождение в природных очагах по ГЛПС, контакт с мышевидными грызунами, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, водный и перкутанный пути заражения.
Сезонность заболевания – весенне-летняя (май-июнь), осенне-зимняя (август-сентябрь)
|
Миалгический синдром (боли в икроножных мышцах)
|
Не такой степени выраженности
|
Синдром желтухи
|
Не характерен
|
В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Чаще нормальное содержание тромбоцитов
|
Может быть лейкоцитоз, но чаще лейкопения, снижение тромбоцитов
|
В моче в стадии разгара заболевания уд. вес – 1010, 1009, 1011 и т.д.
|
В моче в стадии разгара заболевания уд. вес – 1005, 1005, 1003, 1001, 1000 и т.д.
|
У данного пациента не выражен столь сильно геморрагический синдром
|
Выраженный геморрагический и ДВС синдромы (клинически и лабораторно)
|
У данного пациента олигоанурия развилась на 13 день заболевания
|
Олигурический период может начаться с 4-5 дня заболевания и продолжаться до 9-12 дня. Позже 12 дня болезни олигурический период развиться не может
|
Положительная специфическая диагностика лептоспироза
|
Положительная специфическая диагностика ГЛПС: РНИФ и РНГА в динамике
| |
|
|
Скачать 8.68 Mb.