Шаблон для работы в поликлинике. Шаблоны. Жалобы на момент осмотра нет Анамнез заболевания
 Скачать 60.71 Kb.
|
|
Объективный статус: Форма черепа правильная. Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. Общемозговые симптомы:(-). Речь понимает. Черепно-мозговая иннервация: Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые, D=S, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Конвергенция снижена. Расходящееся косоглазие. Носогубные складки асимметричные. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены. Саливация повышена. Положение головы не нарушено. Мышечный тонус повышен по спастическому типу. Гиперкинезы на момент осмотра не выявлены. Движения в лучезапястных, тазобедренных, голеностопных суставах ограничены. Глубокие рефлексы высокие, D=S, патологические рефлексы: Бабинского с двух сторон. Брюшные рефлексы живые, равные. Голову держит неуверенно, не сидит, не ползает. Дермографизм красный. Чувствительность не нарушена. Функция тазовых органов не нарушена. Диагноз: G40.0 Церебральный паралич со спастической тетраплегией, GMFCS 5. Симптоматическая эпилепсия. Назначения/Рекомендации: Динамическое наблюдение, Леветирацетам 50 0 1т утро, вечер длительно, при судорогах в/м диазепам 0,5% 2,0мл 10мг 1р/сутки ( мама обучена, инструктирована в Центре неврологии ДГКБ), ЭЭГ, биохимия крови( креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин), ОАК. Sol. Diazepami 5mg/ml 2ml D.t.d. №10 in ampullis По 2мл в/м во время приступа. Выписан рецепт № 7322 00834 ОСМОТР ПО ПРИВИВКАМ Прием: в МО с целью: прививки Жалобы: Жалоб на момент осмотра не предъявляет Объективный статус: Температура 36,9 ЧД - 28. ЧСС -110. SpO2 - 99%. ВЕС- РОСТ - .ЗУБЫ - Ходит самостоятельно, бегает. Приседает и наклоняется, не теряя равновесия. Перешагивает через препятствия. Играет с игрушкой. Ест самостоятельно густую пищу. Словарный запас - 10 слов. Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие хорошее.В зеве слизистая розовая, изменений нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Перкуторно легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул молочный. Мочеиспускание в норме. Диагноз: Z23.8 Необходимость иммунизации против другой одной бактериальной болезни Особые отметки: Разрешена прививка против пневмококковой инфекции - RV Превенар - 13 с согласия мамы Назначения/Рекомендации: Прогулки на свежем воздухе; Профилактика рахита - АКВАДЕТРИМ по 1500 МЕ (3 кап) 1 раз в день; . Массаж, гимнастика. ЯВКА 1 год 6 мес ВЫПИСКА РЕЦЕПТОВ Прием: в МО с целью: лечебно-диагностическая Объективное состояние: Удовлетворительное АД: 100 / 60 мм.рт.ст. ЧСС: 89 в мин. ЧДД: 24 в мин. Жалобы: утомляемость Анамнез заболевания: На Д учете с диагнозом - криптогенная эпилепсия с генерализов тонич приступом Эпидемиологический анамнез: За последние 14 дней за пределы Ульяновска не выезжали. В контакте с инфекционными больными не были. Объективный статус: Температура 36,9 ЧД - 20. ЧСС -90. SpO2 - 99 %. Педикулез отрицательный. Состояние ребенка средней степени тяжести по роду заболевания. Самочувствие хорошее. ЧМН б\о. В зеве слизистая розовая, изменений нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожне покровы чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Отоскопия в норме. Диагноз: G40.5 Криптогенная эпилепсия с генерализованным тоничесим приступом Особые отметки: ВЫПИСАН РЕЦЕПТ НА ЛЕВЕТИРАЦЕТАМ 500 МГ № 30 2 ЕД, ПО 1 Т 2 РАЗА В ДЕНЬ Назначения/Рекомендации: Режим дня, достаточный сон. Ограничение экранного времени до 2 х часов в день , адекватная физическая нагрузка. Избегать стрессовых ситуаций и сильных эмоциональных нагрузок. Осмотр педиатра - 1 раз в 3 мес, невролога - 1 раз в 3 мес, санация хронических очагов инфекции. ОАК, ОАМ, - 1 раз в 3 мес, Бх крови ( алт. аст, кальций, фосфор, щф)- 1 раз в 3 мес. ЭЭГ 1 раз 6 мес, психолог - 1 раз 12 мес ВИТАМИН Д Прием: в МО с целью: проф.осмотр Жалобы: нет Анамнез заболевания: На Д учете не состоит Эпидемиологический анамнез: За пределы Ульяновска и РФ за последние 14 дней не выезжал Лекарственная аллергия: со слов мамы на лекарственные препараты нет Пищевая аллергия: отрицают Объективный статус: Температура 36,9 ЧД - 28. ЧСС -100. SpO2 - 99 %. Педикулез отрицательный. Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие хорошее.В зеве слизистая розовая, изменений нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожне покровы чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Отоскопия в норме. Диагноз: Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка Особые отметки: Выписан бесплатный рецепт : Colecalciferoium D.t.d 15 тыс МЕ / мл 10 мл №1. Signa.по 2 кап 1 раз в день длительно ПЕРВЫЙ ПАТРОНАЖ Прием: на дому активно с целью: патронаж Жалобы: на момент осмотра не предъявляет Анамнез жизни: Дата рождения - . Дата выписки - . Ребенок от I беременности на фоне ХрФПН, роды I на нед . Наследственность не отягощена. Масса при рождении - гр , при выписке- гр, рост - см. Оценка по щкале АПГАР - . Диагноз при выписке - Период адаптации. Физиологическая желтуха. Хроническая внутриутробная гипоксия. Неонатальный скрининг - . Вакцинация против гепатита - . Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) - . Объективный статус: Температура 36,9 ЧД - 28. ЧСС -110. Вскармливание грудное. Сосет активно. Не срыгивает. Состояние матери удовлетворительное. Грудные железы мамы в норме. Состояние ребенка удовлетворительное. Видимые пороки развития нет. Костная система без патологии. БР- 2*2 см, не напряжен. Ключицы целы. Физиологические рефлексы живые, D=S. Вр. рефлексы- поисковый +, хоботковый+, сосательный+, ладонно- ротовой+, хватательный+, Моро+, опоры+, автоматической походки +, защитный +, Бауэра +, Галанта+. Реакция на свет и звук есть. Косоглазие нет. Лицо симметричное. Движения в тазобедренных суставах без ограничения. Двигательная активность достаточная. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Мышечный тонус достаточный. Положение активное. Крик громкий. В зеве спокойно. Лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пупочная ранка сухая. Печень и селезенка не увеличена. Стул молочный до 4 - 5 раз в сутки. Мочеиспускание в норме. Мочеполовые органы сформированы по мужскому типу. Диагноз: Z00.0 Общий медицинский осмотр Особые отметки: Физическое развитие среднее. Группа здоровья - II. Группа риска 1,2,3 Лечение: План наблюдение ребенка до 1 года: педиатр до 1 мес 1 раз в нед, после месяца - 1 раз в месяц до года, невролог - 1, 3 , 6, 12 мес, хирург - 1, 6, 12 мес, ортопед - 3 мес, окулист - 1, 12 мес, лор, стоматолог, психиатр - 12 мес, УЗИ ОБП, ТБС, НСГ - 1 мес, ОАК, ОАМ - 3, 6, 9, 12 мес. сахар крови и ЭКГ 12 мес Назначения/Рекомендации: Маме- соблюдение режима дня и питания. Грудь по требованию, с обязательным ночным кормлением. Поить кипяченной водой. Ежедневный туалет глаз, носа, пупка и кожи. Ежедневное купание в кипяченой воде. Массаж. Выкладывание на живот перед каждым кормлением. Проветривание помещений. Прогулки на свежем воздухе до 2 часов в сутки. ТРЕТИЙ ПАТРОНАЖ Прием: на дому активно с целью: патронаж Жалобы: на момент осмотра нет Объективный статус: Температура 36,9 ЧД - 28. ЧСС -110. Вскармливание грудное.Состояние матери удовлетворительное. Грудные железы мамы в норме. Состояние ребенка удовлетворительное. Двигательная активность достаточная. Мышечный тонус достаточный. БР- 2*2 см, не напряжен. Положение активное. Крик громкий. В зеве спокойно. Лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Пупочная ранка сухая. Печень и селезенка не увеличена. Стул молочный до 4 - 5 раз в сутки. Мочеиспускание в норме. Мочеполовые органы сформированы по женскому типу. Физиологические рефлексы живые, D=S. Диагноз: Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка Особые отметки: Физическое развитие среднее. Группа здоровья - II. Группа риска 1,2,3 Лечение: К 1 мес осмотр невролога, окулиста, стоматолога, хирург, УЗИ органов бр полости, тазобедр суставов, нейросонография Назначения/Рекомендации: Маме- соблюдение режима дня и питания. Грудь по требованию, с обязательным ночным кормлением. Поить кипяченной водой. Ежедневный туалет глаз, носа, пупка и кожи. Ежедневное купание в кипяченой воде. Массаж. Выкладывание на живот перед каждым кормлением. Проветривание помещений. Прогулки на свежем воздухе до 2 часов в сутки ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ Прием: в МО с целью: проф.осмотр Объективное состояние: Удовлетворительное АД: 110 / 60 мм.рт.ст. ЧСС: 72 в мин. ЧДД: 16 в мин. Сатурация: 99 %. Температура: 36,2 oC. Жалобы: Жалоб на момент осмотра не предъявляет Анамнез заболевания: На Д учете у дерматолога с дз - мастоцитоз Эпидемиологический анамнез: За последние 14 дней за пределы Ульяновска не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. Лекарственная аллергия: нет Пищевая аллергия: нет Объективный статус: Температура 36,2 ЧД - 16. ЧСС - 72 . Педикулез отрицательный. SpO2 - 99 %. Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие хорошее.В зеве слизистая розовая, изменений нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожне покровы чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Отоскопия в норме. Кожных заболеваний нет Диагноз: Q82.2 Мастоцитоз Особые отметки: НАПРАВЛЯЕТСЯ НА ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ КОМИССИЮ Лечение: КЕТОТИФЕН ПО 1/2 ТАБЛ 2 РАЗА В ДЕНЬ 1 МЕС Назначения/Рекомендации: МЕД ОТВОД ОТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК НА НА 1 ГОД ТОНЗИЛЛИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температуры до 38,6, боль в горле при глотание, першение в горле, слабость Анамнез заболевания: Болеет 2 день. Заболел остро. Связывают с преохлаждением ребенка. Контакт с инфекционными больными со слов мамы не был. Принимают жаропонижающие препараты. Объективный статус: Т- 37,8, ЧД - 20 , ЧСС 72, SpO2 -99%. Педикулез отрицательный. Состояние ребенка относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В зеве гиперемия дужек, небные миндалины гиперемированные, отечные, островчатые белесоватые налеты на левой миндалине. Лимфатические узлы увеличены переднешейные до 1 см , безболезненные. Язык влажный. Носовое дыхание затрудненное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий , безболезненный Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Отоскопия - AD\AS- ушные раковины без изменений, наружные слуховые проходы широкие, свободные, отделяемого нет. Барабанные перепонки серые, контуры четкие. На основании жалоб, клиники выставлен диагноз: Диагноз: J03.9 Острый тонзиллит неуточненный Лечение: Режим домашний, постельный.Обильное теплое питье. 1. Антибактериальная терапия: "Амоксициллин" 250 мг 3 раза в день 7 дн, 2. Антисептическое действие: спрей "Тантум Верде" (бензидамина гидрохлорид) по 2 впр 5 раза в день 7 дней; полоскание горла 0,02 % раствором фурацилина 5 раз в день 7 дн; 3.Противовоспалительная терапия: "Тонзилгон Н" по 20 кап 5 раза в день 7 дн, 4. "цетиризин" по 5 кап 2 раза в день 5 дн, Назначения/Рекомендации: мазок из зева и носа на BL , на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ОАК, ОАМ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Кашель Анамнез заболевания: Анализ у ребенка положительный от . № Эпидемиологический анамнез: Ребенок контактный по Covid-19 с Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 37.8. ЧСС 88. ЧДД 24. SpO2 99%. Кожные покровы: чистые, сухие, сыпи, отёков нет. Отделяемого из глаз нет. Лимф.узлы не пальпируются, безболезненные. Зев умеренная гиперемия. Миндалины не увеличены. Гнойных фолликулов нет, гнойных налётов нет. Носовое дыхание незначительно затруднено. Отделяемое из носовых ходов слизистое. Дыхание в лёгких везикулярное. Хрипов нет. Одышки нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. Стул оформлен, регулярный. Мочеиспускание не нарушено. Диагноз: U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов Обоснование клинического диагноза: На основании 1.Жалоб на повышение температуры до , кашель, насморк, заложенность носа, одышку, боль в горле, мышечные боли, снижение обоняния, снижение вкуса. 2.Эпидемиологического анамнеза: Семейный контакт с больным Covid-19 от. Контакт с больным Covid-19 . Контакт не разобщен. 3.Наличия факторов риска: ребенок до 3х лет. Хронических заболеваний нет. 4.Аллергологический анамнез: без особенностей. 5.Объективного осмотра: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37.8. ЧСС 88. ЧДД 24. SpO2 99%. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Зев гиперемирован. Носовое дыхание затруднено. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень, селезенка не увеличены. 6.Лабораторной диагностики: обнаружение РНК коронавируса Covid-19. Особые отметки: Экстренное извещение в ЦГиЭ подано. Повторный мазок назначен на . Лечение: Парацетамол мг при Т выше 38.3 с интервалом не менее 4х часов. Умифеновир мг 4раза в день 5дней. Интерферон альфа 2b человеческий по 1капле (1000МЕ) в каждый носовой ход 5раз в день 5дней. -до года по 2капли (2000МЕ) в каждый носовой ход 5раз в день 5дней. – от 1до3лет по 3капли (3000МЕ) в каждый носовой ход 5раз в день 5дней. 3-14лет по 5капли (5000МЕ) в каждый носовой ход 5раз в день 5дней. >14лет полоскать горло р-ром хлоргексидина 4раза в день 6дней. орошение зева ингалиптом 3 раза в день 5 дней; ксилометазолин 2 раза в день при заложенности носа не более 5 дней; Очищать носовые ходы от слизи солевым раствором 0.9% 4раза в день. Назначения/Рекомендации: Режим домашний. Проведены беседы «Соблюдение сан-эпид режима в условиях самлизоляции», «Текущая дезинфекция». Рекомендовано разобщение контакта в МО с целью: патронаж Жалобы: На момент осмотра жалоб нет Анамнез заболевания: 1 врачебный патронаж. Ребенок от 1 беременности,1 родов в 38-39 недель. Дата рождения Дата выписки Масса при рождении рост При выписке рост Аллергические реакции на вакцинацию не отмечают Анамнез жизни: Дата рождения - 04.07.18. Дта выписки 09.07.18. Масс при рождении - 3470, при выписке 3385, рост - 53 см. Объективный статус: Температура 36,8, ЧД - 28, ЧСС-125. Вскармливание грудное. Сосет активно. Не срыгивает. Состояние матери удовлетворительное. Грудные железы мамы в норме. Состояние ребенка удовлетворительное. Видимых пороков развития нет. Костная система без патологии. БР- 2*2 см, не напряжен. Ключицы целы. Физиологические рефлексы живые, D=S. Вр. рефлексы: поисковый +, хоботковый +, сосательный +, ладонно-ротовой +, хватательный +, Моро +, опоры +, автоматической походки +, защитный +, Бауэра +, Галанта +. Реакция на звук и свет есть. Косоглазия нет. Лицо симметричное. Движение в тазобедренных суставах без ограничений. Двигательная активность достаточная. Мышечный тонус достаточный. Положение активное. Крик громкий. В зеве спокойно. Лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пупочная ранка сухая. Печень и селезенка не увеличены. Стул молочный до 4-5 раз в сутки. Мочеиспускание в норме. Мочеполовые органы сформированы по мужскому типу. Локальный статус: Температура 36,7, ЧДД 40 ,ЧСС 140,Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок на грудном вскармливании, интервал выдерживает, сосет активно, у мамы молока достаточно. Двигательная активность достаточная мышечный тонус в полном объеме БР…………….. не напряжен Положение активное, крик громкий. Кожные покровы чистые, субиктеричные. Движение в тазобедренных суставах в полном объеме. В зеве слизистая чистая розовая. Лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул молочный 4-5 раз в день, без патологических примесей. Мочеиспускание в норме. Мочеполовые органы сформированы по ………………….Физиологические рефлексы живые,D=S. Пупочная ранка сухая. Диагноз: Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка |