|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
1)Обоснование:
Эпид анамнез: профессия связанная с постоянной микротравматизацией и загрязнением кожи, переохлаждением и перегреванием.
Клинические данные и объективное исследование:
Интоксикационный синдром: повышение t тела до 39С, озноб, пульс 110 в мин.
Синдром локальных изменений: Болезненность кожи носа, которая припухла и покраснела. Пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век.
Среднетяжелая степень тяжести на основании: выраженная интоксикация, тахикардия. (для себя)
2).План обследования
1. АТ к А-ПСХ, днказе, АСЛ-О – ИФА в парных сыворотках
2.Аг- А-ПСХ, белково –рибосомные Аг, Аг L форм
1. ОАК
2.ОАМ
3. б\х
4.коагулограмма (если есть изменения – добавить лечение!)
3)План лечения
Общий стол
Обильное питье
Палатный режим
Этиотропная терапия:
бензилпенициллин 1млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней
Rp: Benzylpenicillini 1.000.000 ED
D.t.d. № 60
S. вводить в/м 6 раз в сутки, предварительно содержимое флакона растворить в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Патогенетическая:
Дезинтоксикационная терапия: р-р глюкозы 5% - 400,0; трисоль 200,0; реополиглюкин 200,0 в/в кап + 6 ЕД инсулина + per os регидрон 20мл в 5 мин
Десенсибилизация: супрастин по 25 мг 3 раза в день
НПВС: диклофенак 3мл в/м 1р в сутки
4)Дифференциальная диагностика: рекоменд с 448
Задача №4
Рабочий-грузчик работал на разгрузке вагонов с лесом, кожсырьем и зерном. Через 3 дня у него на шее возник зудящийся пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь. Температура повысилась до 39.7 гр. Общее недомогание и разбитость. Язык сухой и обложен белесоватым налетом. На месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика. Центр струпа безболезненный. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое средство.
Решение
Диагноз:
«Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант (возможно эдематозный вариант), средней степени тяжести, период разгара заболевания»
Обоснование:
Эпидемиологический анамнез (грузчик работал на разгрузке вагонов с кожсырьем – перкутанный механизм заражения)
Клиника и данные объективного обследования:
Синдром интоксикации - температура 39.7 гр., общее недомогание и разбитость
Синдром локальных изменений – сибиреязвенный карбункул – через 3 дня после заражения (и/п) появился зудящий пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь; затем на месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика, центр струпа безболезненный
План обследования
Специфическая диагностика:
Бактериология, бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, выделение чистой культуры, биопроба - выделение и идентификация возбудителя – В. Anthracis в материале: выпот из-под струпа
ПЦР – ДНК возбудителя в том же материале
Аллергопроба с антраксином – дополнительный метод – положительна с 3 дня болезни
Возможно применение серологических (РНГА, ИФА) и иммуногистохимических методов (после пункционной биопсии первичного аффекта)
Неспецифическая диагностика:
ОАК (умеренное воспаление)
ОАМ
План лечения:
Режим постельный до нормализации температуры
Диета – стол №13
Этиотропная терапия
АБ - бензилпенициллин по 1млн. Ед. в/м 6 раз в сутки до исчезновения отека вокруг язвы, затем оксациллин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней
Специфический противосибиреязвенный Ig 10 мл в/м 2 раза в день по методу Безредки:
Для этого в шприц набирают 0,1 мл разведённой в 100 раз иммунной сыворотки, вводят её под кожу (в область сгибательной поверхности плеча) и через 20 мин оценивают реакцию.
Если у больного нет неприятных ощущений, диаметр образовавшегося бугорка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг него ограничена, не появилась крапивница, не снижается АД, то вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, а еще через 30-60 мин при отсутствии реакции - всё остальное количество препарата.
Десенсибилизация (отек лица и шеи!)– преднизолон 90 мг в/в капельно
Дезинтоксикация – стандарт
Местно – обработка антисептиками без повязок
Рецепт
Rp.: Benzylpenicillini natrii 1 000 000 ED
D. t. d. N 30 in flac.
S. по 1 000 000 Ед в/м каждые 4 часа предварительно растворив в 10 мл физиологического раствора
Дифференциальный диагноз
Рожа эритематозно-буллезная форма
|
Сибирская язва
|
Общие признаки
острое начало, повышение температуры, общие недомогание, отек, пузырьки
Лаб. восп. характер крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево.
|
Дифференциальная диагностика
|
Буллезные элементы появляются на гиперемированном участке, содержат серозную жидкость. Эритема с четкими границами,
восп. валик по периферии, краевая болезненность, местная т реакция, гиперемия яркая, края участка не- ровные географич. карта, отек(лимфатический, плотный, не рыхлый, поэтому «-» с-м Стефанского) -- щелущение
Наличие эрозий и корочек на месте вскрытия буллезных элементов.
|
зудящий пузырек -- огромный рыхлый отек шеи и груди---обр-я черного струпа безболезненный в центре (с/язвенный экзотоксин обеспечивает местную анестезию) и по краем имелись мелкие пузырьки в виде венчика («дочерние»)
«+» с-м стефанского
!!!Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина с/язвенных бацилл, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отек тканей и коагуляционный некроз.
|
с-м интоксикации:
предшествует местным изменениям
|
Обычно к концу 2-х суток повышается температура
|
Лимфангит, лимфаденит
предшествует местным изменениям
|
Практически одновременно.
|
эпид.анамнез
Чаще у жен.,старше 35-60 лет. Контакт больными стрептококковой этиологии (ангина, скарлатина)
|
Рабочий, контакт с кожсырьем, зерном, почвой
|
Язвенно-бубонная туляремия
|
Сибирская язва
|
Общее: с-м интоксикации, пузыри, увеличение л/у
|
Дифференциальная диагностика
|
Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см.
л/у не спаяны, бубон отчетливо контурируется, редкость периаденита. Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску . Лимфангит иногда есть Бубон рассасывается медленно(1-4 мес).
|
Лимфаденит безболезненный и не имеет тенденции к нагноению. характерная местная картина. См. верх
|
1 афф. На месте внедрения. Пятно---папула---везикула---пустула---кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлыми шелушащимся ободком- «кокардой».
|
характерная местная картина. См. верх
|
Карбункул, для з.47
|
Сибирская язва
|
|
Дифференциальная диагностика
|
Гнойно-некротическое восп. неск. волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и п/к кл. стафилакокковой этиологии. Чаще задней поверх. шеи, межлопатачной и лопаточной области, на пояснице, ягодицах, реже конечности. Восп. инфильтрат с поверх. пустулой--- увеличение размера --- резкая боль при пальпации--- кожа в области инф-та напряжена, отечна, с багровым оттенком. Эпидермис над очагом некроза прорывается в несколько местах виде сита, из которого вытекает густой зеленовато-серый гной.
|
|
С-м интоксикации после выделение гноя снижается, общие симптомы и отек тоже уменьшаются. Лимфангит и лимфаденит возникает как осложнения
|
При благоприятном исходе температура через 5-6дней снижается критически, отек и общие симптомы уменьшаются
|
чума
|
Сибирская язва кожная форма
|
Общие симптомы: с-м интоксикации, увеличение л/у
|
Дифференциальная диагностика
|
Резко болезненный, даже покое, вынужденное положение. Спаяна, не контурируется. Кожа над б. напряжена, приобретает красный (багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается, лимфангита нет. При адекватном лечении ч/з 15 дней.
Чумные кожные язвы хар-ся длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца.
С-м интоксикации более выраженный
|
Лимфаденит безболезненный и не имеет тенденции к нагноению.
+
характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» с-м стефанского
Менее выражен.
|
Задача№5
Диагноз:Грипп, тяжелой степени тяжести, фаринготрахеит.
1.Обоснование диагноза:
Жалобы:
озноб, повышение температуры тела до 39,5 С, головные боли, боль в мышцах всего тела (с-м интоксикации)
чувство ссаднение за грудинной и сухой кашель, затруднение насового дыхания без экссудации (респираторно- катаральный с-м) фаринготрахеит
иньекция сосуд.склер, с един.петехиальнами элементами ( геморрагический с-м)
Анамнез: острое начало высокая температура, выраженный с-м интоксикации. Катаральный с-м присоединился 2 день.
Инкубац.период при гриппе короткий- 1-2 дня, даже часы.
Эпид.анамнез: заболел во время зимних каникул(сезонность)
Данные объективного метода исследование:
Слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки(катаральный с-м)
Тяжелый степени тяжести: выраженный интоксикац-й с-м, геморрагический с-м.
2.План обследование
Неспец.
1.ОАК (лейкопения, лимфомоноцитоз)
2. ОАМ (умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия)
3. Ro-грамма для диф.
Спец.
- вирусолог. исс-я. Материал отделяемое носа, глотки (смывы из носоглотки), кровь.
Культивируют вирус на Куринных эмбрионах при тем 33 С в теч.2-3 дней.
РНК содержащий вирус по S Аг делят тип А,В,С.
По поверх. Аг (Н- гемагглютинина, N- нейраминидаза) вирус А делят подтипы.
- серология ( РТГА, РСК, РНейтр., увеличение титра 4 раза и более),
ИФА, реакция иммуно-флюоресценции.
3. План лечения
Тактика госп-ся, т.к тяжелый степени тяжести.
Обильное питье до 1,5-2 л в сутки (чай, соки,отвар,ш.щелочные воды)
этиотропная
-противовирусная терапия томифлю по 1 табл рассасывать каждые 30 мин, через 2 часа по 1 табл каждый час
-нормальный человеческий иммуноглобулин для в/в введения. По 25-50мл вместе с физ.раст. в соотношение 1:5 в/в кап. ( не более 20 кап в мин) ч/з каждые 1-2 дня.
-ремантадин 1-й день 300 мг, 2-й- 200мг, 3-й день по 100 мг.
- интерферон интраназально по 5 кап. Каждые 1-2 ч на протяжение в первых 2-3дней.
2. патогенетический
- дезинтоксикационная инф. Терапия 5% раствор глюкоза или реополиглюкин
- десенсибилизация
- вит С + аскорутин--против ДВС с-ма гепарин
3. симптоматическое лечение
- сосудосуж. Пр-ты - капли в нос оксиметазолин 0,9%
- антигриппин
- противокашлевые
707 стр руководства
грипп
|
Др .ОРВИ
|
Общие симптомы: с-м интоксикации, катаральный с-м
|
Дифференциальная диагностика
|
Начало болезни: внезапное, озноб
|
Острое, или постепнное(парагрипп)
|
С-м интоксикации: выраженный, крупным подъемом т-ры с 1-го дня
|
Умеренная, тем. субфебрильная ---3-4 день высокая тем.
|
Катаральный с-м: умеренный и присоединяется 1-2 день болезни, запаздывает.
|
Выраженный с начала
|
Боль в глазах, в обл. лба, надбровный дуги: выраженный (для 48 задачи)
|
Редко, или отс.
|
Геморр-кий с-м: характерен
|
отсутствует
|
Короткая инк. Период-24-48 часов
|
3-14 дней.
|
ГЛПС
|
Грипп
|
Общие признаки
Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты лаб. диагностика:протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия.
|
Дифференциальная диагностика
|
Сезонность: весене-летний , осен-зимний
|
Осенно-зимний увеличивается
|
Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле.
|
Катаральный синдром: насморк, кашель;
трахеит
|
Гемморагический симптом
|
Только при тяжелой форме проявление капилляротоксикоза в виде петехиальной сыпи в коже
|
Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии.
|
умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры,
м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия
|
В олигурическом периоде т-ра снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии.
|
Температура снижается ступенчато.
|
Лаб. данные: ОАК лейкопения--- нейтрофильный лейкоцитоз, Tr-пения, увел. СОЭ
|
-лейкопения, лифомоноцитоз
СОЭ в N или снижено.
|
ОАМ: снижение уд. веса
|
норма
|
Проба по зимн. гипоизостенурия, никтурия, олигурия
|
норма
|
б/х- креатинин, мочевина увелич
|
норма
|
Менингококковая инфекция
|
гриппа
|
Общие симптомы: с-м интоксикации, геморрагический с-м
|
Дифференциальная диагностика
|
Сыпь неправильная форма по типу звездного неба.
Сыпь полиморфный,ассиметричноеположение на туловище, конеч-ти
Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи
В центре сыпи может быть некроз.--язва медленно заживаюш.
Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.
|
При гриппе геморрагические проявления ограничиваются единичными петехиями, чаще в местах трения одежды, кровоизлияниями в конъюнктивы (при сильном кашле), носовыми кровотечениями
|
с/м жидкость:: для задачи 53
цвет мутный
Цитоз 1,-5,0
Преобладает нейтрофилы 40-100
Осадочные р-ции полож.
Фибриновая пленка наб-ся постоянно, грубая, чаще в виде осадка
Глюкоза снижается
|
Менингизм: Бесцветная,прозрачная
Цитоз До 0,01
Преобладает лимфоциты 80-85
Осадочные пробы отр.
Фибриновая пленка отс.
Глюкоза в норме
|
отсутствие слизистых выделений из носа, гиперемии мягкого неба
|
Ринит, гиперемия мягкого неба
|
Эпид. анамнез: тестный контакт с больным генерализованными формами М.и
|
Контакт с больным с гриппом.
|
Верификация путем бак. Исс-я крови, носоглоточной слизи опред. Менингококковой инфекции
|
Опред. Вируса гриппа
|
задача №6
Больной 30 лет, по профессии геолог, вернулся из экспедиции по Закавказью, жалуется на частый до 10 раз в сутки стул. Испражнения калового характера с небольшой примесью крови и слизи. Слизь стекловидная, жидкая, гомогенно окрашена кровью. Восходящая часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная. Поставьте предварительный диагноз. Представьте обоснование диагноза, д/д, план обследования и лечения. Рецепт на этиотропное средство.
DS: острый кишечный амебиаз. Дегидратация 2ст
1).Обоснование:
Эпид. анамнез: вернулся из экспедиции по Закавказью – эндемичный район
Клинические данные и объективное исследование:
Синдром поражения ЖКТ: стул до 10 раз в сутки. Испражнения калового характера с небольшой примесью крови и слизи. Слизь стекловидная, жидкая, гомогенно окрашена кровью. Восходящая часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная.
Дегидратация: 10р стул
2) План обс-я.
-Микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм и цист:
при первичной микроскопии используют нативные препараты из свежих проб фекалий с физиологическим раствором
для выявления вегет. Форм - препараты окрашивают буферным метиленовым синим или р-м Люголя
для выявления цист- йодом
-ПЦР
2.серология(АТ): ИФА РНИФ.
ОАК
ОАМ
копрограмма
колоноскопия с биопсией (очаговый тип поражения)
УЗИ, КТ брюшной полости (нет ли абсцессов см)
3)План лечения.
Бывший стол №4(диета пониженной калорийности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко ограничены механические, химические и термические раздражители желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты и блюда. усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на пару. Исключены очень горячие и холодные блюда)
Режим полупостельный (больному разрешается сидеть, вставать, осторожно ходить в пределах палаты)
этиотропное леч-е
1)системные амебоциды (т.к. инвазивный амебиаз): метронидазол 30мг на кг в сутки 10 дней в рекоменд. написано (на практике взрослым по 500мг 3 р в день, иначе очень много получается)
Rp: Tab. Metronidazoli 0.5
D.t.d. № 30.
S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь в течение 10 дней
2) после завершения лечения системными – просветные амебоциды для полной элимиации амеб – дилоксанида фуроат 500мг 3р в сутки 10 дней
Rp: Diloxanide furoati 0,5
D.t.d. № 30
S. по 1 таб 3 раза в день внутрь в течение 10 дней.
регидратационная терапия
Первичная:
Расчет вводимой жидкости:
2ст дегидратации – необходимо влить 4% от массы тела. Допустим, что она 60 кг, значит нужно 2,4 л.
Per os регидрон 20мл каждые 5 мин
Вторичная (поддерживающая): соответствует потерям
4.Диф. диагноз
амебиаз
|
няк
|
Общие симптомы: с-м диареи- кровь слизь в кале.
ОАК:анемия, повшение СОЭ
|
Дифференциальная диагностика
|
Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге. Чаще болеет муж
|
Муж и жен. болеют с одинаковой частотой.
Эпид. анамнез отс.
|
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.
|
|
При ректороманоскопии на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом
|
Отс. сосуд.рисунка, зернистность, гиперемия и отек слиз. оболочки, наличие эрозии и язв чаще поверх. округлой формы, псевдополипы, наличие контактного кровоточивости.
|
в испражнениях обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, вегетативные формы амеб.
|
вегетативные формы амеб не выявляется.
Резко + реак на растворимый белок в кале(проба Трубул)- свид. о восп.
|
Ro-гр.(ириго) Может быть кишечный непроходимость из за стеноза, спазма.
|
Сглаженность или отс. гаустор- с-м водопроводной трубы, укоречение и сужение кишки равномерно закупорке не приводить. Кишечный непроходимость не встречается.
|
ОАК: лимфоцитоз, эозонофилия, моноцитоз, анемия и повышение соэ
|
Анемия и повышение соэ.
|
амебиаз
|
балантидиаз
|
Общие симптомы: обильный, частый стул с примесью крови, сниж-е массы тела, трудосп-ти
|
Дифференциальная диагностика
|
Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге в районах тропического и субтропического климата(жаркий климат).антропоноз
|
Эпид.анамнез-контакт со свиьями.
Зооноз.
|
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.
|
С-м интоксикации более выраженной с длительной неправильной лихорадкой,сильная боль,тошнота, рвота
|
на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом
|
Язвы расположены ,как правило, в местах перегибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сигмовидной и прямой кишках. Язвы различны по размеру и срокам образования., расположены вдоль складок слизистой оболочки, края неровные, подрытые, дно покрыто желеобразными некротическими массами, часто черного цвета, окружающие участки слизистой оболочки гиперемированы и отечны.
|
вегетативные формы амеб.
|
Выявляется паразитологическими методами вегетативные формы В.coli
|
Задача №7
Диагноз: столбняк тяжелой степени тяжести, генерализованная форма.
1.Обоснование диагноза:
Жалобы:
Головная боль, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость, боль и неприятные ощущение в месте раны в области тенара б.пальца левой кисти (продромальный период)
Затруднение при открывание рта (тризм)
Судороги мышц шеи, спины, живота кот. повторются ч/з каждые 5-10 мин
Анамнез: циклическое течение. инк.период -2 нед, продромальный(начальный) ч/з 24 часа( к вечеру)- тризм. Период разгара - генер. судорог.
Эпид. анамнез: слесарь, 2 нед тому назад получил рану в области тенара б. пальца левой кисти стамеской. Работа--- загрезнение раны почвой, землейсодерж. споры столбняка(Cl. Tetani)
Данные объективного метода исследование:
Повышение тем. тела - гипертермия
Тахикардия 120 уд/мин, тоны сердца ясные, громкие
Гипертонус мышц живота
В пользу тяжелой степени тяжести, свидетельствует:
Инк.период - 2 нед
Начала клин. проявлении(тризм) к вечеру
Частые генер.судороги ч/з 5-10 мин
Гипертермия, потливость
2.План обследование
Неспец.
1.ОАК
2. ОАМ
Спец.
Серологич. метод не информативен, свидетельствует о проведенных прививках.(т.к аг-раздражение нет и имм.ответ не вырабатывается)
Бактериологический( выделение возбудителя .из раны). Материал: иссечен-е ткани, раневое отделяемое.
Гр(+) длина 4-8 мкм, ширина 0,3-0,8 мкм, терминально расположение спор, в виде барабанной палочки, имеет жгутиков. Споры устойчивы в внеш.среде.Выделяет экзотоксин (тетаноспазмин(нейротоксин), тетанолизин)
Биологический метод- патологический материал вводят белым мышам п/к, в/м, при наличии возбудителя у мышей не сгибаемый хвост-судорого-гибель.
План лечения
Госпитализация в реаним и итнен.терапии ,
польный покой иск-ние раздражителей
хирургич.обработка раны
спец.терапия - нейтрализация токсина-антитоксин:
- человеческий противостолбнячный гамма глобулин 6мл(900 мЕ) однократно в/м
- или противостолбнячный лошадиная сыворотка 50.000-100.000 мЕ однократно по безредко
4. патогенетический лечения
- противосудорожная терапия (3-6 р/сут)
Диазепам до 40-50 мг/с в/в, теопентал до 2 г/с в/в,хлоралогидрат в клизмах 6-8 г/с
Нейролептики + барбитураты
Нейролептоаналгезия (дроперидол+фентанил)
- ИВЛ для лечения ДН, проф.пневмонии -антибиотики, мех.очищение дых.путей, при необходимости наложение трахеостомы
- коррекция метоболического ацидоза, ссн( сердеч-е гликозиды, В а/б)
-инфузионная терапия кристоллоидов, коллоидов (коррекция водно-электролит баланса)
- А/б терапия для предепреж осложнений полусинтетические
пенициллины (ампициллин + оксациллин 4 г/сут, карбенициллин 4 г/сут), цефало-
споринф II и III поколений (цефотаксим, цефтриаксон в дозе 2–4 г/сут, цефуроксим
3 г/сут), фторхинолон (ципрофлоксацин, левофлоксацин 0,4 г/сут)
- борьба с гипертермией (антипиретики не снижает, поэтому лед на магистральные сосуды, обертывание, вытирание
- обеспечение пит-я (зондовое питание)
4.Диф. диагноз
столбняк
|
эпилепсия
|
Общие симптомы: судорожный синдром
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности:
-наличие травмы
-напряжение крупных мышц конечности кроме стоп и кистей, пальцев
-сознание сохранена
ранн.диаг-ка тризм --- нисходящий путь расп. судорог (лицо, шея, спина, живот)
|
большой эпилептический припадок, который начинается внезапно или (реже) с так называемой ауры — своеобразных кратковременных зрительных, слуховых, эмоциональных и других ощущений и переживаний. За аурой следуют утрата сознания и тонические судороги (при этом больной внезапно падает) прекращаются дыхательные движения, кожа приобретает цианотичный оттенок, --- сменяющиеся клоническими судорогами. Дыхание восстанавливается, часто становится шумным, отмечается выраженная саливация. Могут наблюдаться различные повреждения, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, завершается сном.
Припадок длится в среднем 2—3 мин, воспоминания у больного сохраняются только об ауре.
Во время приступа зрачкове, краниальные рефлексы не сохранены.
|
Эпид. анамнез есть
|
Нет, м. б в анамнезе аналогические судороги.
|
Циклическое течение
|
Цикличности нет
|
столбняк
|
истерия
|
Общие симптомы: судорожный синдром, сознание сохраняется
|
|
Чаще женщина, во время падение ограждает себя падает на мягкое место, всегда приступ возникает в окружности людей, длится примерно 30 мин, ритмичность судорог не характерна, дефекация, мочеиспускание нет, зрачковые, краниальные рефлексы сохранены. Приступ сопровождается эмоциональными реакциями(плач,хохот). После приступа сон не бывает
|
Эпид. Ан-з есть
|
нет
|
столбняк
|
Отравление стрихнином
|
Общие симптомы: судорожный синдром
|
|
Горький вкус во рту, пугливость, беспокойство, сведение затылочных мышц, тризм, тета-нические судороги, сердцебиение, затруднение дыхания, цианоз. Смертельная доза — 15-20 мг. Мидриаз, восходящее распространее судорог,нет тонического напряжения мышц
|
Эпид. анамнез есть
|
Анамнез использование пр-тов стрихнина
|
Задача №8.
Диагноз: Первично латентная малярия овале, степени тяжести??? легкой
Выставлен на основании:
Клиникоанамнестических данных: цикличность процесса(1 день малярийный приступ, 2 день апирексия, 3 день малярийный приступ), вечернее наступление параксизмов, длительная инкубация около 6 месяцев (характерная при заражении гипнозоитами), наличие характерных синдромов:
Синдром интоксикации (малярийный приступ): головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась температура тела до 38,5 Сє, Язык влажный, слегка обложен белым налетом. на 3 день картина повторилась.
Гепатолиенальный синдром: размеры печени по Курлову 14/12/10 см, селезенка увеличена.
Эпиданамнез: больной,коренной житель Гвинеи ,в течение 3 лет безвыездно учился в СССР, во время последних летних каникул был дома в течение месяца; возвратился на учебу в сентябре. Заболел 1 марта. (гвинея эндемичный район по овале малярии)
План обследования:
Специфическая диагностика:
Микроскопия толстой капли, окрашенной по Романовскому - Гимзе (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови – фиксируют в 96% спирте 15 минут потом красят по Романовскому-гимзе( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч.
Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА
Неспецифическая диагностика:
ОАК полный +Tr+Ht
ОАМ
Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза
УЗИ органов брюшной полости.
Лечение:
Госпитализация в инфекционную больницу
Стол№13
Режим постельный
Гематошизотропные: 25мг/к г хлорохина (4 таб)1 р/сут per os 1 день и 2 10 мг/ основ кг, 3 день 5 мг основ/кг. ( 1 таб 0,25 г содержит 0,15 г основания)
Гистошизотропные: Примахин 0,0125 мг основ/кг(0,015основ) 1 раз в день ежедневно, курс 14 дней.
Патогенетическое терапия:
Детоксикационная терапия
Для коррекции сдвигов в сверт. системе крови: реополиглюкин
Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в для быстрого введение токсинов из организма
При тяжелой анемии плазма, Er-масса.
Малярия
|
Грипп
|
Общие симптомы: острое начало, озноб, высокая тем, гиперемия лица, слабость
|
Дифференциальная диагностика
|
Не характерно
|
Катаральный синдром, гиперемия зева, трахеит
|
Гепатоспленомегалия
|
Не характерно
|
Изменение температуры, озноб имеет пароксизмальный характер, т.е, в виде приступов
|
Температура снижается ступенчато
|
Внутрисосудистый гемолиз (желтуха, помутнение мочи)
|
Не характерно.
|
Малярия
|
Лептоспироз
|
Общие симптомы: острое, внезапное начало, озноб, быстрое повышение тем до 39-40°C, слабость, гиперемия лица, гепатолиенальный синдром, желтуха, олигурия
|
Дифференциальная диагностика
|
нет
|
Желтуха появляется 1 неделе болезни, зуд кожи
|
Нет
|
Миалгия в области икроножной мышц
|
Нет
|
Геморрагическая сыпь появляется в 3-ую фазу заболевания на 2 нед. болезни кореподобная, утрикарная, точечная, при тяжелом течении гемморагическая на склерах, конъюнктиве, подмыш, паховых узлах
|
Эпид. анмнез: нахождение в эпид. очаге, на фоне неправильного приема делагила
|
Контакт животными; летне-осенняя сезонность
|
Нет
|
Менингеальный синдром
|
Задача 9
Больной Т., 53 лет, заболел остро 9.08.71г., в 15 час: повысилась Т до 40 град., появилась частая рвота, жидкий обильный стул, с каждым актом дефекации, рвотой возрастала слабость, дважды было обморочное состояние. Доставлен в больницу через 12 часов от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Температура тела 35 град. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки. Кожные покровы покрыты липким потом. Слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин., в легких хрипов нет. Пульс нитевидный, 126 уд/мин., АД не определяется, тоны сердца глухие. Живот втянутый, болезненный при пальпации. Анурия. Рвоты, стула нет. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропные лекарственные средства.
Диагноз: ОКИ, гастроэнтерический вариант, дегидратация 4 ст, ОПН (или : Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Дегидратация IV степени. Гиповолемический шок
)
Обоснование:
Эпид. анамнез: август мес. (сезон. летне-осенний)
С-м интоксикации: повысилась т до 40 град
С-м диареи: жидкий обильный стул
С-м гастроэнтерита: частая рвота, жидкий обильный стул, живот болезненный при пальпации.
С-м дегидратации:4 ст. частая рвота, жидкий обильный стул, температура тела 35град, черты лица заострившиеся, глаза запавшие, резко снижен тургор подкожной жировой клетчатки, кожные покровы покрыты липким потом, слизистая рта сухая. Афония. Цианоз губ, конечностей. Одышка до 34-36 дыханий в мин. Пульс нитевидный, 126уд/мин., АД не определяется. Живот втянутый. анурия
Анамнез: острое начало, с-м интоксикации и с-м гастроэнтерита появились одновременно, быстро привело дегидратации. Рвота, стул нет.
План обследования:
Специфическая диагностика
Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, УП и др.
Анализ кала на яйца глистов и простейшие
Неспецифическая диагностика:
Полный анализ крови + тромбоциты
Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)
Копрологический анализ
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
Лечение в условиях реанимации
Постельный режим
Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 р.д. в течение 5 дней
Патогенетическая терапия:
Первый этап: регидратация
Пусть больная весит 65 кг. Учитывая 4 степень дегидратации (в среднем 10%), больная фактически потеряла 65*0,1 = 6,5 л. Поэтому в течение 2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6,5 л в/в, при этом 4 литра из этого объема вводим в теч. 35 мин со скоростью 120 мл/мин, а остальные 2,5 литра в теч. 1 ч 25 мин.
Второй этап (учитывает фактические потери).
Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 60 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).
Промывание желудка
Если диарея будет Са глюконат 5г(10таб) в день(?)
Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.
Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
Холера
|
сальмонеллез
|
Общие симптомы: с-м диареи, дегидратация
|
Дифференциальная диагностика
|
С-м интоксикации нет
|
Есть и длительный
|
Боли в животе нет
|
Боль есть
|
Диарея (обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты
|
Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)
|
ПТИ
|
сальмонеллез
|
Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация
|
Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез!
|
Более короткая инкубация 30 мин 2 часа
|
От 6 часов до 2 дней
|
С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный.
|
С-м интоксикации длительный и выраженный
|
Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д
|
Употребление мясо, птиц, яйцо
|
Острая дизентерия
|
Сальмонеллез
|
Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации
|
Дифференциальная диагностика
|
Колитический с-м (боль в левой подвздошной области, тенезмы, позывы, после дефекации облегчение не бывает, при пальпации сигмовидная кишка уплотнена, спазмирована)
|
Гастроэнтеритный с-м
|
Диарея сначала секреторная, потом экссудативная (в кале есть кровь, слизь)
|
Данном варианте теч-я отс. пат вкл-ю в испражнениях, диарея секреторная
|
Дегидратация легкая
|
Дегидратация может быть выраженный как в задачке.
|
Инк. Период 1-7 дней
|
Инк. Период 6ч- 2дня.
|
Задача №10
Рабочий мясокомбината болен в течение месяца. Заболевание началось постепенно с общего недомогания, разбитости, уменьшения работоспособности, болей в различных мышцах и суставах, познабливания по вечерам. Постепенно температура достигла 38-39 град., резче стали ознобы, появилась обильная потливость, усилились головные боли и боли в мышцах, особенно в крупных суставах. При объективном исследовании определяется увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов. Лейкопения, лимфомоноцитоз. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.
Решение
Диагноз: «Острый бруцеллез, средней степени тяжести, период разгара заболевания (фаза лимфогенного заноса с бактериемией и эндотоксинемией)»
Обоснование:
Эпидемиологический диагноз – рабочий мясокомбината
Клиника и данные объективного обследования:
Инфекционно-токсический синдром - общее недомогание, разбитость, уменьшение работоспособности, лихорадка 38-39С, ознобы, обильная потливость, головные боли
Синдром полиаденопатии - увеличение периферических лимфоузлов
Гепатолиенальный синдром - увеличение печени и селезенки
Функциональные нарушения вегетативной НС - выраженные головные боли, обильная потливость
Синдром поражения опорно-двигательного аппарата - боли в мышцах, крупных суставах
Данные лабораторного исследования – лейкопения, лимфомоноцитоз
План обследования
Специфическая диагностика:
Нет бактериологии!
Серология: реакция Райта (титр 1:200), ИФА, РНГА (титр 1:100), РАГА (реакция агрегат гемагглютинации) – сыворотка крови
ПЦР – любой материал
Не надо пробу Бюрне пока. Острый процесс!
Неспецифическая диагностика:
ОАК
ОАМ
б/х (СРБ, РФ, протеинограмма, АСТ, АЛТ, билирубин)
рентгенография суставов
План лечения
режим постельный с переходом на палатный
диета – стол №4
этиотропная терапия – 3 курса АБ по 14 дней без перерывов:
1 - доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки + стрептомицин по 1г в/м 1 раз в сутки
2 – ко-тримоксазол 960 мг внутрь 2 раза в сутки + рифампицин 600 мг внутрь 2 раза в сутки
3 - доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки + рифампицин 600 мг внутрь 2 раза в сутки
НПВС – диклофенак 50 мг внутрь 2 раза в день, при неэффективности – ГКС 30 мг/сут внутрь по стандартной схеме
Детоксикационная терапия – обильное питье (возможно и в/в по стандартной схеме)
Десенсибилизирующая терапия – прометазин 25 мг внутрь 2 раза в сутки
Физиотерапия – УВЧ, озокерит, массаж
Дифференциальный диагноз
Бруцеллез
|
Ревматоидный артрит
|
Общие признаки
Интоксикационный синдром такой степени выраженности м б при обоих заболеваниях; при быстро прогрессирующем течении РА возможна высокая лихорадка, лимфаденопатия, спленомегалия, наличие суставного синдрома (при РА на 2 месте по частоте поражения находятся крупные суставы).
|
Особенности эпидемиологического анамнеза – больной является рабочим мясокомбината, а
бруцеллёз в большинстве случаев -
профессиональное заболевание у
работников животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных
|
Системное заболевание ткани, наследственность
|
Характер суставного синдрома -у данного пациента указывается лишь наличие болей в крупных суставах, но не проводится полная их детализация. Например, есть ли у него утренняя скованность, припухлость суставов, есть ли изменения формы суставов, характерные для РА
|
характер суставного синдрома -боли в суставах, ли у него утренняя скованность, припухлость суставов, изменения формы суставов
|
Рентген исслед. суставов - остеопороза нет
|
Рентген. иссл. суставов -начиная с 1ст
определяется околосуставной остеопороз
далее сужение суставной щели, узуры
|
серологические методы
|
СРБ+++РФ+
|
ОАК лейкопения, лимфоцитоз
ускорение СОЭ
|
Тяжелое течение РА - резкое ускорение
СОЭ. гипохромная анемия, лейкоцитоз со
сдвигом влево, тромбоцитоз,
гипергаммаглобулинемия, повышение СРБ, РФ
|
Бруцеллез
|
КУ лихорадка
|
Эпиданамнез. цикличность развития заболевания, наличие интоксикационного синдрома, синдрома поражения нервной системы, синдром- поражения опорно-двигательного аппарата (боли в суставах), гепатолиеналъный синдром, лейкопения и лимфомоноцитоз
|
Нет указаний на подобные проявления
|
С 1-х дней заболевания выявляете гиперемия лица, инъекция склер, гиперемия: зева. М.б. брадикардия, умеренна гипотония, приглушение сердечных тонов
|
Бактериологический 'метод - выделение культуры возбудителя бруцеллеза; серологические методы
|
Бактериологический метод -выделение
культуры возбудителя Ку-лихорадки;
серологические методы
|
|
|
|
Скачать 8.68 Mb.