Остеохондроз поясничных позвонков. Дата 12. 11. 2018г. Время 10 30 Первичный осмотр Жалобы при поступлении
 Скачать 18.77 Kb.
|
|
Дата:12.11.2018г. Время: 10:30 Первичный осмотр Жалобы при поступлении: на сильные боли в пояснице, отдающиеся в нижнюю конечность, усиливающейся при малейших движениях. Anamnesis morbi: Боллет в теении 2-х недель. Самостоятельно принимал лечение которое не дало эффекта, боли стали усиливаться , больной не мог ходить. После обследования и консультации ВОП , направлен на дальнейшее лечение в дневном стационаре. Anamnesis vitae. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Вирусный гепатит, кож- вен. заболевания ,туберкулез отрицает . Травмы не было. Операции и гемотрансфузия не проводилась. Вредныее привычки - злоупотребляет курением Аллергологический анамнез: Аллергоанамнез спокоен. Status preasens Общее состояние средней тяжести за счет симптомов основного заболевания. Сознание ясное, адекватное. Активность снижена из – за болей в пояснице. Телосложение нормостеническое. Эмоциональный статус нормальный. Сон нарушен из – за болей в пояснице. Аппетит нормальный. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Зев спокоен. Кожа сухая , розовой окраски, тургор кожи в норме. Периферические л/узлы не увеличены, б/б. Температура тела 36,4 . Костно – мышечная система без видимых деформации , но движение в пояснице ограничены. Дыхание грудное, через нос свободное.чдд 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. АД – 120/80. Пульс 70уд.в мин, ритмичный. Тоны сердца ясные , ритм правильный , шумов нет. Глотание свободное , б/б. Язык по срединной линии , чистый. Живот правильной формы , участвует в акте дыхание. При пальпации мягкий , безболезненный. Печень не увеличена, б/б. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б/б. Симптом натяжения резко положительный. С-м поколачивания (-) с обеих сторон.. Лабораторные данные: ОАК от12.11..2018г.: Эритроциты - 4,3•10*12/л, Гемоглобин – 137 г/л, Лейкоциты – 7,5•109/л, СОЭ - 10 мм/час. ОАМ от12.11.2018г. уд вес-1030, лейкоциты-7-10 в п/з, эп 10-15в п/з. Микрореакция от 12.11.2018г.отрицательная. Инструментальные данные: Флюорография от 23.08.2018г. №22463Здоров. На основании жалоб, анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных данных выставлен диагноз: М42.1. Остеохондроз позвоночника у взрослых План обследование и лечения: 1)ОАМ, ОАМ 2) Кровь на бруцеллез План лечения: 4)Витамины 5)Обезболивающие 6)Симптоматическое лечение Лечащий врач: _____________ Туганбаева А.Б. Дата: 13.11.2018г. Время: 10:00 Дневник Жалобы на сильные боли в пояснице ,усиливающихся при малейших движениях, слабость. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,4*С. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 76ударов в минуту. АД.– 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лечение продолжает по листу назначение. Лечащий врач: ____________ТуганбаеваА.Б. Дата:14.11.2018. Время: 11:00 Обоснование клинического диагноза Жалобы при поступлении: на сильные боли в поясничной области, усиливающееся при малейших движения,слабость.. Anamnesis morbi Самостоятельно принимал лечение которое не дало эффекта, боли стали усиливатся и больной не могла ходить. После консультации ВОП и после обследование направлена на дневной стационар. Status preasens: Общее состояние средней степени тяжести за счет симптомов болевого синдрома .Сознание ясное, адекватное. Речь ясная. Слух и зрение не беспокоит. Активность ограничено, за счет боли в пояснице . Питание удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Сон спокойный. Аппетит нормальный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Температура тела - 36,2*С .. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых патологии , но движение ограничены и болезненны. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 18в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 76ударов в минуту. АД - 120/80 мм.рт.ст. Язык по срединной линии, влажный, чистый. Живот правильной формы, в акте дыхание участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Симптом «покалачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Симптом натяжения положительный. Лабораторные данные: ОАК от12.11..2018г.: Эритроциты - 4,3•10*12/л, Гемоглобин – 137 г/л, Лейкоциты – 7,5•109/л, СОЭ - 10 мм/час. ОАМ от12.11.2018г. уд вес-1030, лейкоциты-7-10 в п/з, эп 10-15в п/з. Микрореакция от 12.11.2018г.отрицательная. На основании жалоб, анамнеза заболевания и объективных данных выставлен заключительный диагноз: М42.1. Остеохондроз позвоночника у взрослых Рекомендовано: 1)Продолжить лечение. 2)Лечебный массаж, лечебная физкультура Лечащий врач: ____________ Туганбаева А.Б Дата: 15.11.2018г. Время: 10:00 Дневник Жалоб особых нет. Боли в поясничной области незначительные. Общее состояние стабильное, в динамике с улучшением. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,3*С. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 72 ударов в минуту. АД.– 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лечение продолжает по листу назначение. Лечащий врач: _____________ ТуганбаеваА.Б |