Шаблон для работы в поликлинике. Шаблоны. Жалобы на момент осмотра нет Анамнез заболевания
 Скачать 60.71 Kb.
|
|
ФОРМА 079/У Прием: в МО с целью: проф.осмотр Жалобы: на момент осмотра нет Анамнез заболевания: со слов родителя оформление в лагерь Анамнез жизни: Иммунологический анамнез: вакцинирован по Национальному календарю прививок. Прививки переносит без патологических реакций. Гематрансфузионный анамнез: переливаний компонентов крови со слов матери не было. Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с ковид-19 за последние 14 дней отрицают Лекарственная аллергия: отрицают Объективный статус: Состояние удовлетворительное, ребенок не лихорадит , аппетит хороший. На момент осмотра температура - 36,7С. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингеальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпи нет. Лимфатические узлы передние и задние шейные , подчелюстные лимфоузлы до 0,5 см, безболезненные при пальпации, подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз спокойная. Ринофарингоскопия: дужки зева и слизистая задней стенки глотки без особенностей. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанная перепонка слева и справа серо-бронзовая, не выбухает, отоскопия безболезненная. Дыхание везикулярное, проводится во все зоны аускультации, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 74 уд. в мин. АД 108/60мм.рт.ст. сатурация периферической крови кислородом 98% Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный, умеренно вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно без особенностей. Печень по краю реберной дуги, края печени ровные туго-эластичные, безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Отеков нет. Стул оформленный, без патологических примесей, кратность стула 1-2 в сутки, мочеиспускание безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических включений в моче отмечено не было (со слов родителей) . Диагноз: Z00.2 Обследование с целью оценки состояния развития подростка Особые отметки: Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. направление на кал на я/г, энтеробиоз, Назначения/Рекомендации: Избегать контактов с больными ОРВИ ОСМОТР РЕБЕНКА В 1 ГОД Осмотр в 12 месяцев Жалобы: Анамнез заболевания: не отягощен Лекарственная аллергия: на прием лекарственных препаратов аллергическую реакцию не отмечает Пищевая аллергия: на ___________ вскармливании ,аллергическую реакцию на прием пищевых продуктов отрицает. Обьективный статус: Температура тела 36,6С Рост ____см(+ ), Вес _____ гр(+ ), О.гол см/О.гр. см Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, самочувствие ребенка не страдает. ребенок активный. На осмотр реагирует адекватно. Питание каши молочные и безмолочные, пюре овощное и фруктовое, творожки, мясо, рыба . Неврологический статус: развитие соответствует возрасту. ребенок самостоятельно ходит, произносит слоги ма,ав, па, подрожает разным слогам взрослых, выполняет элементарные требования взрослых, сам берет и пьет из чашки, знает название частей тела, дает знакомый предмет Мышечныый тонус достаточный Большой родничок ____ см. Костно - мышечная система без патологии. Кожа чистая телесного цвета, сыпи нет. Видимые слизистые бледно розового цвета, чистые, гнойного отделяемого нет. В легких дыхание пуэрильное, проводится по всем полям аускультации. ЧДД 26 Тоны сердца ритмичные ясные, систолический шум ЧСС 126в мин. АД 86/54 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, без болезненный при пальпации Печень, селезенка не увеличены, без болезненые при пальпации. Мочеиспускание свободное безболезненное Диурез достаточный Стул полуоформленный кратность стула ___ раз в сутки. Диагноз: Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка Особые отметки: Направлены на:консультация невролога, ЛОР, хирург, ортопед, ОАК, ОАМ, ЭКГ Назначения/Рекомендации: Ежедневно купание, прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание, процедуры закаливания. Профилактика рахита вит Д по 1000МЕ (2 кап ) 1 раз в день длительно Осмотр в 1 месяц Жалобы: активных нет Анамнез заболевания: Ребенок от ____беременности, на фоне _______________ . Роды___ , ___нед, срочные. На ___ сутки выписан домой.За период адаптации наблюдалась _______________ Лекарственная аллергия: на прием лекарственных препаратов аллергическую реакцию не отмечает Пищевая аллергия: На ___________ вскармливании Обьективный статус:. Температура тела 36,5С Рост ___см(+ ), Вес ______гр(+ ____ ), О.гол см/О.гр. см. Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, самочувствие ребенка не страдает. ребенок активный. На осмотр реагирует адекватно. Неврологический статус: развитие соответствует возрасту. ребенок кратковременно фиксирует взгляд на предмете, вздрагивает при резком звуке Мышечный тонус ____________ Большой родничок _____ см. малый родничок закр . Костно - мышечная система без патологии. Кожа чистая телесного цвета, сыпи нет. Видимые слизистые бледно розового цвета, чистые, гнойного отделяемого нет. В легких дыхание пуэрильное, проводится по всем полям аускультации. ЧДД 36 Тоны сердца ритмичные ясные, систолический шум ЧСС 134в мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, без болезненный при пальпации Печень, селезенка не увеличены, без болезненые при пальпации. Мочеиспускание свободное безболезненное Диурез достаточный Стул полуоформленный кратность стула ____раз в сутки. Диагноз: Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка Особые отметки: Направлены на скрининг-обследование: консультация невролога, хирурга, окулиста, аудиологический скрининг, УЗИ сердца, брюшной полости, т/б суставов, НСГ, стоматолога Назначения/Рекомендации: Ежедневно купание, прогулки на свежем воздухе, сбалансированное питание, процедуры закаливания. Профилактика рахита вит Д по 1000МЕ (2 кап ) 1 раз в день ВЕТРЯНАЯ ОСПА Прием: на дому активно с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: На повышение температуры до 37,8С. Сыпь по телу. Слабость. Раздражительность, плаксивость.. Анамнез заболевания: Заболела остро с появления выше перечисленных жалоб 21.09.2018г.. Дома самостоятельно давали нурофен, смазывали фукарцином, без видимого эффекта. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: ребенок растет и развивается без отклонений, Болеет ОРВИ не чаще 4 раз в год. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Спокойный, непереносимость лекарственных средств отрицают. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ: переливаний компонентов крови со слов матери не было. Эпидемиологический анамнез: Отмечают контакт с больным ветряной оспой по ДДУ №199, последнее посещение 20.09.2018 Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное. Тяжесть обусловлена явлениями умеренной интоксикации, катаральным, кожным синдромами. Ребенок лихорадит на субфебрильных цифрах Температура 37,0С Педикулез, чесотка - отрицательно. Сознание ясное. Самочувствие страдает незначительно. Кожные покровы телесного цвета, сыпь пятнисто-везикулезная на коже лица, рук, туловища, ног, волосистой части головы, обработанные , слизистой щек. Видимые слизистые умеренно гиперемированы Лимфатические узлы не увеличены при пальпации безболезненные, кожа над поверхностью лимфоузлов не изменена. Ринофарингоскопия: катаральных изменений слизистой носа нет, розовая. . Отоскопия: AD/AS в норме Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД - 24 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 116 уд. в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Стул оформленный 1 раз в день. Мочеиспускание в норме (со слов матери) Диагноз: B01.9 Ветряная оспа без осложнений Особые отметки: Диагноз выставлен на основании анамнеза, жалоб, объективных, эпидемиологических данных. Активное посещение через 4 дня. Назначения/Рекомендации: Теплое щелочное обильное питье, полоскание горла настоем ромашки, шалфея;*. с антисептической целью орошение горла 0.01% р-р Мирамистина х 3р/д 7 дней после приема пищи, ,С противовирусной целью Ацикловир по 100мг 4 раза в день 5дней, с антигистаминной целью Супрастин по 1/2 таб 3 раза в день 5 дней, Каламин раствор обработка тела от зуда 2 раза в день , с антисептической целью обработка новых элементов сыпи р-ром фукарцина 2 раза в день. При температуре выше 38,5С парацетамол 0,2 Передано экстренное извещение КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Прием: на дому активно с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на покашливание, насморк Анамнез заболевания: Заболел внезапно, болен 2 день, заболевание связывают с переохлаждением, не лечились, к врачу не обращались Локальный статус: Т 36,9. Сатурация ксилорода 98%:.Педикулеза нет.Состояние удовлетворительное. Ребенок активен.Аппетит снижен. Обоняние сохранено. Сознание ясное, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Из носа слизистое отделяемое, носовое дыхание затруднено, кожа чистая, умеренной влажности.ПЖК развита умеренно.Тургор мягких тканей сохранен. слизистые чистые, влажные. в зеве отмечается гиперемия и зернистость задней стенки глотки, миндалины рыхлые,налетов нет. лимф узлы не увеличены, безболезненные. эластичной структуры. подвижные.Тип дыхания смешанный. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Пульс ритмичный Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. Отеков нет. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии с 2 сторон. На основании жалоб (насморк, кашель), анамнеза( переохлаждение, контакт по коронавирусной инфекции) и осмотра ( ринорея, гиперемия задней стенки глотки) выставлен диагноз. Диагноз: U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов Особые отметки: Подано экстренное извещение о случае ОРВИ контактного по коронавирусной инфекции Взят мазок на коронавирусную инфекции Определен круг контактных лиц - Лечение: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, домашний режим - строгое соблюдение самоизоляции - на руки даны рекомендации, обильное питье до 1,5л в теплом виде, текущая дезинфекция с жаропонижающей целью - нурофен сироп по 15мл при температуре выше 38,5, с противовирусной целью - капли назальные гриппферон по 2к 4р в день 5дней САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Прием: в МО с целью: лечебно-диагностическая Объективное состояние: Удовлетворительное АД: 115 / 75 мм.рт.ст. ЧСС: 84 в мин. ЧДД: 23 в мин. Температура: 36,6 oC. Жалобы: нестабильный схар Анамнез заболевания: Болеет СД 1 типа с 2013 года. Базис-болюсная терапия Актрапид 54 ед/сут, Тресиба 32 ед/сут. Находилась на стационарном лечении в сентябре 2020г. Анализ на гликированный гемоглобин 7,2% от мая 2021 года. Объективный статус: Рост 151 см. Вес 56 кг. ИМТ 24,5 кг/м2. Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое.Кожа чистая, влажная, участков гиперлиподистрофии нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Распределена равномерно. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б/б. Полиурии, полидипсии нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно.Tanner 2. Локальный статус: Область шеи не изменена. Щитовидная железа при осмотре не увеличена, контур виден при глотании. При пальпации б/б, эластичная, мягкая. Симптомов гипертиреоза нет. Диагноз: E10.9 Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений. Стадия субкомпенсации Лечение: Выписать льготные рецепты: 1.Rp: Actrapidi 100МЕ/мл-3.0мл. D.t.d №5. Количество 1,2. S.18+18+18 ед ежедневно. 2. Rp: Tresibi 100 ед/мл-3.0 мл. D.t.d №5. Количество 0.8. S. 32 ед ежедневно. 3. Иглы одноразовые для шприц-ручки диаметр иглы 31 G, длина 4-6мм № 100. Количество 1. 4. Акку-Чек Перформа№50. Количество 3. Назначения/Рекомендации: Берлитион 300 по 1 таб 1 раз в день 1 месяц 4 раза в год Йодомарин 100 по 1 таб 1 раз в день после завтрака с профилактической целью Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца Консультация невролога и окулиста 2 раза в ГОД ОРВИ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температруры до 38,6С, кашель, першение в горле, насморк. Анамнез заболевания: Заболел остро с появления кашля, насморка. Самостоятельно давали препараты от кашля сосудосуживающие препараты от ринореи, при повышении температуры давали жаропонижающие препараты в возрастной дозировке. За время соамостоятельного лечения повторно отмечают подъем температуры, усиление кашля, ринореи. Анамнез жизни: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: вакцинирован по Национальному календарю прививок. Прививки переносит без патологических реакций. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ: переливаний компонентов крови со слов матери не было. Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное, ребенок лихорадит на субфебрильных цифрах, вяловат, аппетит отсутствует. На момент осмотра температура - 37,2. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпи нет. Лимфатические узлы передние и задние шейные до 0,5 см безболезненные при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы до 0,5см, безболезненные при пальпации, Подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована. Слизистая ротовой полости умеренно гиперемирована. Зубы санированы. Ринофарингоскопия: яркая гиперемия дужек зева и задней стенки глотки. Слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанные перепонка слева и справа розовая, не выбухает, отоскопия безболезненная. . Дыхание жестковатое, проводится во все зоны аускультации, хрипов нет. ЧД - 20 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 115 уд. в мин. АД 100/60мм.рт.ст. сатурация периферической крови кислородом 98% Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации по методу Образцова безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно определяется незначительный тимпанит, на фоне подвздутого кишечника, и вялой перистальтики. Печень по краю реберной дуги, края печени ровные туго-эластичные. Печень безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Перкуторно размеры селезенки не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул оформленный, без патологических примесей, кратность стула 1 в сутки, мочеиспускание (со слов матери) безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических включений в моче отмечено не было. Диагноз: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная Особые отметки: диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. Рекомендовано ОАК, ОАМ. Назначения/Рекомендации: * Режим амбулаторный.стол №15 *. с дезинтоксикационной целью:теплое обильное питье, *.полоскание горла настоем ромашки *. с антибронхоконстрикторной и противовоспалительной целью сироп эреспал 2мг/мл по 10 мл 3 раза в день 7 дней, *. с антисептической целью орошение горла 0.01% р-р Мирамистина х 3р/д 7 дней после приема пищи, * для увлажнения слизистой дыхательных путей и секретолитическим действием Ингаляции х 2 р\д- 5 с минеральной водой * с муколитическим и сосудосуживающим действием для местного применения спрей Ринофлоимуцил орошение носовых ходов 3 раза в день 7 дней, * с антибактериальным, противовоспалительным и сосудосуживающим действием для местного применения спрей Полидекса орошение носовых ходов 3 раза в день 7 дней ОстрыЙ НАЗОФАРИНГИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температуры до 38,6С, кашель, першение в горле, насморк. Анамнез заболевания: Заболел остро с появления кашля, насморка. Самостоятельно давали препараты от кашля сосудосуживающие препараты от ринореи, при повышении температуры давали жаропонижающие препараты в возрастной дозировке. За время соамостоятельного лечения повторно отмечают подъем температуры, усиление кашля, ринореи. Анамнез жизни: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: вакцинирован по Национальному календарю прививок. Прививки переносит без патологических реакций. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ: переливаний компонентов крови со слов матери не было. Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное, ребенок лихорадит на субфебрильных цифрах, вяловат, аппетит отсутствует. На момент осмотра температура - 37,2. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпи нет. Лимфатические узлы передние и задние шейные до 0,5 см безболезненные при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы до 0,5см, безболезненные при пальпации, Подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована. Слизистая ротовой полости умеренно гиперемирована. Зубы санированы. Ринофарингоскопия: яркая гиперемия дужек зева и задней стенки глотки. Слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанные перепонка слева и справа розовая, не выбухает, отоскопия безболезненная. . Дыхание жестковатое, проводится во все зоны аускультации, хрипов нет. ЧД - 20 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 115 уд. в мин. АД 100/60мм.рт.ст. сатурация периферической крови кислородом 98% Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации по методу Образцова безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно определяется незначительный тимпанит, на фоне подвздутого кишечника, и вялой перистальтики. Печень по краю реберной дуги, края печени ровные туго-эластичные. Печень безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Перкуторно размеры селезенки не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул оформленный, без патологических примесей, кратность стула 1 в сутки, мочеиспускание (со слов матери) безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических включений в моче отмечено не было. Диагноз: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная |