Шаблон для работы в поликлинике. Шаблоны. Жалобы на момент осмотра нет Анамнез заболевания
 Скачать 60.71 Kb.
|
|
Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на высокую температуру, сильный кашель Анамнез заболевания: Заболел внезапно, болен 1 день, заболевание связывают с контактом в семье по ОРВИ Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние средней степени тяжести за счет общей интоксикации. Ребенок находится в постели. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Из носа слизистое отделяемое, носовое дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев умеренно гиперемирован, миндалины рыхлые,налетов нет, зернистость задней стенки глотки. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыханиежесткое, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: J04.1 Острый трахеит Лечение: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ,с жаропонижающей целью - нурофен сироп по 5мл 3р в день при температуре выше 38, с противовоспал целью амоксиклав по 125мг 3р в день 5д, с антисептической целью - ингалипт 3р в день 5дня,с отхаркив целью ингаляции с лазолваном 1мл с 1мл физр-ра 3р в день 5дней Назначения/Рекомендации: За последние две недели за пределы Ульяновска и РФ не выезжали. В контакте с больными COVID – 19 и другими инфекционными больными не находились ОТИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на повышение температуры до 39, насморк, боль в ухе Анамнез заболевания: Заболел внезапно, болен 1 день, заболевание связывают с контактом по ОРВИ в семье Локальный статус: Т 37,2. Сатурация ксилорода 98%:.Педикулеза нет.Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Ребенок находится в постели.Аппетит сохранен. Сознание ясное, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Из носа слизистое отделяемое, носовое дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.ПЖК развита умеренно.Тургор мягких тканей сохранен. слизистые чистые, влажные. в зеве отмечается гиперемия и умеренная зернистость задней стенки глотки, миндалины рыхлые,налетов нет. лимф узлы не увеличены, безболезненные. эластичной структуры. подвижные.Тип дыхания смешанный. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Пульс ритмичный Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. Отеков нет. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Положительный козелковый рефлекс с 2 сторон. Отоскопия - барабанная перепонка гиперемирована с 2 сторон. На основании жалоб (температура, насморк, кашель), анамнеза( переохлаждение) и осмотра ( положительный козелковый рефлекс, данные отоскопии) выставлен диагноз. Диагноз: H66.9 Средний отит неуточненный Лечение: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ, с жаропонижающей целью - нурофен сироп по 5мл 3р в день при температуре выше 38, с сосудосуживающей целью в нос називин 3р в день 5дней, с противовоспал целью в уши отипакс по 2кап 4р в день 5дней, консультация отоларинголога СИНУСИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на повышение температуры, головная боль, сильный насморк Анамнез заболевания: Больны около недели, лечились називином, появилась температура и головная боль Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние средней степени тяжести за счет общей интоксикации. Ребенок активен. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. носовое дыхание отсутсвует, нос полность заложен, заложенность усиливается при наклоне туловища вперед, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев умеренно гиперемирован, миндалины рыхлые,налетов нет, зернистость задней стенки глотки. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз Диагноз: J01.9 Острый синусит неуточненный Лечение: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ, аквамарис промывать нос до 3р в день 10дней, аквалор для горла 3р в день 5дней с жаропонижающей целью - нурофен сироп по 5мл 3р в день при температуре выше 38, с противовоспал целью амоксиклав по 250мг 3р в день 5дней, фитотерапия синупрет по 25кап 3р в день 10дней Назначения/Рекомендации: консультация ЛОРа, рентген пазух носа - дано направление передан актив участковому врачу согласие родителей на осмотр ребенка получено СТОМАТИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на плохой аппетит,белесоватые высыпания на слизистой полости рта Анамнез заболевания: Заболел внезапно, болен 1 день Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние удовлетворительное. Ребенок находится на грудном вскармливании. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев спокоен,десна в области коренных зубов отечны и гиперемированы, повышенная саливация, миндалины рыхлые,налетов нет, в области премоляров и на слизистой щек,белесоватые пятна,. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии. На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: K12.1 Другие формы стоматита Лечение: С противогрибковой целью гель Кандид точечно на область высыпний 3 раза в день 5 дней С антисептической целью - обработка слизистой полости рта раствором пищевой соды - 7 дней Назначения/Рекомендации: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается ЛАРИНГИТ Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на повышение температуры, сильный лающий кашель без мокроты Анамнез заболевания: Болен 2 дня, не лечились, в семье болела ОРВИ мама Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние средней степени тяжести за счет общей интоксикации. Ребенок находится в постели. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Из носа слизистое отделяемое, носовое дыхание затруднено, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев умеренно гиперемирован, миндалины отечные,налетов нет, зернистость задней стенки глотки. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: J04.2 Острый ларинготрахеит Назначения/Рекомендации: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ, с противовирусной целью - виферон по 1св 2р в день 5д, с сосудосуживающей целью в нос називин 3р в день 5дней, с бронходилятир целью ингал с беродуалом 5кап с 2 мл физр-ра 2р в день 3дня ЭНТЕРОБИОЗ Жалобы: на зуд и дискомфорт в области ануса,расчесы Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние удовлетворительное. Ребенок находится в постели. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев спокоен,десна в области коренных зубов отечны и гиперемированы, повышенная саливация, миндалины рыхлые,налетов нет, зернистость задней стенки глотки. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, Диагноз: B80 Энтеробиоз Назначения/Рекомендации:В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, проведена беседы о соблюдении правил личной гигиены Лечение:с противогельминтной целью Немазол(Декарис,Вермокс) 400 мг однократно.Дано направление на сдачу соскоба трехкратно СКАРЛАТИНА Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температруры до 38,6С, боль и першение в горле, отказ от еды Анамнез заболевания: Заболела остро с появления температуры, после болей в горле 3 дня назад .Самостоятельно при повышении температуры давали жаропонижающие препараты в возрастной дозировке- без динамики. Последнее посещение ДДУ № 136/2 от 08.07.19. Анамнез жизни: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: вакцинирован по Национальному календарю прививок. Прививки переносит без патологических реакций. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ: переливаний компонентов крови со слов матери не было. Эпидемиологический анамнез: без особенностей Лекарственная аллергия: отрицают Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное, ребенок лихорадит на фебрильных цифрах, вяловат, аппетит отсутствует. На момент осмотра температура - 36,7. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпь петехтальная на гиперемированном фоне кожи рук, туловища, бедер, без зуда. Лимфатические узлы передние и задние шейные до 0,5 см безболезненные при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы до 0,5 см, безболезненные при пальпации, Подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз спокойная. Слизистая ротовой полости умеренно гиперемирована. Зубы санированы. Ринофарингоскопия: яркая гиперемия дужек зева и задней стенки глотки.Налетов на миндалинах нет. Язык обложен белым налетом, кончик умеренно гиперемирован. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанные перепонка слева и справа серо-бронзовые, не выбухает, отоскопия безболезненная. . Дыхание пуэрильное, проводится во все зоны аускультации, хрипов нет. ЧД - 24 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 120 уд. в мин. АД 100/60мм.рт.ст. сатурация периферической крови кислородом 98% Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю реберной дуги, края печени ровные туго-эластичные. Печень безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Перкуторно размеры селезенки не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Стул оформленный, без патологических примесей, кратность стула 1 в сутки, мочеиспускание (со слов мамы) безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических включений в моче отмечено не было. Диагноз: A38 Скарлатина Особые отметки: Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных.дано направление на ОАК, ОАМ, Консультация ЛОР Мазок из зева и носа на флору и BL. Передано экстренное обращение. Назначения/Рекомендации: * Режим амбулаторный.стол №15 *. с дезинтоксикационной целью:теплое обильное питье, *.полоскание горла отваром ромашки (1ч.л на 200мл воды) 3 раза в день *.с противовоспалительной, анальгезирующей, местноанестезирующей целью.орошение горла Ингалипт 3 раза в день 5дней ; * С антибактериальной целью Флемоклав 250мг 3 раза в день 7 дней * с антигистаминной целью Супрастин 0,25мг 1/2таб 2 раза в день 5 дней ПЕДИКУЛЕЗ Прием: в МО с целью: лечебно-диагностическая Объективное состояние: Удовлетворительное АД: 110 / 65 мм.рт.ст. ЧСС: 95 в мин. ЧДД: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Температура: 36,5 oC. Жалобы: зуд в области головы Анамнез заболевания: При осмотре в школе обнаружены сухие гниды, направлены к педиатру Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными больными не был За последние две недели за пределы Ульяновска и области не выезжали Лекарственная аллергия: отрицает Пищевая аллергия: отрицает Объективный статус: Положение активное,сознание ясное.Кожа и видимые слизистые чистые,обычной окраски.Лу не увеличены.При осмотре волосистой части головые обнаружены сухие гниды.В зеве спокойно,гиперемии нет.Носовое дыхание не затруднено.Дыхание везикулярное,хрипы не выслушиваются.Тоны сердца ясные,ритмичные.Живот мягкий,безболезненный.Печень,селезенка не пальпируются.Стул оформленный,1 раз в сутки.Мочеиспускание свободное. Диагноз: B85.2 Педикулез неуточненный Лечение: Обработка волосистой части головы шампунем "Педикулен",механическое удаление гнид Назначения/Рекомендации: Проведена беседа о соблюдении личной гигиены.Обработка постельного и нательного белья.Текущая дезинфекция Сан.обработка дома(отказ матери от 13.05.2021 в письменном виде) ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Прием: в МО с целью: проф.осмотр Жалобы: Активных жалоб нет Анамнез заболевания: Ребенок болен с 2018 года, когда мама обратила внимание на деформацию межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов.Динамически наблюдался на участке. Заболевание прогрессировало. Госпитализация В ДГКБ с 4 по 26 июля 2019. Получал сульфасалазин без видимого эффекта. Госпитализация в ГУЗ ОДКБ с 5 по 16 ноября 2019,исключена ортопедическая патология,болезни накопления(мукополисахаридоз). 13 марта 2020 года очная консультация в в отделении детской ревматологии ФМБА России. Назначен метотрексат в базисной терапии. Отмечается отрицательная динамика : прогрессирование деформации межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, сохраняется утренняя скованность до 30 минут.Направлен на госпитализацию в ФГБУ ФМБА отделение ревматологии.За время наблюдения в отджелении состояние с положительной динамикой в виде увеличения объема движения в пораженных суставах и уменьшения скованности на фоне биологиечской терапии ингибитором ФНО - альфа Этанерцепт(Энбрел).Переносимость препарата удовлетворительная,побочных эффектов не зарегистрировано.Терапия адекватна и нуждается в продолжении.Ребенок-инвалид с ноября 2021 Анамнез жизни: наследственный анамнез не отягощен. Объективный статус: Состояние средней тяжести за счёт основного заболевания. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета. Цианоза нет. Акроцианоза нет. Сыпи нет. В зеве слизистые чистые. Миндалины - не увеличены. Подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков нет. Л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Носовое дыхание свободное. Перкуторно лёгочный звук. Дыхание в лёгких везикулярное,хрипов нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье . Границы сердца не расширены. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме. Локальный статус: веретенообразная деформация межфаланговых суставов кистей , сгибательная контрактура 5 пальцев обеих кистей,дефигурация лучезапястных суставов, ограничение в коленных, тазобедренных, лучезапястных суставах, тугоподвижность в голеностопных суставах. Диагноз: M08.3 Юношеский полиартрит (серонегативный) Особые отметки: Направить на ВК для оформления направления для плановой госпитализации в ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА г Москва( ревматологическое отделение) ДЦП ПРИЕМ НЕВРОЛОГА Прием: в МО с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: приступы 1-2 раза в неделю, купируются введением диазепама, сериями, тонико-клонические, чаще ночные, задержка развития, беспокойство. Анамнез заболевания: Болен с рождения. Вес при рождении 4200. АПГАР 2-2 балла. В 10 лет появились приступы, сначало фебрильные, затем афебрильные полиморфные. Внастоящее время получает Леветирацетам 500мг 2 р/день, при приступе диазепам 0,5% 2,0мл 1р/сутки. |