Шаблон для работы в поликлинике. Шаблоны. Жалобы на момент осмотра нет Анамнез заболевания
 Скачать 60.71 Kb.
|
|
Особые отметки: диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. Рекомендовано ОАК, ОАМ. Назначения/Рекомендации: * Режим амбулаторный.стол №15 *. с дезинтоксикационной целью:теплое обильное питье, *.полоскание горла настоем ромашки *. с антибронхоконстрикторной и противовоспалительной целью сироп эреспал 2мг/мл по 10 мл 3 раза в день 7 дней, *. с антисептической целью орошение горла 0.01% р-р Мирамистина х 3р/д 7 дней после приема пищи, * для увлажнения слизистой дыхательных путей и секретолитическим действием Ингаляции х 2 р\д- 5 с минеральной водой * с муколитическим и сосудосуживающим действием для местного применения спрей Ринофлоимуцил орошение носовых ходов 3 раза в день 7 дней, * с антибактериальным, противовоспалительным и сосудосуживающим действием для местного применения спрей Полидекса орошение носовых ходов 3 раза в день 7 дн ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температуры до 39,0С, боль и першение в горле, заложенность носа . слабость Анамнез заболевания: Заболел остро с появления температуры, после болей в горле .Самостоятельно при повышении температуры давали жаропонижающие препараты в возрастной дозировке. с 22.10.2021 назначено лечение, с положительной динамикой. Анамнез жизни: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: вакцинирован по Национальному календарю прививок. Прививки переносит без патологических реакций. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ: переливаний компонентов крови со слов матери не было. Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное, ребенок лихорадит на субфебрильных цифрах, вяловат, аппетит отсутствует. На момент осмотра температура - 36,7. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпи нет. Лимфатические узлы передние и задние шейные до 0,3 см безболезненные при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы до 0,3 см, безболезненные при пальпации, Подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована. Слизистая ротовой полости умеренно гиперемирована. Зубы санированы. Ринофарингоскопия: яркая гиперемия дужек зева и задней стенки глотки.Налетов на миндалинах нет. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанные перепонка слева и справа серо-бронзовые, не выбухает, отоскопия безболезненная. . Дыхание везикулярное, проводится во все зоны аускультации, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин. АД 110/65мм.рт.ст. сатурация периферической крови кислородом 98% Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации по методу Образцова безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно определяется незначительный тимпанит, на фоне подвздутого кишечника, и вялой перистальтики. Печень по краю реберной дуги, края печени ровные туго-эластичные. Печень безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Перкуторно размеры селезенки не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул оформленный, без патологических примесей, кратность стула 1 в сутки, мочеиспускание (со слов папы) безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических включений в моче отмечено не было. Диагноз: J02.9 Острый фарингит неуточненный/ Особые отметки: Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных Назначения/Рекомендации: * Режим амбулаторный.стол №15 *. с дезинтоксикационной целью:теплое обильное питье, *.полоскание горла настоем ромашки *.С противовирусной целью Изопреназин 500мг 3 раза в день 7 дней *.с противовоспалительной, анальгезирующей, местноанестезирующей целью.орошение горла Ингалипт 3 раза в день 5дней ; * с местным антисептическим действием Лизобакт по 1 таб рассасывать 4 раза в день 7 дней АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на сыпь по телу, зуд Анамнез заболевания: жалобы появились накануне, без катаральных проявлений. Самостоятельно принимали супрастин 0,25мг 1/3 таб . Анамнез жизни: Растет и развивается соответственно возрасту. Проф.прививки по календарю. Лекарственная аллергия: отрицают Пищевая аллергия: отрицали на момент осмотра Объективный статус: Состояние относительно среднетяжелое, ребенок не лихорадит , аппетит хороший. На момент осмотра температура - 36,3С. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы телесного цвета, суховатая, сыпь бледно-розовая, без четких границ, с лихенизацией, следы расчесовю. Лимфатические узлы передние и задние шейные до 0,4 см безболезненные при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы до 0,5 см, безболезненные при пальпации, Подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована. Слизистая ротовой полости умеренно гиперемирована. Зубы санированы. Ринофарингоскопия: зев спокоен, слизистая розовая. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанные перепонка слева и справа розовая, не выбухает, отоскопия безболезненная. . Дыхание пуэрильное, проводится во все зоны аускультации, хрипов нет. ЧД - 22 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 110 уд. в мин. АД 90/60мм.рт.ст. сатурация периферической крови кислородом 98% Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации по методу Образцова безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю реберной дуги, граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Отеков нет. Стул оформленный, без патологических примесей, кратность стула 1 в сутки, мочеиспускание (со слов матери) безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических включений в моче отмечено не было. Диагноз: L27.9 Дерматит, вызванный неуточненными веществами, принятыми внутрь Особые отметки: Рекомендовано ОАК, ОАМ, копрограмму, соскоб на энтеробиоз, .Консультация аллерголога. Назначения/Рекомендации: * Режим амбулаторный, гипоаллергенная диета, * с антигистаминной целью Супрастин 0,25 по 1/3 таб 3 раза в день 5 дней, * сч адсорбирующей целью Полисорб 1ч.л. 3 раза в день 5 дней ИМВП Жалобы: Жалобы на боль в животе, затруднение мочеиспускание, зуд и покраснение в области половых органов Анамнез заболевания: Заболел внезапно, на диспансерном учете не состоит, болен 1 день, заболевание связывают с переохлаждением. Со слов мамы ребенок боится мочиться, так как больно Локальный статус: Т 37,1, ЧДД 22, ЧСС 71.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние удовлетсворительно. Ребенок активный. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Носовое дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев не гиперемирован, миндалины рыхлые,налетов нет. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный.Живот вздут, стул в норме без патологических примесей, мочеиспускание затруджнено за счет болевого синдрома. печень, селезенка не увеличены. Слизистая половых органов гиперемирована. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации Назначения/Рекомендации: В нетложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ, УЗИ брюшной полости и органов МВС, с спазмолитич целью но-шпа по 0,5таб 2р в день 3дня, с антисептической целью мирамистином орошать слизистую половых путей 3р в день 10дней, канефрон по 15кап 3р в день 10 дней, консультация гинеколога/уролога ПНЕВМОНИЯ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температуры до 38,6С, кашель частый, малопродуктивный, насморк, заложенность носа, слабость. Анамнез заболевания: Заболел остро с появления подкашливания, насморка, далее повышение температуры. Самостоятельно при повышении температуры давали жаропонижающие препараты в возрастной дозировке, мирамистин. За время самостоятельного лечения повторно отмечают подъем температуры, усиление кашля, ринореи. Направлены на RG ОГК: левосторонняя пневмония, обращались в ГУЗ ОДИБ, от госпитализации отказались Лекарственная аллергия: отрицают Пищевая аллергия: отрицают Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное, ребенок лихорадит на фебрильных цифрах, вяловат, аппетит отсутствует. На момент осмотра температура - 37,3С. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпи нет. Лимфатические узлы передние и задние шейные до 0,4 см безболезненные при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы до 0,3-0,5 см, безболезненные при пальпации, Подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована. Слизистая ротовой полости умеренно гиперемирована. Ринофарингоскопия: яркая гиперемия дужек зева и задней стенки глотки. Слизистое отделяемое по задней стенке глотки и из носовых ходов. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанные перепонка слева и справа серо-бронзовая, не выбухает, отоскопия безболезненная. . Дыхание жесткое, проводится во все зоны аускультации, хрипы разнокалиберные с обоих сторон. ЧД - 24 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 120 уд. в мин. АД 90/60мм.рт.ст. Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Отеков нет. Стул полуоформленный, без патологических примесей, кратность стула 2 в сутки, мочеиспускание (со слов матери) безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый. Диагноз: J18.9Пневмония неуточненная Особые отметки: Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. Рекомендовано ОАК, ОАМ, Rg ОГК в динамике, мазок из задней стенки глотки, кал на я/глист, энтеробиоз, диз.группа Назначения/Рекомендации: * Режим амбулаторный.стол детский *. с дезинтоксикационной целью:теплое обильное питье, *.полоскание горла настоем ромашки *. с противоконгестивной целью Називин 0,01% по 2 кап 3 раза в день 4 дня в каждый носовой ход *. с антисептической целью орошение горла Ингалипт х 3р/д 7 дней после приема пищи, * с бронхоконстриктивной целью ингаляции с беродуалом 12 х 2 р\д- 7 дней * с противовоспалительной целью ингаляции с пульмикортом 0,25мг 2 раза в день 5 дней *. с отхаркивающей целью :сироп Коделак бронхо по 5мл 3 раза в день 7 дней * с антибактериальной целью Цефтриаксон 1,0 1 раза в день 7 дней * с жаропонижающей целью при температуре выше 38,5С нурофен 100 Острый бронхит Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температруры до 38,6С, кашель влажный, малопродуктивный, насморк, заложенность носа, слабость. Анамнез заболевания: Заболел остро с появления подкашливания, насморка, далее повышение температуры. Самостоятельно при повышении температуры давали жаропонижающие препараты в возрастной дозировке, мирамистин. За время самостоятельного лечения повторно отмечают подъем температуры, усиление кашля, ринореи. Лекарственная аллергия: отрицают Пищевая аллергия: отрицают Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное, ребенок лихорадит на фебрильных цифрах, вяловат, аппетит отсутствует. На момент осмотра температура - 37,3С. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпи нет. Лимфатические узлы передние и задние шейные до 0,4 см безболезненные при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы до 0,3-0,5 см, безболезненные при пальпации, Подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована. Слизистая ротовой полости умеренно гиперемирована. Ринофарингоскопия: умеренная гиперемия дужек зева и задней стенки глотки. Слизистое отделяемое по задней стенке глотки и из носовых ходов. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанные перепонка слева и справа серо-бронзовая, не выбухает, отоскопия безболезненная. . Дыхание жесткое, проводится во все зоны аускультации, хрипы влажные среднепузырчатые, больше справа в нижних отделах. ЧД - 28 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук, незначительное притупление справа в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 126 уд. в мин. АД 90/60мм.рт.ст. Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Отеков нет. Стул полуоформленный, без патологических примесей, кратность стула 2 в сутки, мочеиспускание (со слов матери) безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый. Диагноз: J20.9 Острый бронхит неуточненный Особые отметки: Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. Рекомендовано ОАК, ОАМ, Rg ОГК в динамике, мазок из задней стенки глотки, кал на я/глист, энтеробиоз, диз.группа Назначения/Рекомендации: * Режим амбулаторный.стол детский *. с дезинтоксикационной целью:теплое обильное питье, *.полоскание горла настоем ромашки *. с противоконгестивной целью Називин 0,01% по 2 кап 3 раза в день 4 дня в каждый носовой ход *. с отхаркивающей целью :сироп Лазолван по 2,5мл(7,5мг) 2 раза в день 7 дней * с антибактериальной целью Супракс 90мг 1 раза в день 7 дней * с жаропонижающей целью при температуре выше 38,5С нурофен 50мг КОНЪЮНКТИВИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на отек, покраснение и выделение из глаз Анамнез заболевания: Заболел внезапно, накануне перенесли ОРВИ, только выписались в детский сад и утром стал жаловаться, что не может открыть глаза ( у мамы был коньюнктивит 5 дней назад) Локальный статус: Т 37,0, ЧДД 21, ЧСС 78. Сатурация кислорода 98%.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние удовлетворительное. Ребенок активный. Сознание ясное.Конъюнктива глаза гиперемирована и отечна, из обоих глаз гнойное отделяемое.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Из носа слизистое отделяемое, носовое дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев спокоен, миндалины рыхлые,налетов нет. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии. На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: H10.3 Острый конъюнктивит неуточненный Лечение: Амбулаторный режим, с антисептической целью промывание глаз кипяченой водой 5р в деь 10дней, с противовоспалительной целью капли тобрекс по 2 капли 4р в день 5дней в оба глаза, консультация офтальмолога по месту жительства СПЗ Жалобы: Жалобы на повышение температуры до 39, плохой аппетит Анамнез заболевания: Заболел внезапно, болен 1 день, заболевание связывают с переохлаждением, не лечились Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние удовлетворительное. Ребенок находится в постели. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев спокоен,десна в области коренных зубов отечны и гиперемированы, повышенная саливация, миндалины рыхлые,налетов нет, зернистость задней стенки глотки. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии. На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: K00.7 Синдром прорезывания зубов Лечение: В нетложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, аквалор для горла 3р в день 5дней с жаропонижающей целью - нурофен сироп по 5мл 3р в день при температуре выше 38, с противовоспал целью камистад гель 3р в день 5дней ОСТРЫЙ ТРАХЕИТ |