|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
задача №42
Вы вызваны в 16 часов к больному 40 лет, рабочему завода «Стройматериалы». Заболел утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость, схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, температуру 38,0С. У дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких – везикулярное дыхание PS 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД 120\75 мм. рт. столба. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная. Дизурических явлений нет, менингеальный синдром отсутствует. У больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром с примесью слизи и прожилок крови.
1.Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. 2.Есть ли основания заподозрить ПТИ или др. ОКИ? Проведите диф.диагностику. 3.Какова дальнейшая диагностика и лечебная тактика?
Решение
Острая дизентерия легкой степени тяжести, гастроэнтероколитический(?) вариант, дегидратация легкой степени. выставлен на основании:
клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
предполагаемый инкубационный период составил 5 дней
заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов синдрома интоксикации: слабость, температура 38,0°C; гастритического синдрома: тошнота, рвота 2 раза; энтеритического синдрома: жидкий стул 8 раз в течение дня; колитического синдрома: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, болезненность при пальпации в нижней половине живота, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; жидкий стул скудный с примесью слизи и прожилок крови.
данных эпидемиологического анамнеза: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. (дети часто болеют шигеллезом). Имел место контактный путь заражения.
План обследования:
Специфическая диагностика
Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП, шигеллы, сальмонеллы
РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)
Анализ кала на яйца глистов и простейшие
Неспецифическая диагностика:
Полный анализ крови + тромбоциты
Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
Общий анализ мочи
Копрологический анализ
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
РРС
План лечения:
Госпитализация не показана.
Диета стол №4.
Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
Патогенетическая терапия:
Rp.: Enterodesi
D.t.d. N. 6
S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.
Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л
Rp.: Regidroni
D.t.d. N. 2
S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)
В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Дифференциальная диагностика
Шигеллез
|
Сальмонеллез
|
Общие признаки
|
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
|
Дифференциальная диагностика
|
Колитический синдром
|
Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
|
Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы гастроэнтерита
|
Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита сохраняются
|
Шигеллез__Амебиаз'>Шигеллез
|
Амебиаз
|
Общие признаки
|
Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
|
Дифференциальная диагностика
|
Острое начало, быстрое течение (обычно)
|
Начало обычно постепенное, течение подострое
|
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)
|
Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит)
|
Выраженная интоксикация
|
Интоксикация слабо выражена
|
Шигеллез
|
ПТИ
|
Общие признаки
|
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость.
|
Дифференциальная диагностика
|
Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи
|
Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи не характерно, в основном проявляется в виде гастрита и гастроэнтерита
|
Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Инкубационный период составил 5 дней.
|
Инкубационный период короткий: от нескольких часов до суток
|
Задача №43
Скорая помощь вызвана к больной 48 лет. Больная – тренер по синхронному плаванию – накануне прилетела из Египта. Заболевания началось остро, под утро, появился обильный жидкий стул несколько раз, слабость. Болей в животе не ощущала, температура тела не повышалась. Через несколько часов после начала заболевания появилась рвота без предшествующей тошноты, состояние ухудшилось. С диагнозом ПТИ госпитализирована в инфекционную больницу, где жидкий стул у нее продолжался, нарастала слабость, имелись признаки обезвоживания – сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле; олигурия – мочи менее 500 мл/сут. Проведена регидратационная терапия 7 литров раствора квартасоль внутривенно, 4 литра ЩЗС – орально, (11 литров в течение суток). Состояние улучшилось, но жидкий стул 5-10 раз в сутки продолжался еще в течение двух дней. Больная продолжала пить раствор ОЗС, состояние постепенно улучшалось.
Поставьте диагноз, его обоснование.
Проведите дифференциальную диагностику.
План лабораторных исследований.
Оценка проведенной терапии, показания к этиотропной терапии (выписать рецепт).
Решение:
1. DS: Холера. Дегидратация II степени.
Диагноз выставлен на основании:
Эпидемиологический анамнез: больная накануне прилетела из Египта (эндемичный регион по холере); больная тренер по синхронному плаванию могла проглотить воду во время синхронного плавания, а основным путем передачи холеры является водный.
Анамнез болезни (для себя):
острое начало,
развитие диарейного синдрома без интоксикации,
обильные испражнения,
быстрое развитие тяжелой дегидратации и ОПН.
Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер.
Клиника и объективный статус:
Диарейный синдром без интоксикации: обильный жидкий стул несколько раз, в стационаре жидкий стул продолжался; жидкий стул на протяжении 2 дней 5-10 раз в сутки после госпитализации.
Механическая рвота (без тошноты и болей в животе)
Синдром дегидратации: ухудшение состояния, слабость, сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле (III степень), олигурия.
Синдром ОПН: мочи менее 500 мл/сут. ОПН вторичная (вследствие холеры), носит преренальный характер, вследствие снижения ОЦК.
Холера'>Дифференциальная диагностика:
Холера
|
ПТИ
|
Общие признаки
|
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
|
Дифференциальная диагностика
|
Нет интоксикации
|
Как правило, интоксикация выражена
|
Начало с диареи
|
Начало с тошноты и рвоты
|
Нет гастрита, рвота носит механический характер
|
Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
|
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени
|
Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна
|
|
Холера
|
Ротавирусный гастроэнтерит
|
Общие признаки
|
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
|
Дифференциальная диагностика
|
Нет интоксикации
|
Как правило, интоксикация выражена
|
Начало с диареи
|
Начало с тошноты и рвоты, часто есть симптомы воспаления верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит и т.п.)
|
Нет гастрита, рвота носит механический характер
|
Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
|
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени
|
Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна
|
Женщина 48 лет, приехала из тропической страны, эндемичной по холере, больная тренер по синхронному плаванию – актуален водный путь передачи
|
Детский возраст, сезонность зимняя (холодное время года)
|
|
Холера
|
Сальмонеллез
|
Общие признаки
|
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
|
Дифференциальная диагностика
|
Нет интоксикации
|
Как правило, интоксикация выражена
|
Начало с диареи
|
Начало с тошноты и рвоты
|
Нет гастрита, рвота носит механический характер
|
Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
|
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени
|
Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна
|
Дифдиагностика в нац руководстве стр 338.
План обследования:
Специфическая диагностика:
Бактериоскопический метод (исследование, окрашенных фуксином испражнений и рвотных масс –под микроскопом «Стайки рыб»).
Бактериологический метод (посев на 1% пептонную воду; выделение чистой культуры).
Экспресс-методы:
ИФА
Реакция слайд агглютинации (реакция иммобилизации вибрионов) с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).
ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.
Серология – ретроспективно
Неспецифическая диагностика:
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ крови
для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии
определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат
План лечения:
Лечение, назначенное в условии задачи некорректное:
Следовало назначить этиотропную терапию..
Этиотропаная терапия:
Rp: Sol. Doxiciklini 0,2
D.t.d № 5
Signa по одной табл., 1 раз в сутки per os.
Патогенетическая терапия:
Регидратация:
Первичная: (воспаление имеющегося объема потерь жидкости)
Расчет вводимой жидкости:
2 ст. дегидратации – потеря 4 % жидкости от массы тела.
Допустим, что пациент весит 70 кг, 4% от его массы тела = 2,8 кг.
2,8 кг → 2800,0 мл.
При 2 ст дегидратации:
per os – 50% от 2800 мл = 1400 мл
парентерально – 50% от 2800 мл = 1400 мл
Рeros: Регидрон по 20 мл каждые 5 мин.
Парентерально:
Первый этап: за первый час ввести 40% от 1400 мл = 560 мл
Второй этап: за остальные 3-4 часа ввести 60% 1400 мл = 840 мл
Вторичная: (поддерживающая) соответствует продолжающимся потерям.
Задача №44
Больная М. 22 лет, доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13 ч 25 мин в бессознательном состоянии. Заболела остро в 10 утра, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, высокая температура. Объективно: температура 39°C, без сознания, возбуждена, беспокойна. Лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. АД 160/80. Пульс 70 уд/мин. На коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи. Сердце – тоны приглушены. Легкие – хрипов нет. Дыхание шумное, 42 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Ваш диагноз и его обоснование.
Какой синдром в данном случае является ведущим? Дифференциальная диагностика.
План лечения.
Лечебная тактика врача.
Решение
Менингококковая инфекция. Обоснование:
Жалобы + объективный статус:
Диарейный синдром: обильный жидкий стул несколько раз, в стационаре жидкий стул продолжался; жидкий стул на протяжении 2 дней 5-10 раз в сутки после госпитализации.
Синдром дегидратации: обильный жидкий стул, механическая рвота (без тошноты и болей в животе), ухудшение состояния, слабость, сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле (III степень).
Синдром ОПН: мочи менее 500 мл/сут. ОПН вторичная (вследствие холеры), носит преренальный характер, вследствие снижения ОЦК.
Анамнез болезни: острое начало, развитие диарейного синдрома без интоксикации, обильные испражнения, быстрое развитие тяжелой дегидратации и ОПН. Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер.
Эпидемиологический анамнез: больная накануне прилетела из Египта (эндемичный регион по холере); больная тренер по синхронному плаванию могла проглотить воду во время синхронного плавания, а основным путем передачи холеры является водный.
Специфическая диагностика
Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов).
Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).
ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.
Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.
РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней).
Анализ кала на яйца глистов и простейшие.
Неспецифическая диагностика:
Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl–
Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
Полный анализ крови + тромбоциты
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ
Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.
Общий анализ мочи
Копрологический анализ
План лечения:
Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)
Постельный (больная и сама ходит не сможет)
Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
Патогенетическая терапия (на 1 месте):
Восстановление водно-электролитного баланса:
Первый этап:
Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.
Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)
Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Задача №45
Больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества. Заболел утром 29.07, озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C, на 4 день присоединились боли в животе, пояснице, тошнота, рвота. Мочиться стал редко, малыми порциями. На 5 день болезни госпитализирован в больницу. Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Зев, слизистые гиперемированы. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезнен в боковых отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделил 150 мл красноватой мочи.
Ваш диагноз, его обоснование.
Дифференциальный диагноз.
План обследования и лечения.
Решение
ГЛПС тяжелой степени, олигурический период. Обоснование:
Жалобы + объективный статус:
Синдром интоксикации: озноб, сильная головная боль, боль и ломота в мышцах. Температура 39,8°C. Лежал дома с температурой 39-40°C с первого дня болезни; лицо, зев, слизистые гиперемированы (?).
Геморрагический синдром: инъекция склер.
Абдоминальный синдром: боли в животе, тошнота, рвота с 4 дня болезни.
Почечный синдром: боли в пояснице, с 4 дня стал редко мочиться, малыми порциями; на 5 день живот болезнен в боковых отделах, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, за сутки выделил 150 мл красноватой мочи.
Анамнез болезни: острое начало, циклическое развитие заболевания: переход от лихорадочного периода к олигурическому; наличие геморрагического и абдоминального синдромов; симметричное поражение почек.
Эпидемиологический анамнез: больной К., 25 лет, шофер из Высокогорского лесничества.
План обследования:
Специфическая диагностика
Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.
Неспецифическая диагностика:
Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов
Общий анализ мочи, в динамике
Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому
Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики
Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)
Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)
Исследование КОС, BE
Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).
Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.
ЭКГ
План лечения:
Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)
Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)
Диета стол №4. Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения
Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).
Патогенетическая терапия (на 1 месте):
Восстановление водно-электролитного баланса:
Первый этап:
Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.
Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)
Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней |
|
|
Скачать 8.68 Mb.