|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
План лечения
строгий постельный режим до нормализации температуры
диета: стол №4а весь лихорадочный период. Потом 4, 2 или 13.
покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.
этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):
Ципрофлоксацин 750мг 2р/день внутрь после еды
патогенетическая терапия
дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно + 200,0 трисоль + 200 реополиглюкин. 6 ЕД инсулина!
Энтеродез 15 г/сутки
Оксигенобаротерапия
6. Витаминотерапия
Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день
СТРАНИЦА 301 В НАЦИОНАЛЬНОМ РУКОВОДСТВЕ
Брюшной тиф
|
Парагрипп
|
Общие признаки
|
Наличие интоксикационного синдрома, постепенное развитие заболевания, явления фарингита и бронхита, осенне-зимняя сезонность заболевания
|
Дифференциальная диагностика
|
Заторможенность, вялость
|
Не характерны
|
Лицо бледное
|
Лицо гиперемировано, симптом капюшона
|
Интоксикационный синдром выраженный
|
Интоксикационный синдром менее выражен
|
Запор 5 дней. Живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации.
|
Синдром поражения органов пищеварения не характерен
|
Гепатолиенальный синдром
|
Не характерен
|
Катаральный синдром – миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы.
|
Катаральный синдром – заложенность носа, сухой кашель, боли и першение в горле, ринофарингит
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)
Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
|
РИФ – обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа.
РТГА, РСК в парных сыворотках
|
Брюшной тиф
|
Паратиф А
|
Общие признаки
|
Постепенное начало, усиление синдромов во времени, наличие интоксикационного синдрома, поражения ЖКТ, эпиданамнез. Цикличное течение заболеваний
|
Дифференциальная диагностика
|
Заторможенность, вялость
|
Мало выражены
|
Лицо бледное
|
Лицо гиперемировано, симптом капюшона
|
Миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы
|
Катаральные явления более выражены
|
Сыпи у больного нет
|
Сыпь появляется на 4-7 дни болезни, более обильная
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)
Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
Выявление возбудителя брюшного тифа
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)
Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
Выявление возбудителя паратифа А
|
Более тяжелое течение
|
Характерно более легкое течение
|
Брюшной тиф
|
Лептоспироз
|
Общие признаки
|
Наличие выраженного синдрома интоксикации, гепатоспленомегалии, осенняя заболеваемость, бронхит и пневмония (возможны)
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпид. анамнеза – осенне-зимняя сезонность
|
Особенности эпид. анамнеза – летне-осенняя сезонность, профессиональный характер заболевания, перкутанный или фекально-оральный путь заражения
|
Постепенное начало
|
Острое начало
|
Заторможенность, вялость
|
Не характерны
|
Лицо бледное
|
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, инъекция сосудов склер
|
Не характерен
|
Выраженный миалгический синдром (в икроножных мышцах)
|
У больного желтухи нет
|
При гепатоспленомегалии обычно развивается желтуха
|
Запор 5 дней. Живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации.
|
Не характерно
|
Нет
|
Синдром почечной недостаточности
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)
Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
Выявление возбудителя брюшного тифа
|
Положительная специфическая диагностика лептоспироза
|
задача №30
Больная А., 32лет, инженер, заболел внезапно. Утром проснулся от сильных болей в коленных суставах. В течения дня температура с ознобом повышалась до 39,5град. На коже разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутр. поверхности предплечий появились и быстро распространились элементы сыпи в виде плотных гиперемир. узлов в толще кожи, болезненны при пальпации. Самочувствие ухудшилось: головная боль, разб-ть потеря аппетита, бессонница. На следующий день боли в коленных суставах сменились болями в левом плечевом и правом локтевых суставах. Контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая. Температура днем 37,8-39,2 град. Из анамнеза: в течения месяца часто выезжала на работу в овощехранилище. За 1,5-2 недели до наст. заболевания перенесла кишечную инфекцию с болями в животе, жидким стулом до 3-4раз/сутки, тошнотой, повышением Т до 37,3- 37,7 град., болями и першением в горле, кашлем. Лечилась левомицетином и энтеросептолом. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на левомицетин.
Решение
Диагноз:
«Псевдотуберкулез, генерализованная форма, вторично-очаговый вариант (узловая эритема, полиартрит), средней степени тяжести, обострение»
поставлен на основании:
Эпидемиологического анамнеза: по работе в течение месяца часто выезжала в овощехранилище
Клиники и данных объективного обследования:
Острое начало обострения после основной волны заболевания
Инфекционно-токсический синдром: температура 39,5°C, озноб, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница
Инфекционно-аллергический: артралгический синдром + узловатая эритема
Суставной синдром (артритический?): боли в коленных суставах, боли в левом плечевом и правом локтевых суставах, контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая.
Синдром экзантемы: узловатая эритема - на коже разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутр. поверхности предплечий появились и быстро распространились элементы сыпи в виде плотных гиперемированных узлов в толще кожи, болезненны при пальпации.
Дифференциальная диагностика:
 
План обследования:
Специфическая диагностика:
Бактериологическое исследование крови, кала, мочи – выделение возбудителя (материал высевают сначала на среды накопления – фосфатно-буферный раствор, затем на плотные питательные среды – Эндо и др.)
Иммунологические методы исследования крови, кала, мочи – ИФА, РНИФ, РКА (реакция коагглютинации) – выделение Аг возбудителя
Серологическая диагностика – РНГА, РА в парных сыворотках с иерсиниозными и псевдотуберкулезными диагностикумами с интервалом 3 нед.
ПЦР – ДНК в тех же материалах
Неспецифическая диагностика:
ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, эозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ)
ОАМ
Биохимические показатели (СРБ, фибриноген, РФ)
Рентгенография суставов
План лечения:
1. Режим постельный
2. Диета – стол №2
3. Этиотропная терапия: левомицетин 1 г в/в 2 раза в день 10 дней или ципрофлоксацин 0,4 г в/в капельно 2 раза в день 10 дней или цефтриаксон 1 г в/в 2 раза в день 10 дней
4. Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная:
глюкоза 5% - 800 мл в/в капельно + 12 ед. инсулина + аскорбиновая к-та 5% 1мл
трисоль – 400 мл в/в капельно
реополиглюкин – 400 мл в/в капельно
Десенсибилизирующая терапия – преднизолон 1 мг/кг в/в капельно
Рецепт
Rp.: Laevomycetini 1,0
D. t. d. N 20 in flac.
S. в/в по 1 г 2 раза в сутки предварительно растворив в 10 мл физиологического раствора
Задача № 31
Диагноз: Комбинированная дифтерия:????Дифтерия ротоглотки ,токсическая форма,степень 2,среднетяжелое течение; дифтерия носа; дифтерия глаз. Осложнения: дыхательная недостаточность (? Острая,1 стадия).
Диагноз выставлен на основании:
Клинических и объективных данных:
o Синдром интоксикации: заболел остро: повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На 2 день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита.
o Синдром местных проявлений: боль в горле на 2 день болезни; на 3 день болезни Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком; отек шеи с обеих сторон до ключицы.
o Синдром поражения носа: затруднение носового дыхания на 2 день болезни.???
o Синдром поражения глаз: отек век на 2 день болезни.???????????
o Синдром дыхательной недостаточности: миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии;затруднение носового дыхания;ЧДД – 28/мин; пульс 120 уд/мин(1 стадия одн)
• Эпидемиологический анамнез: не информативен.
План обследования:
• Специфическая диагностика
o Бактериологическое исследование мазков из зева, фибринозных налетов, смывов из носа, глаз на Corynebacterium diphtheriae ;
o РНГА для определения титра антитоксических АТ против Corynebacterium diphtheriae в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)
ПЦР?
• Неспецифическая диагностика:
o Полный анализ крови
o Общий анализ мочи
o Кислотно-основное состояние: рН, рСО2, рО2;
План лечения:
• Госпитализация,изоляция. Частое проветривание.
• Полупостельный режим.Диета стол №10.
• Этиотропная терапия: ПДС в дозе 80'000МЕ в/в капельно однократно. Для десенсибилизации ввести 5 мг/кг преднизолона и 40 мг хлоропирамина. Ампиокс 2 г в сутки в течение 7 дней.
• Патогенетическая терапия:
Купирование дыхательной недостаточности: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.
Дезинтоксикационная терапия:5% -Глюкоза 800мл +аскорбиновая кислота5 % 1,0+инсулин 6 Ед,трисоль 400 мл,реополиглюкин 400 мл в/в кап
После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
Rp.: Bififormi
D.t.d. N. 20
S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дн. препарат развести из расчета 1 доза – 1 ч.л. теплой воды
Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 т. 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Дифференциальная диагностика НАЦ. РУКОВОДСТО СТР. 483
Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени
|
Паратонзиллярный абсцесс
|
Общие признаки
|
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии.
|
Дифференциальная диагностика
|
Заболевание началось с поражения носа, глаз, ротоглотки
|
Начало с поражения миндалин, затем формирование абсцесса
|
Снижение интоксикации
|
Сохранение интоксикации до вскрытия абсцесса
|
Дыхательная недостаточность
|
Не характерна
|
Выход налета за пределы миндалин
|
Налет в пределах миндалин, абсцесс на задней или боковой поверхности глотки, флуктуация на вершине гнойника
|
Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком
|
Яркая гиперемия
|
Боль не характерна вследствие анестезирующего эффекта дифтерийного токсина (в стадию формирование токсической формы)
|
Сильная боль в горле в покое и при глотании
|
Тризма нет
|
Тризм жевательной мускулатуры
|
Поражение носа, глаз
|
Не характерно
|
Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени
|
Эпидемический паротит с поражением поднижнечелюстных слюнных желез
|
Общие признаки
|
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы.
|
Дифференциальная диагностика
|
Боль в горле
|
Нет боли
|
Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок, переходит на твердое небо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком.
|
Поражение зева и ротоглотки только в виде гиперемии
|
Поражение носа, глаз
|
Не характерно
|
Отек клетчатки шеи
|
Отек поднижнечелюстных желез, которые болезненны при пальпации
|
Больной 29 лет
|
Чаще дети
|
Токсическая форма дифтерии ротоглотки II степени
|
Ангина Людвига (флегмона дна рта)
|
Общие признаки
|
Повысилась температура до 39,2°C, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая температура, резкая слабость, отсутствие аппетита. Отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии.
|
Дифференциальная диагностика
|
Отек шеи тестоватой консистенции
|
Отек шеи деревянистой плотности
|
Снижение интоксикации
|
Резкая интоксикация, гектическая температура
|
Не характерно
|
Поражение подъязычного пространства
|
Фибринозные налеты на миндалинах
|
Фибринозные налеты в области дна рта
|
Задача 32
Больная К. 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.
Объективно: больная вялая, температура тела до 38,8С. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин. АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмировна, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.
Диагноз:
Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация 2 степени.
|
|
|
Скачать 8.68 Mb.