|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
Дезинтоксикационная терапия
глюкоза 5% - 800 мл в/в капельно + 12 ед. инсулина + аскорбиновая к-та 5% 1мл
трисоль – 400 мл в/в капельно
альбумин 10% – 400 мл в/в капельно
высокие очистительные клизмы, постоянный желудочный зонд
невсасываемый АБ - канамицин по 1 г 4 раза в день (через зонд)
дюфалак 30 мл per os 3 раза в сутки
Форсированный диурез - фуросемид 40 мг в/в 1 раз в сутки
Плазмаферез
Ингибиторы протеолиза – апротинин 50.000 Ед в/в капельно 2 раза в сутки
Аминокапроновая к-та 5% 100мл в/в
Свежезамороженная плазма
ГКС – дексаметазон 0,25 мг/кг/сут в/в
Диазепам для купирования возбуждения 10 мг в/в
Урсофальк 10 мг/кг в сутки
Трансплантация печени
Задача №38
Больная 34 года, поступила на 5 день болезни, без сознания. На болевые раздражители не реагирует
Решение
Диагноз:Острый вирусный гепатит В тяжелой степени (фульминантное течение), желтушная форма, острая печеночная энцефалопатия, кома I
Жалобы + объективный статус:
Холестатический синдром: выраженная желтуха.
Синдром печеночной недостаточности: печеночный запах изо рта, печень перкуторно выше реберной дуги.
Синдром ОПЭП: без сознания, на болевые раздражители не реагирует, корнеальные рефлексы сохранены.
Анамнез болезни: на 5 день болезни ОПЭП кома I, симптом «пустого подреберья» и выраженная желтуха указывают на фульминантное течение ОВГ.
Эпидемиологический анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.
Специфическая диагностика
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
Неспецифическая диагностика:
Электролитный баланс: Na+, K+, Cl–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2, pCO2.
Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.
Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:
Лечебно-охранительный режим: постельный режим.
Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.
Этиотропная терапия не проводится.
Патогенетическая терапия:
Сифонная клизма
Борьба с отеком головного мозга: преднизолон по 5 мг/кг в/в; маннитол по 1 г/кг в/в.
Дезинтоксикация + купирование ОПЭП:
Rp.: sirupi Lactulosae (Duphalac) 50,0
D.t.d. N. 10
S. По 50 мл ежечасно до первого жидкого стула, затем по 30 мл 3 раза в сутки.
L-орнитин-L-аспартат в/в по 20-30 г/сут 1-2 нед, затем per os по 3-6 г 3 раза в день за 20 мин до еды – длительно.
Антибиотик широкого спектра действия для подавление микрофлоры кишечника, синтезирующей аммиак и меркаптаны:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N. 20 S по 1 г в вену кажд 12 ч
Дифференциальная диагностика
ОПЭП, кома
|
Кето-ацидотическая кома
|
Общие признаки
|
Больная без сознания, на болевые раздражители не реагирует. Корнеальные рефлексы сохранены.
|
Дифференциальная диагностика
|
Выраженная желтуха
|
Желтухи нет
|
Печеночный запах изо рта
|
Запах ацетона изо рта
|
Печень перкуторно выше реберной дуги
|
Печень в норме
|
Эпид. анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.
|
Эпид. анамнеза нет, возможен сахарный диабет в анамнезе (если заболевание не манифестировало с комы)
|
ОПЭП, кома
|
Уремическая кома
|
Общие признаки
|
Больная 34 года, поступила на 5 день болезни, без сознания. На болевые раздражители не реагирует. Корнеальные рефлексы сохранены.
|
Дифференциальная диагностика
|
Выраженная желтуха
|
Желтухи нет, могут быть белые налеты на коже и слизистых
|
Печеночных запах изо рта
|
Запах аммиака изо рта
|
Печень перкуторно выше реберной дуги
|
Печень в норме
|
Эпид. анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.
|
Заболевание почек в анамнезе
|
Отеков нет
|
Отеки
|
ОПЭП, кома
|
Алкогольная кома
|
Общие признаки
|
Больная 34 года, поступила на 5 день болезни, без сознания. На болевые раздражители не реагирует. Корнеальные рефлексы сохранены.
|
Дифференциальная диагностика
|
Выраженная желтуха
|
Возможна, но не сильно выраженная; habitus alcogolicus
|
Печеночный запах изо рта
|
Запах алкоголя изо рта
|
Печень перкуторно выше реберной дуги
|
Обычно увеличена
|
Эпид. анамнез: 3 месяца назад больной произвели медицинский аборт.
|
Алкоголизм в анамнезе (как правило)
|
задача №39
Больная 50 лет, поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течении 2,5месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1,5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. Два месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.
Общий бил. – 166 мк моль/л, связ. – 142 мк моль/л. Тимол.пр. – 65 ед., акт.АЛАТ – 116 ед., сулемовая проба – 1,4мл, протром.пок. – 68%, холестерин – 380 мг%, -липопротеидов – 98 ед.
Общий анализ крови: СОЭ – 4 мм/час, Hb – 90 ед, эритроцитов – 4 млн., лейкоцитов –5100, плазменных клеток – 2, базофилов – 1, э.-2, п.- 4, сег. – 50, л.-30, М. – 13.
Ваш диагноз, его обоснование. Какие клинические и лабораторные данные дают возможность провести дифференциальную диагностики?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
План обследования и лечения.
Основной диагноз: прогредиентный (острый?) вирусный гепатит В средней (легкой)? степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:
Жалобы + объективный статус:
Синдром интоксикации: жалобы на слабость.
Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2,5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л; холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед.
Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.
Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1,5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1,4 мл.
Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.
Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.
Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2,5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).
Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.
Специфическая диагностика
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
Неспецифическая диагностика:
Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.
УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.
Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.
Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.
Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.
План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:
Лечебно-охранительный режим: постельный режим.
Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.
Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.
Патогенетическая терапия:
Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Дифференциальная диагностика
Прогредиентный ВГ В
|
ОВГ А
|
Общие признаки
|
Больная поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2,5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1,5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1,4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*1012/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13.
|
Дифференциальная диагностика
|
Прогредиентное течение
|
Не характерно
|
Возраст 50 лет
|
Детский и молодой возраст
|
Эпид. анамнез: 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника
|
Путь, учитывающий фекально-оральный механизм передачи
|
Прогредиентный ВГ В
|
Первичный билиарный цирроз
|
Общие признаки
|
Больная 50 лет, поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2,5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1,5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.
Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1,4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*1012/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13.
|
Дифференциальная диагностика
|
Цитолитический синдром в ассоциации с холестазом
|
Холестаз
|
Не характерны
|
Ксантомы и ксантелазмы
|
Одновременное развитие цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления
|
Длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце
|
Эпид. анамнез: 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника
|
Нет
|
Требуется определение антимитохондриальных АТ
|
Прогредиентный ВГ В
|
Первичный склерозирующий холангит
|
Общие признаки
|
Поступила на 10-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на слабость. В течение 2,5 месяцев пребывания в стационаре сохраняется интенсивная желтуха, кожный зуд. Печень увеличена на 1,5 см, эластична. Желчный пузырь не определяется. 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.
Общий билирубин – 166 мкмоль/л, прямой – 142 мкмоль/л. Тимоловая проба 65 ед. акт. АЛАТ – 116 ед, сулемовая проба – 1,4 мл, ПТИ – 68%, холестерин 380 мг% (9,84 ммоль/л), β-липопротеиды – 98 ед. ОАК: СОЭ – 4 мм/ч, Hb – 90 ед, Er – 4*1012/л, лейкоциты – 5100, плазменных клеток – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 2, палочки – 4, сегменты – 50, лимфоциты – 30, моноциты – 13.
|
Дифференциальная диагностика
|
Больная 50 лет
|
Чаще болеют мужчины молодого или среднего возраста
|
Цитолитический синдром в ассоциации с холестазом
|
Холестаз
|
Не характерны
|
Ксантомы и ксантелазмы
|
Одновременное развитие цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления
|
Длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце
|
Эпид. анамнез: 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника
|
Нет
|
задача №40
Больной Б, 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижен, но диплопии нет. Зев- умеренная гиперемия дужек, язычек отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд. В мин., ритмичен. АД 100/80 мм рт. столба. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06.99 – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06.99 – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06.99 был госпитализирован в ЦРБ, а 19.0699. был переведен в инфекционную клинику г.Казани.
1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Диф.диагностика. 3. План обследования и лечения. 4.Методы профилактики в очаге.
Решение
Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?) выставлен на основании
клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
предполагаемый инкубационный период составил 24 часа
заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов гастроинтестинального синдрома: рвота, боли в животе
развитием на 2 д.б. симптомов нейроплегического синдрома: миоплегический синдром - сильная мышечная слабость, назоглоссофарингоплегический синдром - затруднение при глотании, ларингоплегический синдром - сиплый голос; симптомов поражения вегетативной нервной системы - гипосаливация
на 5 д.б. присутствуют симптомы нейроплегического синдрома:
Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено
Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.
Ларингоплегический синдром: афония и дизартрия
Синдрома дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
синдрома поражения ССС - тоны сердца приглушены, гипотония
синдрома поражения ВНС - сухость во рту
Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum.
Специфическая диагностика
кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.
кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы.
Неспецифическая диагностика:
Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ
Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.
Полный анализ крови.
Общий анализ мочи.
|
|
|
Скачать 8.68 Mb.