|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
План лечения:
Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
Диета – зондовое питание энпитами.
Этиотропная терапия:
Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,
Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.
Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.
Патогенетическая терапия:
Гипербарическая оксигенация.
Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.
Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно
Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день
Дифференциальная диагностика
Пищевой ботулизм
|
Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
|
Общие признаки
|
Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
|
Дифференциальная диагностика
|
Наличие гастроинтестинального синдрома
|
Не характерен
|
Циклическое течение заболевания
|
Течение ацикличное
|
Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости
|
Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления
|
–
|
Отсутствие нарушений сознания
|
Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы
|
Периферический паралич (мышечная слабость)
|
Центральный паралич (гипертонус)
|
Пищевой ботулизм
|
Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
|
Общие признаки
|
Острое начало. Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
|
Дифференциальная диагностика
|
Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома
|
Начало с неврологических нарушений
|
Изолированное поражение двигательных мотонейронов
|
Нарушение сенсорной и моторной активности
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления
|
За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
|
Пульс ритмичен
|
Аритмия
|
Пищевой ботулизм
|
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма
|
Общие признаки
|
Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается, и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин, ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту, затруднение при глотании, сиплый голос.
|
Дифференциальная диагностика
|
Наличие гастроинтестинального синдрома в продроме, интоксикация не характерна
|
Выраженный интоксикационный синдром
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления
|
Эпид. анамнез: укус клеща
|
Не характерны
|
Явления менингита
|
Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно
|
Нарушение сознания
|
Вялые параличи с самого начала заболевания
|
Судорожный синдром предшествует параличам
|
Изолированное поражение двигательный нейронов
|
Вовлечение в процесс сенсорных нейронов
|
Задача №41
ДИАГНОЗ пищевая токсикоинфекция. Гастроэнтеритическая форма, тяжелое течение, дегидратация II степени.
ОБОСНОВАНИЕ диагноза пищевая токсикоинфекция тяжелой степени, дегидратация II степени на основе:
А) эпид. анамнеза: утром позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня (короткий инкубационный период и потребление «испорченных» (лежалых) продуктов свидетельствует в пользу ПТИ).
Б) клинических данных
- синдром поражения ЖКТ (гастроэнтеритический синдром)
+жалобы на тошноту, рвоту и многократный жидкий водянистый стул.
-интоксикационный синдром
+температура 38,5С
- Синдром дегидратации 2 степени
+появились кратковременные судороги икроножных мышц, больная бледная, цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения АД 90/60 мм рт. столба. Шоковый индекс Алговера ЧСС/САД= 1,13. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно.
План обследования:
Специфическая диагностика:
Бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка на сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенную флору;
Серологическая диагностика в парных сыворотках .- РПГА с эритроцитарным шигеллезным и комплексным сальмонеллезным диагностикумами в парных сыворотках (при пост. и через 7 дней) с определением в динамике титра АТ
Микроскопия кала на яйца глистов и простейшие
Неспецифическая диагностика:
Копрограмма
Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
Полный анализ крови + тромбоциты
Общий анализ мочи
Инструментальные методы:
Ректороманоскопия,ФГДС
План лечения:
• Палатный/общий режим
• Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 0,5 - 2 разав день, 7 дней (per os)
• Патогенетическая терапия:
Промыть желудок
Дезинтоксикация ( проводим только после регидратационной терапии, при продолжающейся ее необходимости!!!):
5% -Глюкоза 800мл +аскорбиновая кислота+инсулин 6 Ед
трисоль 400 мл
реополиглюкин 400 мл
в/в
Регидратация-
первичная:
Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 4%/100% = 2,4 л(в течении 2 часов восполняем ):
Внутрь регидрон,растворенный в воде -1,2л,
в/в Квартасоль 400 мл 3 флакона (т.е. 1200 мл)
поддерживающая:на ликвидацию продолжающихся потерь;
Rp.: Smekta 3,0
D.t.d. N3 in pulvis
S.Содержимое пакетика растворить в 0,5 стакана воды.3 раза в день по одному пакетику.
Rp.: Tab. Ascorutini
D.t.d. № 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Mezym forte
D.t.d. №. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0
D.t.d. № 10
S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.
В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дн. препарат развести из расчета 1 доза – 1 ч.л. теплой воды
Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 т. 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Дифференциальная диагностика
ПТИ
|
Сальмонеллез
|
Общие признаки
|
Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул; появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура 38,5°C, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный, зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.
|
Дифференциальная диагностика
|
Короткий инкубационный период: несколько часов
|
Инкубация 1-7 суток
|
Эпид. анамнез: потребление «испорченных» бутербродов с колбасой (пролежали за окном 3 дня).
|
Потребление контаминированных яиц, мяса и др.
|
Больной стало легче после промывания желудка
|
Промывание облегчения не приносит
|
ПТИ
|
Вирусный гастроэнтерит
|
Общие признаки
|
Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул; появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура 38,5°C, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.
|
Дифференциальная диагностика
|
Тяжелое течение, дегидратация II степени
|
У взрослых протекает субклинически
|
Больной 50 лет
|
Дети в возрасте 1-3 лет
|
Нет
|
Ринит, ринофарингит, фарингит
|
Фактор передачи – бутерброд с колбасой
|
Фактор передачи – вода
|
ПТИ
|
Шигеллез
|
Общие признаки
|
Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения стало «плохо»: закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул; появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа температура 38,5°C, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет.
|
Дифференциальная диагностика
|
Нет симптомов колита
|
После I фазы присоединяются симптомы колита
|
Дегидратация II степени, ОПН
|
Дегидратации нет или легкой степени, ОПН не характерна
|
Эпид. анамнез: потребление «испорченных» бутербродов с колбасой (пролежали за окном 3 дня).
|
Потребление контаминированной воды, молока и др.
|
Короткий инкубационный период: несколько часов.
|
Инкубация 1-7 суток
| |
|
|
Скачать 8.68 Mb.