Боль в груди. Боль в груди План лекции
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Боль в груди План лекции: Определение синдрома, его актуальность и место в медицинской практике Причины боли в груди и их классификация Основные заболевания, проявляющиеся болями в груди Дифференциальная диагностика(основные диагностические критерии) Тактика семейного врача Лечение и диспансеризация больных Использованная литература и источники Ощущения боли в грудной клетке по частоте встречаемости не уступают головным болям и болям в животе. Установлено, что до 40% людей когда-либо ощущали боль в груди в течение жизни. В грудной клетке находятся жизненно важные органы, боли в груди часто являются основным симптомом ряда угрожающих жизни человека заболеваний, что обуславливает необходимость дифференциальной диагностики опасных и неопасных состояний и их адекватную коррекцию. Как заметили врачи еще в прошлом, если приступ боли возникает без видимой причины и прекращается самостоятельно, скорее всего, он носит функциональный характер. Согласно современным представлениям, при обследовании пациентов с болью в области грудной клетки для врача целесообразно оценить возможные варианты причин боли, а также определить необходимость вмешательства и выбрать среди большого массива лечебно-диагностичских методов наиболее оптимальные. Диагностика таких состояний осложняется еще и тем, что боль в груди может быть составной частью патологических, психологических и психосоциальных факторов. Гонгальский Владимир Владимирович Наиболее частыми причинами болей в грудной клетке являются: Заболевания мышечно-скелетной сферы (остеохондроз, реберный хондрит, переломы ребер). Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, пролапс митрального клапана, аритмии, перикардит). Проблемы с органами пищеварения (гастроэзофагеальный рефлюкс, ахалазия кардии, язва желудка и 12-перстной кишки). Панические расстройства, тревожные состояния, стресс. Патология бронхов и легких (ТЭЛА, бронхит, пневмомедиастенум, пневмония, приступ БА). Атипичная грудная боль. Корреляция боли в грудной клетке в зависимости от пола и возраста: Мужчины 18-24 лет – гастроэзофагеальный рефлюкс, мышечная боль в грудной стенке; 25-44 лет – гастроэзофагеальный рефлюкс, мышечная боль в грудной стенке, реберный хондрит; 45-64 лет – стенокардия, инфаркт миокарда, мышечная боль в грудной стенке, нетипичные боли; старше 65 лет – мышечная боль грудной стенке, атипичные боли, заболевания сердца и сосудов; Женщины 18-24 лет – реберный хондрит, тревожные или стрессовые состояния; 25-44 лет – мышечная боль, реберный хондрит, нетипичные боли, гастроэзофагеальный рефлюкс: 45-64 лет – стенокардия, инфаркт миокарда, нетипичные боли, мышечные боли в грудной стенки; старше 65 лет – стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, мышечные боли в грудной стенки, нетипичные боли, реберный хондрит. Классификации боли в грудной клетке включает: Ангинозные (коронарогенные, некоронарогенные) и неангинозные (кардиалгии) боли, а также боли при ряде заболеваний сосудов (аорты, легочной артерии). Боли, связанные с патологией органов дыхания (при пневмониях, абсцессе легкого, новообразованиях бронхов и легких, плевритах). Боли в шейном и грудном отделах позвоночника, в мышцах плечелопаточной области, в передней грудной стенки. Боли, обусловленные психовегетативными расстройствами. Боли при заболеваниях органов, которые расположены в средостении (спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы, опухоли, медиастиниты). Боли при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта (язва желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит и др.) и диафрагмы (грыжи, диафрагмальный плеврит).  Опасными для жизни являются коронарогенные боли; боли, сопровождающие тромбоэмболию легочной артерии, аневризму аорты, пневмоторакс. Угрожающие жизни боли сопровождаются тяжелым состоянием пациента, выраженными расстройствами сердечной функции и дыхания, что позволяет достаточно оперативно судить о характере патологии. Согласно современным представлениям, гипердиагностика является предпочтительнее гиподиагностике. Дифференциальная диагностика данного типа болей предусматривает определение: локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность боли, условия ее возникновения и прекращения, длительность, периодичность приступов. Существенное количество неблагоприятных исходов при болях в груди связано с неправильной оценкой больным своего состояния как недостаточно серьезного для обращения за медицинской помощью.   Классификация ИБС: Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Стенокардия 2.1 Стенокардия напряжения 2.1.1.Впервые возникшая стенокардия напряжения 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения(с указанием функционального класса) 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2 Спонтанная (особая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3.1Крупноочаговый (трансмуральный) 3.2 Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии) Стабильная стенокардия напряжения: I ФК – при чрезмерной, выше бытового уровня нагрузке IIФК - при подъеме по лестнице .> 1ого этажа и ходьбе >2х кварталов(более 500 м) IIIФК – при подъеме на 1 этаж и ходьбе не дальше двух кварталов(100-500м) IVФК – при минимальной нагрузке (менее 100м), в покое, ночью, после приема пищи Нестабильная стенокардия: - впервые возникшая - прогрессирующая - спонтанная - покоя(> 20 мин) - ранняя постинфарктная (в течение 2х недель после ОИМ)  Основная задача при проведении дифференциального диагноза у пациента с острой болью в грудной клетке – выявление прогностически неблагоприятных форм патологии и в первую очередь Инфаркта Миокарда. Основным клиническим симптомом типичной формы ИМ является болевой приступ. Боль обычно локализуется за грудиной и иррадиирует в левую руку, шею, челюсть. Возможна более широкая ее иррадиация(на всю переднюю поверхность грудной клетки). Характерной для инфаркта миокарда является боль, превосходящая и по интенсивности и длительности обычный приступ стенокардии. Боль имеет разнообразный характер (давящая, режущая, сжимающая, жгучая), не снимается нитроглицерином. Типичной особенностью ее является волнообразное нарастание и уменьшение, выраженная эмоциональная окраска: больные испытывают чувство страха смерти, возбуждены, беспокойны. Часто встречаются такие жалобы, как одышка, ощущения перебоев в работе сердца. При инфаркте миокарда продолжительность болей составляет более получаса, боль купируется наркотическими анальгетиками, отмечается повышение кардиоспецифических ферментов, наблюдается определенная ЭКГ-динамика. Боль при перикардите зависят от вида воспалительного процесса. Фибринозный перикардит проявляется болями в области сердца и лихорадкой. Боли могут быть тупого, давящего характера, иногда очень сильные, стереотипные, зависящие от дыхания, движений, перемены положения тела, усиливающиеся при давлении на грудную клетку. Одним из наиболее характерных признаков фибринозного перикардита является шум трения перикарда( в классическом виде – грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпонентный или трехкомпонентный шум, напоминающий ритм паровоза: «ш-ш-ш-ш-ш-ш», локальный, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку). Он может выслушиваться в систолу, диастолу, или только в одну из фаз сердечного цикла. Расслаивающаяся аневризма аорты: Боль в груди по интенсивности не уступающая боли при инфаркте миокарда, а иногда превосходящая ее. В Анамнезе: АГ, выраженный атеросклероз аорты, синдром Марфана, травмы грудной клетке. Боль возникает остро, чаще на фоне гипертонического криза или при нагрузке(физической или эмоциональной), локализуется за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, боль иррадиирущая в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. Иногда распространяясь по ходу аорты в нижние отделы живота и ноги. Сопровождается асимметрией пульса на сонных и лучевых артериях, быстрыми колебаниями АД. Вследствие депонирования крови под интимой аорты нарастают признаки анемии. Повторное введение наркотических анальгетиков, включая внутривенное часто не купирует болевой синдром. Боль в грудной клетке при заболеваниях ЖКТ: При кардиоспазме (ахалазии) пищевода, ГЭРБ боль чаще локализуется в нижней трети грудины, не имеет типичной иррадиации, может купироваться нитроглицерином. В клинической симптоматике отмечаются затрудненное глотание, изжога, задержка пищи в пищеводе, рвотная реакция. Диагноз уточняется рентгенографически, ИПП-тестом, ЭГФДС. Боль в грудной клетке при грыже пищеводного отверстия, изменения положения тела. Диагноз уточняется на основании клинико-анамнестических данных и рентгеноскопии пациента в колено-локтевом положении. Диагностика таких состояний осложняется еще и тем, что боль в груди может быть составной частью патологических, психологических и психосоциальных факторов. Психогенная кардиалгия представляет собой часто встречающийся вариант боли в сердце. Болевой синдром в области грудной клетки обуславливается различными неврологическими заболеваниями. В первую очередь, это болезни позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса(остеохондроз позвоночника и различные мышечно-фасциальные синдромы). Синдром радикулярной боли в том числе межреберной невралгии : острое начало болезни или четкое обострение при хроническом течении. Преимущественная локализация боли в зоне соответствующего нервного корешка. Отчетливая связь с движениями позвоночника (При радикулярной боли) или туловища при невралгии) Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита. Резкая местная болезненность в местах выхода межреберных нервов.  Хрящевые боли, так называемый синдром Титце, тоже довольно распространённая вещь. Грудина соединена с рёбрами с помощью хрящей, есть рёберно-хрящевые сочленения, и места этих сочленений могут воспаляться, возникает выраженный болевой синдром, который лечится тоже НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) и в дальнейшем препаратами хрящевой ткани (хондропротекторы).  Особенности клинического обследования больных с болями в грудной клетке I. Опрос(подробная характеристика болевого синдрома) 1. Локализация и глубина (поверхностная или глубокая) 2. Интенсивность 3. Характер 4.Провоцирующиефакторы (усиление болей при вдохе, кашле и т.д.) 5. Иррадиация 6. Продолжительность (короткая, длительная, интермиттирующая) 7. Начало (остро возникшая, постепенное) 8. Цикличность 9. Время возникновения 10. Условия возникновения (провокаторы) 11. Облегчающие факторы (положение, отрыжка, рвота, прием НТГ, пищи и др.) 12. Поведение и вид больного 13. Сопутствующие симптомы (дисфагия, отрыжка, изжога, одышка, сердцебиение, потливость, колебания АД, кашель, повышение температуры тела) Тактика врача при обращении пациента с болью в грудной клетке: сбор анамнеза; физикальное обследование; электрокардиограмма; нагрузочные пробы; при необходимости — нитроглицериновый тест, проба с анаприлином; анализы крови; флюорография легких; рентген позвоночника при подозрении на спондилогенную (связанную с позвоночником) боль другие исследования: эхокардиография, рентгенография, обследование желудочно-кишечного тракта, фиброгастродуоденоскопия, консультация психолога. После проведения необходимых исследований и установления причин боли в груди проводится соответствующее лечение выявленной патологии. Лабораторными анализами являются: ОАК, анализ крови на КФК, ЛДГ, АСТ. Инстументальные: ЭКГ, эхоКГ, Рентгеноскопия пищевода контрастным веществом. Рентгенография позвоночника, холецистография, КТ и МРТ по необходимости. . Временная нетрудоспособность при острых состояниях: Больничные листы согласно приказу 152 от 28.02.2012г МЗ КР выдаются при лечении в амбулаторных условиях, длительность определяется лечащим врачом до 10 дней(более 10 дней ВКК, далее РВКК) в соответствии с тяжестью заболевания. Диспансеризация на уровне семейного врача Инфаркт миокарда (мелкоочаговый) Частота осмотра – каждые 7-10 дней, консультация кардиолога – каждые 1-2мес, лабораторные показатели – 1 раз в месяц, ЭКГ каждые 10 дней, Коррекция факторов риска Инфаркт миокарда (крупноочаговый) Тоже самое + оценка эффективности восстановление трудоспособности, определение группы инвалидности Хроническая форма ИБС: Частота наблюдения 2-4 раза в год, кардиолог – 1 раз в год, при ухудшении госпитализация и контроль ЭКГ каждые 5-7дней, лаб. И инструментальные исследования 1 раз в мес. Лечение: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, в зависимости от ФК .Оценка данных и определение группы инвалидности. Бронхиальная астма: Частота наблюдения в зависимости от тяжести 2раза в год, дерматолог, оториноларинголог, аллерголог– 1 раз в год, при ухудшении госпитализация и контроль спирографии 1 раз в год, лабораторные и инструментальные исследования 1 раз в мес. Санаторно-курортное лечение Оценка данных и определение группы инвалидности. Хронический астматический бронхит - аналогично. ГЭРБ: Больные ГЭРБ берутся под диспансерное наблюдение пожизненно. При наличии ремиссии обследование проводится 1 раз в год и включает: Оценку жалоб и физикального статуса. Проведение общего анализа крови и мочи. Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся только по требованию Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Баррета. Использованная литература: Клинические протоколы по вышеперечисленным заболеваниям Общие вопросы семейной медицины. О.Н,Гирина, Г.С. Попик, А.С.Свинцицкий 2015г Общая врачебная практика под редакцией О.Ю.Кузнецовой 2013г http:/med.kg/ru/klinicheskie-protokoly-rukovodstva.html http:/сontent.onlinejacc.org/article Ситуационные задачи по теме: Мужчина 55 лет. Клинический диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики с имплантацией внутрисосудистого стента. Сахарный диабет – 2 тип. Дислипидемия. Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,6 ммоль\л, ЛПНП 3,8 ммоль\л, триглицериды 2,25 ммоль\л, глюкоза крови 6,3 ммоль\л. Какой уровень общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов являются оптимальными для данного пациента? А) Общий холестерин менее 3,0 ммоль\л, ЛПНП менее 1,5 ммоль\л, триглицериды менее 1,5 ммоль\л. Б) Общий холестерин менее 3,5 ммоль\л, ЛПНП менее 1,7 ммоль\л, триглицериды менее 1,6 ммоль\л. В) Общий холестерин менее 4,0 ммоль\л, ЛПНП менее 1,8 ммоль\л, триглицериды менее 1,7 ммоль\л. Г) Общий холестерин менее 4,5 ммоль\л, ЛПНП менее 1,9 ммоль\л, триглицериды менее 1,8 ммоль\л. На приеме парень 25лет, спортсмен, поступил с жалобами на повышение температуры тела, одышку при незначительной физ. нагрузке, отсутствие аппетита. Болен около месяца. При осмотре: кожа желтушная, бледная. В легких – небольшое количество влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. ЧСС=106 в мин. АД= 120/40. Печень болезненная при пальпации, увеличена на 5 см, отеки голеней. О каком заболевании можно подумать? Миокрадит Пневмония Инфекционный эндокардит Цирроз печени Ревмокардит. В течение какого времени уровень тропонинов остается повышенным при ИМ?: а) в течение суток; б) в течение 3 суток; в) в течение 5 дней; г) в течение 10 – 14 дней; д) в течение 20 дней. Нагрузочная доза ацетилсалициловой кислоты (если ранее не назначалась) при проведении коронарной ангиопластики пациентам с ОКСБПST составляет: а) 75 мг; б) 100 мг; в) 200 – 300 мг; г) 325 – 500 мг; д) 1000 мг Статины снижают содержание в крови холестерина ЛПНП в среднем на: а) 25–40%; б) 10–20%; в) 20–25%; г) 5–10%. д) 40-50% Органы-мишени при артериальной гипертензии – все, кроме: А) Печени; Б) Почек; В) Сердца; Г) Головного мозга. Д) Глаза |