Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,

• Название: Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
• Анкор: otvety_na_61_zadachu.docx
• Дата: 03.06.2018
• Размер: 8.68 Mb.
• Имя файла: otvety_na_61_zadachu.docx
• Тип: Задача; #19922
• страница: 6 из 25

Этиотропная терапия: при локализованных формах сальмонеллеза не показано !!!,либо(энтерикс по 2т 3р/д 5-6 дней)

Патогенетическая терапия:

Первый этап: первичная регидратация

Пусть больная весит 65 кг. Учитывая 4 степень дегидратации (в среднем 10%), больная фактически потеряла 65*0,1 = 6,5 л. Поэтому в течение 2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6,5 л в/в, при этом 4 литра из этого объема вводим в теч. 35 мин со скоростью 120мл/мин, а остальные 2,5 литра в теч. 1ч 25 мин.

Второй этап-корригирующая регидр-яс (учитывает фактические потери).

Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 60 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

• 
  Промывание желудка
  
• 
  Если диарея будет Са глюконат 5г(10таб) в день(?)
  
• 
  Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.
  

• 
  Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
  

• 
  В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды
  
• 
  После выписки рекомендуется прием Бифиформа:
  

4.Диф.диагностика

холера	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет	Есть и длительный
Боль в животе нет	Боль есть
Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты	Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)

пти	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация
Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез!
Более короткая инкубация 30 мин -2часа	От 6 часов до 2 дней
С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный.	С-м интоксикации длительный и выраженный
Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д	Употребление мясо, птиц, яйцо
Киш. форма СибЯзв.	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации, боль в животеэпид.ан-ззаражение от мяса больного теленка
Дифференциальная диагностика
При разделке жив-го доложна была быть кожная форма, а ее нет ни у одного из больных	Кожной формы нет
Жидкий кровянистый стул, в послед-м парез киш-ка	При дан. варианте теч-я отс. пат. вкл-я в испражнениях, диарея секреторная
Чаще разв-ся ИТШ, чем дегидратации	Дегидратация может быть выраженный как в задачке.
Инк. Период 2-14 дней, чаще2-4	Инк. Период 12ч- 2дня.

Задача №20

Диагноз: Хронический кишечный амебиаз стадия обострения

Обоснование: Хронический кишечный амебиаз стадия обострения поставлен на основе:

А) Эпид. Анамнез не информативен

Б) Клинических данных:

-Синдром поражения ЖКТ

+Жалобы в течение 3-х месяцев неустойчивый стул, чаще киселеобразный, 2-3 раза в сутки. Периодически беспокоят боли в животе, учащается стул.

В) Лабораторных данных (Копрограмма: в поле зрения 20-25 лейкоцитов и 30- 35 эритроцитов.)

Г) Инструментальных методов обследования (Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком)

План обследования:

Специфическая диагностика

Паразитологическое исследование свежеполученного кала (не позже 10-15 минут после дефекации)

Микроскопия нативных препаратов испаражнений. Изучение мазков окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну. При микроскопии обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена и трофозоиды амеб.

Культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями- среда Робинсона.

Серологическая диагностика( ИФА, НРИФ- обнаружение специфических противоамебных АТ)

ПЦР

Неспецифическая диагностика:

ОАК

ОАМ

Копрограмма

RRS или колоноскопия с получением биопсийного материала

УЗИ, КТ

Рентген
Лечение

Стол №2, полупостельный режим

Этиотропная терапия: метронидазол(системный тканевой амебоцид) 30 мг/кг в сут, 3 раза в сутки, продолжительность 8-10 дней Р/О, после окончания курса с метронидазолом этофамид(просветный амебоцид) 20 мг/кг 2раза сутки, 5-7 дней

Период вост-я: ферменты, поливитамины, пробиотики 2-3 нед.

4.Диф. диагноз

амебиаз		няк
Общие симптомы: с-м диареи- кровь слизь в кале. ОАК:анемия, повшение СОЭ
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге. Чаще болеет муж		Муж и жен. болеют с одинаковой частотой. Эпид. анамнез отс.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.
При ректороманоскопии на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом		Отс. сосуд.рисунка, зернистность, гиперемия и отек слиз. оболочки, наличие эрозии и язв чаще поверх. округлой формы, псевдополипы, наличие контактного кровоточивости.
в испражнениях обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, вегетативные формы амеб.		вегетативные формы амеб не выявляется. Резко + реак на растворимый белок в кале(проба Трубул)- свид. о восп.
Ro-гр.(ириго) Может быть кишечный непроходимость из за стеноза, спазма.		Сглаженность или отс. гаустор- с-м водопроводной трубы, укоречение и сужение кишки равномерно закупорке не приводить. Кишечный непроходимость не встречается.
ОАК: лимфоцитоз, эозонофилия, моноцитоз, анемия и повышение соэ		Анемия и повышение соэ.
амебиаз	балантидиаз
Общие симптомы: обильный, частый стул с примесью крови, сниж-е массы тела, трудосп-ти
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге в районах тропического и субтропического климата(жаркий климат).антропоноз	Эпид.анамнез-контакт со свиьями. Зооноз.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.	С-м интоксикации более выраженной с длительной неправильной лихорадкой,сильная боль,тошнота, рвота
на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом	Язвы расположены ,как правило, в местах перегибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сигмовидной и прямой кишках. Язвы различны по размеру и срокам образования., расположены вдоль складок слизистой оболочки, края неровные, подрытые, дно покрыто желеобразными некротическими массами, часто черного цвета, окружающие участки слизистой оболочки гиперемированы и отечны.
вегетативные формы амеб.	Выявляется паразитологическими методами вегетативные формы В.coli

Задача №21
Решение:

Осмотр кожных покровов - поиск места присасывния клеща.

1. 
   Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени.
   
2. 
   Обоснование:
   

Эпидемиологический анамнез: больной И., 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами.

Клинические данные и данные объективного осмотра:

• 
  Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, бледность в первый день болезни, разбитость во всем теле на третий день болезни.
  
• 
  Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни.
  
• 
  Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни.
  
• 
  Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни.
  
• 
  Синдром миелита (поражение передних рогов спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни.
  

• 
  Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки.
  

3. 
   План обследования:
   

• 
  Специфическая диагностика
  

• 
  ПЦР диагностика (определение РНК вируса в крови и ликворе).
  
• 
  ИФА в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10-14 дней 4-хкратно (опредение вирусоспецифических АТ).
  

• 
  Неспецифическая диагностика:
  
  • 
    Полный анализ крови + тромбоциты
    
  • 
    Общий анализ мочи
    

• 
  Спинномозговая пункция
  
• 
  Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
  
• 
  Мониторинг давления и ЧДД, ФВД (определение дыхательной недостаточности)
  
• 
  ЭКГ
  

4. 
   План лечения:
   

• 
  Отделение реанимации.
  
• 
  Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.
  
• 
  Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 12 мл в/м однократно в течение 5 дней.
  
• 
  РНКаза 30 мг через 4 часа в/м суточная доза 180 мг. 4 - 5 дней (до нормализации температуры тела).
  
• 
  Альфаинтерферон 3 тыс МЕ в/м.
  
• 
  Патогенетическая терапия:
  

• 
  Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно + 200,0 трисоль + 200 реополиглюкин. 6 ЕД инсулина!
  
• 
  Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.
  
• 
  В НАЦИОНАЛЬНОМ РУКОВОДСТВЕ ЕЩЕ ПЛЮС НПВС: Преднизолон 1,5 - 2 мг/кг в сутки в 4-6 приемов в течении 5 -6 дней. Затем доза постепенно снижается на 5 мг каждые 3 дня (курс 10-14 дней).
  

• 
  Симптоматическая терапия:
  

• 
  Прием поливитаминов:
  

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Дифференциальная диагностика. СТРАНИЦА 903 В НАЦ. РУКОВОДСТВЕ.

Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Пищевой ботулизм, фаза неврологических нарушений
Общие признаки
Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на разбитость во всем теле. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Продрома носит интоксикационный характер (лихорадка 39-40°C, сильные головные боли)	Продрома по типу диспепсического синдрома, лихорадка не характерна
Сонливость, потеря сознания	Нарушение сознания не характерно
Менингеальный синдром	Не характерен
Больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Употребление в пищу продуктов зараженных C. botulini или ее токсином
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Геморрагический инсульт
Общие признаки
Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Циклическое течение заболевания (продрома, затем менингоэнцефаломиелит)	Одномоментное появление всех симптомов
Высокая лихорадка	Не характерна
Поражения с 2-х сторон (пара- тип)	Поражения по геми- типу либо альтернирующие синдромы (обычно)
Вялый паралич	Центральный паралич
Эпид. анамнез: больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Не характерен. Указание на АГ, гипертонический криз
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Японский энцефалит
Общие признаки
Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб. Заболел остро, температура 39-40°C, на 3 день болезни в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Укажите на необходимость дополнительных сведений. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.
Дифференциальная диагностика
Заболел в июне	Четкая сезонность (август-сентябрь)
Вялый верхний паралич	Характерны центральные параличи
Сонливость, потеря сознания	Продуктивная психическая симптоматика
Обычно интоксикация и неврологические нарушения	К интоксикации и неврологическим нарушениям присоединяются повреждения внутренних органов (сердце, почки, сосуды, легкие и др.)