Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,

• Название: Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
• Анкор: otvety_na_61_zadachu.docx
• Дата: 03.06.2018
• Размер: 8.68 Mb.
• Имя файла: otvety_na_61_zadachu.docx
• Тип: Задача; #19922
• страница: 22 из 25

Задача № 54

28 января в 9 часов 20 мину поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39 С°, появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа утра больная потеря сознание. Объективно: температура 37 С°, без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпи с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд/мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидности затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась.

Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.

Проведите диф. диагностику.

Составьте план лабораторного обследования и лечения.
Ds: Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная (сочетанная) форма. Менингококкемия, молниеносная форма, осложненная ИТШ 3 степени (ОПН ????). Менингококковый менингит.
Выставлен на основании:

1. 
   Данных анамнеза:
   

1.острейшее начало заболевания

2.Эпиданамнеза: больная поступила 28 января-характерна зимнее-весенняя сезонность.

3. клинических данных и объективного осмотра:

• 
  интоксикационный синдром: повышение температуры тела до 39 с самого начала заболевания, озноб
  
• 
  общемозговой синдром: потеря сознания через 9 часов после начала заболевания, сильная головная боль
  
• 
  синдром экзантемы: на коже туловища и конечностей появилась обильная сыпь, крупная, до 3 см в диаметре, геморрагического характера с некрозом в центре, появилась в первые часы заболевания
  
• 
  менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, + Кернига,+ Брудзинского
  
• 
  синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия 160 ударов в минуту, артериальное давление 60\не определ., пульс не прощупывается, шоковый индекс: 60\160-3 степень шока,олигоурия
  
• 
  ? тромбогеморрагический синдром 1 фаза-гиперкоагуляции: в первые часы геморрагическая сыпь с некрозами в центре
  

План обследования

Специфическая диагностика:

• 
  Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении
  
• 
  Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении
  
• 
  Бактериологическое исследование толстой капли крови
  
• 
  Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками
  
• 
  Бактериологическое исследование носоглоточной слизи
  

Неспецифическая диагностика:

• 
  ОАК
  
• 
  ОАМ
  
• 
  Исследование смж
  
• 
  Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза
  
• 
  Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды
  
• 
  ЭКГ
  
• 
  ЭЭГ
  
• 
  КТ
  
• 
  Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТВ
  

План лечения:

Показана госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях ПИТ

5. 
   режим постельный, контроль показателей гемодинамики
   
6. 
   парентеральное питание
   
7. 
   этиотропная терапия:
   

-левомицитина сукцинат 6г в\м через каждые 6 часов-10 дней (?)

--пенициллин 200-500 тыс ед\кг\сут в\м каждые 2 часа, сут доза увеличивается на 1\3

1. 
   патогенетическая терапия
   

• 
  терапия ИТШ :
  

1. 
   терапия СС-недостаточности:
   

-преднизолон в\в-разовая доза 10-15 мг\кг

-дексазон 0.5-1 мг\кг в\в в растворе кристаллоидов(трисоль, дисоль)

2)Дезинтоксикация:

Кристаллоиды: коллоиды 3:1

глюкоза 5% 400мл + АСК 5% 6мл+ инсулин 5 ед

трисоль 200мл в\в капельно

реополиглюкин 200мл

2. 
   терапия ДВС (?)
   

гепарин 10-15 тыс ед п\к в 2-3 точки

заместительная инфузионная терапия



Дифференциальная диагностика

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• 
  - острое начало с развитием интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль
  
• 
  развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов после начала заболевания
  
• 
  развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского
  
• 
  развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется
  

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический

2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• 
  - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль
  
• 
  развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов от начала заболевания
  
• 
  развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского
  
• 
  развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется
  
• 
  развитие симптомов геморрагического синдрома
  

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона.

- различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких
Задача № 55

Больная Ч. 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль, недомогание, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в сутки. Заболел постепенно, было недомогание, болела голова, но продолжал работать, температуру не измерял. 18 мая (6 день болезни) температура повысилась до 39 С°, болела голова, беспокоила сильная слабость. С 18 мая –22 мая находился на больничном с диагнозом ОРЗ. 22 мая госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Вялый, бледный, на коже живота слева 2 розеолезы. АД 110/70, язык густо обложен коричневым налетом. Печень выступает на 1-1,5 см, селезенка не пальпируется. На 2-й день пребывания в стационаре появились резкие боли в животе, озноб, акроцианоз, пульс 104 уд/мин. слабого наполнения и напряжения. АД 120/60, выражено напряжение передней брюшной стенки живота, С. Щеткина-Блюмберга положительный.

Ваш диагноз, его обоснование. Проведите диф.диагностику. Ваша тактика обследования и лечения.
Ds: Брюшной тиф, период разгара, тяжелое течение, осложненный перфоративным перитонитом. (+кишечным кровотечением ?)

Выставлен на основании:

1. 
   Данных анамнеза:
   

1. 
   Постепенное начало заболевания
   
2. 
   Цикличность течения
   
3. 
   Эпиданамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет)
   
4. 
   Клинических данных и объективного осмотра:
   

• 
  Интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39°C зафиксированное на 6 день болезни,ступенеобразное повышение температуры(трапециевидный тип лихорадки) сильные головные боли, недомогание, озноб, вялость, бледность кожных покровов)
  
• 
  Абдоминальный синдром
  

-боли в животе

- жидкий стул 1-2 раза в сутки

-язык обложен коричневым налетом

- гепатолиенальный синдром (увеличение печени)

• 
  Экзентематозный синдром (характерные 2 розеолы на коже на коже живота слева)
  
• 
  Синдром перитонита (как осложнение на 14 день болезни) : резкие боли в животе, озноб, тахикардия, + Щеткина-блюмберга
  
• 
  Синдром ССС : тахикардия , акроцианоз
  

План обследования:

Специфическая диагностика:

• 
  Бактериологическое исследование – посев крови10-15 мл во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона, со средой Раппопорт с 1 дня болезни в течение всего лихорадочного периода, кровь взять до начала лечения; материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт); посев производить в течение 2-3 дней ежедневно.
  

- ИСПАРАЖНЕНИЯ В ПРОБИРКУ С 30% ГЛИЦЕРИНОВОЙ СМЕСЬЮ, МОЧУ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ (со второй недели болезни)

• 
  Серологическая диагностика
  

Неспецифическая диагностика:

• 
  Общий анализ крови
  
• 
  ОАМ
  
• 
  Узи
  
• 
  коагулограмма
  

План лечения

Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации).

6. 
   строгий постельный режим до нормализации температуры
   
7. 
   голод, стол 0 , парентеральное питание
   
8. 
   покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.
   
9. 
   этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):
   

ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2р\д после еды в\в

или цефтриаксон 1,0-2,0 г в\в 1р\сутки

10. 
    патогенетическая терапия
    
    • 
      дезинтоксикационная терапия
      

глюкоза 5% 400мл + АСК 5% 6мл+ инсулин 5 ед

трисоль 200мл в\в капельно

реополиглюкин 200мл

• 
  Витаминотерапия
  

Аскорбиновая кислота 0,05г 3 р\д в течение 20-30 дней

• 
  Иммунотерапия ( при длительном бактериовыделении, обострении, рецидиве )
  

-пентоксил

-Метацил

-брюшнотифозная вакцина
Дифференциальная диагностика

Брюшной тиф	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатомегалии
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи, осенне-зимняя сезонность ,новый всплеск весной	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
Постепенное начало	Острое начало
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания	Беспокойство, бессонница больного
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная ,полиморфная ,локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания
Лицо чаще бледное	Лицо гиперемировано, симптом капюшона
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея	Синдром поражения органов пищеварения не характерен (может быть фулигинозный язык)
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Осложнение – перфоративный перитонит	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз	В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ
Брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника	Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки
Общие признаки
Абдоминальный синдром, резкая боль в животе, симптомы раздражения брюшины положительный, напряжение передней брюшной стенки живота, нарастает клиника перитонита, рентгенологические признаки перфорации (симптом серпа)
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи ,осеннее-зимняя сезонность, новый всплеск весной	Особенности анамнеза – наличие язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе
Постепенное начало	Острое начало
Характерная цикличность заболевания	Нет цикличности заболевания, характерной для инфекционного процесса
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания	Беспокойство больного
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания	Сыпь не характерна
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея	Синдром поражения органов пищеварения характерен (боли в животе)
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА	Не проводится
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз	В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево