История болезни. Волгоградский Государственный Медицинский Университет Кафедра фтизиатрии
 Скачать 33.75 Kb.
|
|
Волгоградский Государственный Медицинский Университет  Кафедра фтизиатрии История болезни Паспортная часть Фамилия: Шарапова Имя: Мария Отчество: Юрьевна Возраст:43 Пол : Женщина Семейное положение : женат Образование : среднее . Место работы: Инвалид II группы Место жительства : д. Вертеп Дата поступления в клинику : 28.02.2005 Дата курации: 13.04.05-19.04.05 ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО На момент поступления больной предъявлял жалобы на: - редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты - повышенную утомляемость, особенно в вечернее время - слабость На момент осмотра больной жалоб не предъявляет АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Считает себя больным с июля 2005 г., когда больной впервые отметил повышение температуры тела до 38. С целью снижения температуры принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной обратился к терапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенного обследования был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансер с предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском Противотуберкулёзном Диспансере с августа по ноябрь 2005 года. С конца ноября по февраль находился на амбулаторном лечении по месту жительства. В этот период принимал рифампицин, тубазид, пиразинамид. 28 февраля поступил в Республиканский противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего лечения. Слабость, утомляемость Кашель с выделением слизистой мокроты Повышение температуры АМНЕЗ ЖИЗНИ Pодился в Ижемском районе, в деревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. По возвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находился на инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал в колхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельном доме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычек не имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачки в день, алкоголем не злоупотребляет. Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность - не отягощена. Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо. ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает. Общий осмотр Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка и санка не изменены. Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2. (Вывод: масса тела в пределах нормы) Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных вен отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечности развиты пропорционально. Периартикулярные ткани не изменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют. Осмотр по системам Система дыхания. Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900, направление ребер в боковых отдела – косо- нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке). Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1. Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон Нижняя граница легких топографическая линия Правое легкое Левое легкое окологрудинная Пятое межреберье - среднеключичная VI ребро - передняя подмышечная VII ребро VII ребро средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро задняя подмышечная IX ребро IX ребро лопаточная X ребро X ребро паравертебральная Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижнего края легких Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см) Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см) Среднеключичная 2 2 4 - - - Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 Лопаточная 2 2 4 2 2 4 Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены. Аускультация легких: Основные дыхательные шумы - Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичные сухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа. Сердечно-сосудистая система. Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1. Сосудистая стенка эластичная. При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует. При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 100\60 mm Hg. Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют. Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины. Вывод: граница сердца не изменена. Схема перкуссии сердца Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют. Пищеварительная система Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет. Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см. Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод - увеличена) Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печени закругленный, плотноватый, безболезненный.. Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси- Георгиевского – отрицательный. Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный. Предварительный диагноз: Основной: Инфильтративный туберкулез легких слева. Фаза распада и обсеменения. БК (?); Iа Осложнения: ДН-0 Сопутствующие: - Диагноз туберкулез выставлен на основании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом, обсеменением и бацилловыделением в анамнезе). Для уточнения локализации процесса необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях. Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделения необходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течении суток). Группа учета Ia поставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервые выявлен менее чем 24 месяца назад ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либо заметное ограничение физической активности больного. План обследования. 1. Общий анализ крови - 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) 4. Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях 5. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно 6. Постановка пробы манту с 2 ТЕ 7. Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина 8. ЭКГ 9. исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости План обследования. 10. Общий анализ крови - 11. Общий анализ мочи 12. Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин) 13. Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях 14. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно 15. Постановка пробы манту с 2 ТЕ 16. Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина 17. ЭКГ 18. исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости Результаты обследования Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение СОЭ 2-15 мм/час 21 Лейкоформула Палочкоядерные 1,0-6,0 % - Сегментоядерные 47-72 % 53 Эозинофилы 0,5-5,0 % 1 Общий анализ крови от 22.03.05 Лимфоциты 17-37 % 40 ↑ Моноциты 3-11 % 6 Гемоглобин 120-150 г/л 134 Эритроциты 3,7-4,7 1012/л 4,66 Цветовой показатель 0,8-1,05 - 0,88 Лейкоциты (общ) 4-9 109/л 4,9 При регрессировании туберкулезного процесса выявляемый лимфоцитоз может быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета. Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение СОЭ 2-15 мм/час 11 Лейкоформула Палочкоядерные 1,0-6,0 % 1 Сегментоядерные 47-72 % 50 Эозинофилы 0,5-5,0 % 1 Общий анализ крови от 28.02.05 Лимфоциты 17-37 % 43 ↑ Моноциты 3-11 % Гемоглобин 120-150 г/л 139 Эритроциты 3,7-4,7 1012/л 4,29 Цветовой показатель 0,8-1,05 - 0,99 Лейкоциты (общ) 4-9 109/л 5,1 Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение цвет солом желтый прозрачность мутнов неполн * Реакция кислая нейтр * Относительная плотность 1015-1030 1025 белок - - глюкоза - Плоский эпителий 0-5 В п/зр един ↑ Лейкоциты В п/зр 0-1 ↑ ОАМ от 01.03.05 Без патологии. ОАМ от 22.03.05 Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение цвет солом желтый прозрачность мутнов прозр Реакция кислая кислая * Относительная плотность 1015-1030 Недост. мочи белок - - глюкоза - - Плоский эпителий 0-5 В п/зр един Лейкоциты В п/зр един Патологии не выявляется RW от 22.03.05 – отрицательная Биохимический анализ крови от 1.03.05 Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение Общий белок 65-85 г/л 72 Билирубин общий 3,4-22,2 мкмоль/л 4,3 АЛТ 0-42 ЕД 39,6 Глюкоза 3,3-5,5 Ммоль/k 4.75 Без патологических изменений Биохимический анализ крови от 22.03.05 Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение АЛТ 0-42 ЕД 36,4 Общий билирубин 3,4-22,2 мкмоль/л 8 Без патологических изменений Бактериоскопия мокроты (осадочн.) от 25.03.05 -------КУМ - 0 от 25.03.05 -------КУМ - 0 от 25.03.05 -------КУМ – 0 Исследование функции внешнего дыхания. Параметр Фактически Должное Процент Градация ФЖЕЛвыд,л 2,55 4,12 62 Умеренное снижение ОФВ1,л 1,83 3,95 46 Значительное нарушение ОФВ1/ЖЕЛ 1,83 3,36 55 Значительное нарушение Заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости по рестриктивному типу. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Заключение: признаки инфильтративного туберкулеза S1-2,6 с распадом и обсеменением. ЭКГ от 02.03.05 Заключение: Синусовая брадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии. Консультация ЛОР-врача. Заключение: Жалоб нет. Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки. Лечение ототоксичными антибиотиками не противопоказано. Консультация врача-окулиста. Заключение: Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не противопоказано Окончательный диагноз Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 слева. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа Осложнения: ДН0 Сопутствующие: - По данным рентгенологического исследования уточнена локализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследовании мокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, не прекращая попыток обнаружить специфического возбудителя. Лечение 1. режим – лечебно-охранительный. 2. немедикаментозные методы • Диета № 11 (диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные. Химический состав и калорийность: белки - 110-130 г (60% животные), жиры -100-120 г (20-25% растительные), углеводы - 400-450 г; 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид - 15 г, свободная жидкость - 1,5 л. Режим питания: 5 раз в день. Исключаем: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.) • Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии. • Прекращение курения. 3. Медикаментозное лечение Этиотропная терапия В связи с тем, что процесс у нашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря на отсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1 режиму. • Изониазид 0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды. • Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды • Этамбутол 1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!) • Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки Курс лечения продолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца. Патогенетическая терапия Так как Т-клеточный иммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованным является назначение стимуляторов клеточного иммунитета. С этой целью назначаем тимоптин => содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в 5 дней. Курс лечения – 5 инъекций. В качестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнее всего назначить комбинированный препарат:, например «Компливит» по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель Физиолечение Электрофорез хлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующим действием, способствуют формированию отграничительного вала. |