|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
Задача №50
Больная Р. ,39 лет, телятница, поступила на 2 день болезни. Заболела 17.12.77., появилась слабость, боль в шее и пояснице, затрудненное открывание рта, затрудненное глотание. Через 6 часов с момента заболевания появились периодические судороги в верхних и нижних конечностях. Травм, повреждений не было. 11.12.77 – была попытка произвести аборт, путем введения какого-то предмета в шейку матки. При объективном осмотре: состояние тяжелое, в сознании. Не может разжать рот. Жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота находятся в состоянии гипертонуса. При попытке разжать зубы начинается приступ тонических судорог. Сердце – тоны приглушены. Пульс 96, АД 120/80 мм рт.ст. ЧД – 20 в минуту, имеется затруднение при вдохе. Живот напряжен. Симптом Щеткина отрицательный.
Ваш диагноз, его обоснование. Назначьте лечение.
Решение
Диагноз: «Гинекологический столбняк, генерализованная форма, 4 степени тяжести, начальная стадия заболевания» поставлен на основании:
Жалоб + объективного статуса:
Судорожный синдром – тризм жевательных мышц, периодические судороги в верхних и нижних конечностях; жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота в состоянии гипертонуса. Приступ тонических судорог начинается после попытки разжать зубы (поражение мускулатуры по нисходящему типу независимо от ворот инфекции, 2 признака из классической триады – тризм и дисфагия). Боли в шее, спине.
Тяжелое состояние при сохраненном сознании
Тахикардия, приглушенность тонов сердца
Синдром дыхательной недостаточности: опасность развития дыхательной недостаточности – ЧД 20 в минуту, имеется затруднение при вдохе (ларингоспазм)
Цикличность развития заболевания (инкубационный период 6 дней, начальная стадия – через 6 часов).
Острое начало заболевания
Эпид. анамнеза: больная работает телятницей (а работники ферм относятся к группе риска оп заболеванию столбняком), была попытка криминального аборта.
План обследования:
Неспецифическая диагностика:
полный анализ крови
ОАМ
ЭКГ
показатели КЩР
рентгенография органов брюшной полости, органов грудной клетки
ЭЭГ
План лечения:
Госпитализация в ОРИТ.
Ревизия ворот инфекции (влагалище, шейка матки), санация.
Режим строгий постельный, полный покой.
Диета – стол №11т или энтеральное питание через зонд энпитами.
Этиотропная терапия: противостолбнячный иммуноглобулин 900 ЕД в/м однократно.
Патогенетическая терапия:
Противосудорожная терапия – антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия – тубокурарин 15-30 мг/час при ИВЛ (т.к. тяжелое течение заболевания)
Лечение дыхательной недостаточности, коррекция гипоксии
Антибиотики для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса – цефтриаксон по 1г в/в 2р/сут
Оксигенобаротерапия
Коррекция метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% – 200 мл в/в
Дифференциальная диагностика
Столбняк
| Бешенство |
Общие признаки
|
Наличие судорожного синдрома, поражение ЦНС, тяжелое состояние больных
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение (в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей.
|
Особенности эпиданамнеза – заражение при укусе или ослюнении инфицированным животным (собаки, лисы, волки, крупный рогатый скот и т.д.) поврежденной кожи или слизистой оболочки
|
Инкубационный период у данной больной составил 6 дней (в среднем 7-14 дней)
|
Инкубационный период в среднем от 1 до 3 месяцев (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более)
|
Сознание сохранно, психика нормальная, но любое раздражение может вызвать судороги
|
Нарушение сознания, изменение психики –в начальной стадии – депрессия, тревога, необъяснимый страх, далее стадия возбуждения (гидрофотоакуфобия), через 2-3 дня (если не наступила смерть), появляются параличи
|
Судороги частые, продолжительные, постоянный гипертонус мышц
|
Короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, расслабление мышц в межприступный период
|
Возможна бульбарная форма (поражение центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров), но у данной пациентки этого нет.
|
Поражение черепных нервов – экзофтальм, мидриаз обязательно
|
Обильное слюнотечение не характерно
|
Характерно обильное слюнотечение
|
Характерных признаков по ОАК нет.
|
В ОАК -лимфоцитоз
|
Столбняк
| Эпилептический припадок |
Общие признаки
|
Наличие судорожного синдрома
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение ( в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей.
|
Особенности анамнеза – наличие подобных приступов в анамнезе
|
Имеется цикличность заболевания
|
Отсутствие цикличности заболевания
|
Нисходящий характер развития судорожного синдрома
|
Генерализованное развитие судорог
|
Наличие классической триады столбняка
|
Не характерна
|
Наличие лишь судорожного синдрома
|
При классическом припадке есть 3 фазы –аура, собственно припадок и послеприпадочное состояние
|
Сознание при судорогах сохранно
|
При генерализованных судорогах потеря сознания
|
Данные ЭЭГ неспецифичны
|
Данные ЭЭГ –наличие специфичных спайк-комплексов ,пиков, острых волн
| |
|
|
Скачать 8.68 Mb.