Профболезни. Больной К., 30 лет, работает клепальщиком в течение 6 лет. Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным
 Скачать 60.5 Kb.
|
|
Задача № 1 Больной К., 30 лет, работает клепальщиком в течение 6 лет. Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным. Объективно: кисти отечные, холодные, цианотичные. Кончики пальцев с ладонной поверхности имеют вид подушек. Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная по типу длинных перчаток. При холодовой пробе – симптом «мертвых пальцев», особенно белеют II, IV пальцы обеих рук. Отмечается слабость в приводящих мышцах V пальца на правой руке ограничено, изменена электровозбудимость. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяется значительное уплотнение типа миофасцикулитов в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья, мышцы при пальпации болезненны, в местах перехода из в сухожилия – крепитация. На рентгенограммах в мелких костях кистей имеются небольшие очаги уплотнения костной ткани. При капилляроскопии – выраженные изменения на обеих руках с преобладанием спастико-атонического состояния капилляров. По данным плетизмографии значительно снижен артериальный приток. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Обнаружено повышение порога восприятия шума на высокие частоты. Задание:сформулируйте и обоснуйте диагноз и проведите врачебно-трудовую экспертизу. Ответ: Диагноз – Вибрационная болезнь с выраженным синдромом вегетомиофасцита (степень II). Необходимые дообследования: определение вибрационной чувствительности, проведение «холодовой пробы», динамометрия, альгезиметрия. После выписки из Института медицины труда, нуждается в направлении на СЭК для решения вопроса о трудоспособности и рациональном трудоустройстве. Задача № 2 Больной Е., 44 года на протяжении 10 лет работает в производстве кремниевых сплавов. Других контактов с вредными производственными факторами не имел. Жалуется на сухой кашель, периодически боль в грудной клетке, повышенную утомляемость. Перкуторный звук над легкими не изменен, при аускультации дыхание везикулярное. Со стороны других органов и систем изменений не выявлено. Функция внешнего дыхания не нарушена. Анализы крови и мочи в норме. На рентгенограмме прозрачность легочных полей не изменена, легочный рисунок умеренно усилен и деформирован с обеих сторон. В верхней доле правого легкого определяются полиморфные очаговые тени. Небольшие плевродиафрагмальные спайки справа. Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз; проведите врачебно-трудовую экспертизу. Ответ: Диагноз – Силикотуберкулез. Интерстициальная форма силикоза. Очаговый туберкулез. После проведенного лечения нуждается в направлении на СЭК для решения вопроса о рациональном трудоустройстве. Задача № 3 .... лет, плотник со стажем работы 22 года. Работа связана с выполнением часто повторяющихся движений в плечевом суставе (подъемы, опускание, приведение, отведение), нередко при большой амплитуде движений в условиях длительного подъема плеча. Больной жалуется на боли в области правого плечевого сустава при физической нагрузке, подъеме и отведении плеча в сторону и назад. Боли в состоянии покоя беспокоят меньше, за исключением ночного периода. Движения вперед-назад вдоль туловища безболезненны, отмечается хруст. Отмечается резкое ограничение движений, осуществляемых вместе с лопаткой. Пальпируются болезненные точки в области большого бугорка головки плеча, в области акромиально-ключичного сочленения. Рентгенограммы плечевых костей: участки склероза в области большого бугорка головки плеча, а также солевые отложения в подакромиальной, поддельтодидной сумках, остеопороз головки плечевой кости. Рентгенограммы шейно-грудного отделов позвоночника без патологии. Динамометрия: слева 30 кг, справа – 15 кг. Ответ: Диагноз – Профессиональный периартроз плечевого сустава. Направить на СЭК для решения вопроса о трудоспособности (инвалид III группы) и рационального трудоустройства. Задача № 4 Больной К., 40 лет, полевод совхоза, доставлен в центральную районную больницу с жалобами на резкую слабость, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе. При опросе установлено, что за 2 часа до появления описанных симптомов занимался прополкой поля, накануне обработанного метилмеркаптофосом. Объективное исследование выявило сужение зрачков, гипергидроз кожи, миоз, бронхорею, брадикардию, фибрилляцию отдельных мышц. Задание: установите предварительный диагноз, составьте план обследования; назначьте лечение, проведите врачебно-трудовую экспертизу. Ответ: Диагноз – Острая интоксикация метилкаптофосом (фосфорганический пестицид) После проведения атропинизации (по схеме) с выдачей в дальнейшем доплатного больничного листа и возвращения на свою работу. Необходимо пользоваться средствами защиты. Задача № 5 Больной К., 40 лет, обратился в медико-санитарную часть станкоинструментального завода. Работает токарем – фрезеровщиком, в течение 11 лет занимается изготовлением неискрящихся резцов из меднобериллиевых сплавов. Концентрация бериллия в воздухе рабочей зоны, по данным заводской лаборатории, колебались в пределах 0,001 – 0,003 мг/м3. При этом средства защиты органов дыхания от пыли использовались нерегулярно. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе и приступообразный сухой кашель, которые беспокоят его около года, интенсивно нарастая после острых респираторных заболеваний. Больной не курит. При осмотре отмечается акроцианоз, похудание. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Задание: установите предварительный диагноз и составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза. Ответ: Диагноз – Хронический бериллиоз. Необходимо рентгенография грудной клетки, ФВД, внутрикожная проба с береллием. Задача № 6 Больная М., 23 года проработала насосницей в производстве кварцевых ламп, в условиях повышенной температуры и в контакте с большими концентрациями паров ртути в течение 1 года 3 месяца. В анамнезе никаких заболеваний не имелось. Постепенно развилась повышенная утомляемость во время работы, эмоциональная неустойчивость. К врачу не обращалась. Во время периодического медицинского осмотра произведен анализ мочи. Ртуть в моче опредилялась в количестве 0,02 мл/г. Задание: диагноз, лечение, экспертное заключение. Ответ: Диагноз – Хроническая ртутная интоксикация. Лечение – сукцимер Направить на СЭК для решения вопроса на переквалификации и рациональное трудоустройство. Задача № 7 Больной В. 38 лет работает на цементном заводе в течение 10 лет. Заболел остро, внезапно на работе появилось слезотечение, чихание, сухой надсадный кашель, затруднение выдоха. При обследовании склеры глаз инъецированы, над легкими ясный легочный звук с небольшим коробочным оттенком, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Рентгенография легких без изменений. Изменение пробы Тиффно. Задание: какие изменеия имеются у больного, их этиология. Экспертиза трудоспособности. Ответ: Диагноз – Атопическая профессиональная бронхиальная астма. Необходимо постановка аллергических проб (ингаляционная провокационная проба). Направить на СЭК для решения вопроса трудоспособности (инвалид III группы по профессиональному заболеванию) и рациональному трудоустройству пациента. Задача № 8 Больной Ф., 28 лет, работает обрубщиком металлического литья на машиностроительном заводе. В его обязанность входит обрубка крупногабаритных деталей, с помощью рубильного пневматического молотка массой 6,5 кг. Молоток генерирует вибрацию и шум, превышающие санитарные нормы в высокочастотной части спектра. До поступления на машиностроительный завод почувствовал себя здоровым. Заболеваний в анамнезе не отмечал. Спустя 5 лет после начала работы обрубщиком стали беспокоить боли в предплечьях, снизились сила в руках и острота слуха на оба уха. Нарушился ритм сна, появились повышенная раздражительность и утомляемость. Объеткивно: кисти сухие, нормальной окраски, чувствительных и трофических не определяется. Вибрационная чувствительность не нарушена; холодовая проба отрицательная; динамометрия справа 32 кг, слева 28 кг; капилляроскопия: тенденция к венозному застою. При аудиометрии отмечено снижение слуха до 60 дБ на частотах 4000 Гц. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. При пальпации мышц плеча отмечена болезненность и участки уплотнений в них больше справа. Боль усиливается при физической нагрузке на мышцы плеча. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Задание: установите и обснуйте диагноз. Между какими профессиональными заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? Проведите врачебно-трудовую экспертизу. Ответ: Диагноз: Профессиональный миозит. Шумовая болезнь. Необходимо направить на СЭК для решения вопроса трудоспособности и рационального трудоустройства. Задача № 9 При проведении периодического медицинского осмотра у одного из намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе, выявлены следующие показатели периферической крови: Hb 140 , г/л, число эритроцитов 4,2 *10 /л, цветовой показатель 0,98, число лейкоцитов 5,8*10 /л, ретикулоцитов 20% эритроцитов с базофильной зернистостью 38%. В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет. Объективно со стороны внутренних органов без особенностей. Задание: установите предварительный диагноз, составьте план дополнительного обследования. Какие данные необходимо получать дополнительно? Ответ: Диагноз: Свинцовая интоксикация, начальная степень. Необходимо дообследование: определение копропорфиринов в моче и дельта-аминолевуленовой кислоты в моче. Задача № 10 Больная Л., 54 года, в течение 32 лет работала швеей – мотористкой. За смену обрабатывала по несколько тысяч мешков, которые используются для перевозки муки и различных крупяных изделий. Запыленность воздуха в цехе достигает 215 мг/м3. По своему составу пыль является преимущественно органической, минеральных примесей не содержит. У больной заболевания легких в прошлом не было. Больная не курит, наследственность не отягощена. Последние 5-6 лет больную беспокоит сильный кашель с отделением небольшого количества мокроты, а иногда сухой, першение в горле. Во время отпуска кашель значительно уменьшается. При физическом напряжении беспокоит небольшая одышка, 3-4 раза в год имеет б/л с диагнозом «грипп», «ОРВИ», бронхит. В течение нескольких при обращении за медицинской помощью у больной диагностируют хронический бронхит. При обследовании больной во время проведения периодического профосмотра на фабрике было выявлено умеренное количество рассеяных сухих хрипов в легких. При объективном обследовании: грудная клетка несколько эмфизематозна, перкуторный звук над легкими с небольшим коробочным оттенком. Дыхание жестковатое. В первые дни после поступления у больной выслушивались рассеянные сухие хрипы. При осмотре верхних дыхательных путей выявлена легкая атрофия слизистой задней стенки глотки. При рентгендиагностике придаточных пазух носа отклонений не отмечено. На рентгенографии легких выявлено небольшое усиление сосудисто-бронхиального рисунка в нижних отделах. Исследование функции внешнего дыхания: выявлены умеренно выраженные явления бронхиальной обструкции. Кожные пробы с экстрактом пшеничной муки и хлопка отрицательные. В период обследования в клинике мокроту больная не выделяла. Температура оставалась нормальной. Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Проведите врачебно-трудовую экспертизу. Ответ: Диагноз – Хронический пылевой бронхит. Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами. 1. Наладчик свинцовых ................: в крови Hb 14,8; Эр. 4,2; р – 20% (в N до 10), базофильная зернистость. В моче Pb. Жалоб нет. Диагноз: Лабораторный сатурнизм. Необходимые обследования: в моче – аминолевуленовая кислота ( в норме до 2,5 мг), копропорфирины (в норме до 60 мг) креатинина. Отстранение от работы на время общеукрепляющей терапии. (D – пеницилламин в амбуляторных условиях). 2. Больной 42 г., аккомуляторный завод: резкие боли в животе (в анамнезе ЯБ 12ПК, 20 лет обострений не было). Объективно: ралитая боль особенно около пупка. Болям предшествовала тошнота, неприятный вкус во рту. Бессоница, слюнотечение, АД – 180/90 мм.рт.ст., зернистость 66%. Диагноз: Хроническая свинцовая интоксикация, свинцовая колика. Доп. исследования: ЭГДС (для искл. обострения ЯБ); моча на аминолевуленовую кислоту и порфирины и свинец. Лечение: комплексонами D-пеницилламин, грелка на живот, инъекция атропина, новокаиновая блокада (купирование колики), седативные, гепатопротекторы (карсил, эссенциале). 3. Больной 44 г., 10 лет работал с Si: сухой кашель, периодически боли в гр. кл., утомляемость; анализы в норме. Рентген: лег. поля прозрачны, рисунок умеренно усилен, деформирован с обеих сторон, верхние доли: полиморфно-очаговые тени, спайки с плеврой. Диагноз: Силикотуберкулез (осл. силикоза) Лечение: Пр/туб-й диспансер, пр/туб. препараты: тубазид 10-15 мг/кг, рифампицин 8-10 мг/кг, этамбутол 25 мг/кг в течение 6-8 мес. Витамин E 25 мг 3 раза в день – 1,5 мес. Силикоз: поливинилпиридин оксид (сохранение макрофагов), НПВС, ГКС, антигистаминные, ингаляции 2% сода 5 мин. t = 40º - 20 раз; в период ремиссии УВЧ, УФО, повышение сопротивляемости. ВТЭК: интерстициальная форма 1 ст., отсутствует дых. и серд. недотаточность, при нормальной ПДК – оставляется на работе. Этому больному в пр/туб. диспансер с выпиской б/л на 1 год, а после МСЭК. 4. Больной 42 лет, 17 лет полирует футляры TVс применением бензола: слабость, утомляемость, кровоточащие десны и л/у, печень в норме. Тремор рук, гипергидроз, головная боль, лабильные пульс и АД. Диагноз: похоже на хр. интоксикацию бензолом средней ст. тяжести, но и на сатурнизм, т.к. есть гипергидроз, а при бензольной интоксикации – нет. Анемия гиперсидеронемическая и там, и там, но при бензольной интоксикации гипер-N-хромная. Лабор.: тельца Гейнца, увел. СОЭ , пойкилоцитоз, анизоцитоз, гипер-N-хромная анемия. Лечение: при сниж. вязкоти крови – 40% глюкозу. 1. Стимуляция лейкопоэза (нуклеинат Na. пентаксил, Эр. и тромбоциатрная массы). 2. Профилактика ДВС синдрома – контрикал. 3. Е-аминокапроновая кислота. ВТЭК: временный перевод на другую работу до полного выздоровления, если изменения не пройдут, окажутся стойкими – объязательный перевод на др. работу или на МСЭК или % утраты трудоспособности. Цистоскопия (часто опухоли), окулист (часто катаракта). 5. Больной 28 лет, обрубщик металла: пневмат. молоток: снижение сила рук, снижение слуха, отрицательная холодовая проб. прав. рука 32 кг, лев. рука 28 кг. По органам все в норме. Диагноз: Вибрационная болезнь стад. локальной вибрации IIст. (т.к. с 1-4) периферич. (ангиодистонический синдром верх. конечностей + вегетосенсорная полинейропатия), вегетомиофасцит. Профессиональный кохлеарный неврит со снижением слуха (опред. по табл. Останковича). Дифф. диагноз: Болезнь Рейно, серингомиелия, вегетат. полиневрит, миозиты, плекситы ВТЭК: доплатной больничный лист (+ сохранение рабочего места + бесплатный санаторий 2 раза в год; при кохлеарном неврите – переквалификация; II ст. – переквалификация, III ст. – инвалидность). 6. Больная 42 года, лаборантка в хим. лаборатории с Hg. Головная боль, снижение памяти, плаксивость, тремор пальцев, нарушение сна, равномерное снижение сухожильных рефлексов, красный дермографизм, общий гипергидроз, АД 150/100. Диагноз: Хр. ртутная интоксикация, начальная стадия (ртутная невростения) – «меркуриализм» Обследование: Анализ кала и мочи на ртуть Лечение: Комплексоны ( унитиол 5% 5,0 – 25 дней, тиосульфат натрия 25% 10, вит. В1, В6; фенобарбитал, хвойные ванны), сукцимер мезодимерилянтарная кислота (0,5 мг 3 раза в день, на курс 7,5 г). ВТЭК: Принцип такой – прекращение контакта с ртутью (перевод на другую работу), при выраженной степени МСЭК. В данном случае прекращение контакта с ртутью, под врачебное наблюдение, потом на работу. 7. Больной 50 лет, 12 лет – изготовление электродов; невнятая речь, гиперсаливация, насильственный смех. Диагноз: Хр. интоксикация Mn, III ст., марганцевый паркинсонизм. ИЛИ ?? – II ст. – токсическая энцефалопатия а не паркинсонизм. Дифф. диагноз: Постэнцефалитический паркинсонизм Лечение: Центр. холинолитики (циклодол, тропоцин); адреналин, норадреналин; ноотропы (аминолон), препараты увеличивающе кровоснабжение мозга, повышение сопротивляемости организма, вит. В1, В6. 8. Больная 23 года, птичница на птицефабрике. Диагноз: Экзогенный фиброзиурющий альвеолит. Заключение: В данной задаче по условию будет потеря работоспособности, соответственно сразу инвалидность и перевод на другую работу. 9. Больная 22 года, мед. сестра медицинского кабинета. Ингаляция а/б. Диагноз: Атопическая бронхиальная астма, Синдром экспозиции – элиминации – реэкспозиции – приступ на работе, дома нет. 10. Больной 43 года, забойщик в шахте. На рентгене – усил., умер, деформированный лег. рисунок. Диагноз: Проф. пылевой бронхит. 11. Больной 35 лет, литейщик. лигирование стали, стаж 10 лет. Диагноз: Марганцевая интоксикация II ст., марганцевый паркинсонизм. 12. Больной 36 лет., плавельщик.... плавка меди, .... направлен в стационар. Диагноз: Литейная лихорадка. 13. Больной 43 года, работает в совхозе водителем. Диагноз: Интоксикация тетраэтил Pb, направить на МСЭК для установления группы инвалидности по идее III гр. – отсюда рац. трудоустройство. |