Шаблон для работы в поликлинике. Шаблоны. Жалобы на момент осмотра нет Анамнез заболевания
 Скачать 60.71 Kb.
|
|
Особые отметки: Физическое развитие среднее. Группа здоровья - II. Группа риска 1,2,3. Лечение: План наблюдения ребенка до 1 года: педиатр до 1 мес 1 раз в нед, после месяца - 1 раз в месяц до года, невролог - 1, 12 мес, хирург - 1, 12 мес, ортопед - 3, 12 мес, окулист - 1 мес, ЛОР - 12 мес, стоматолог - 1 мес, УЗИ ОБП, ТБС, НСГ - 1 мес, ОАК, ОАМ - 2 мес, 12 мес, ЭКГ - 12 мес. Назначения/Рекомендации: Особые отметки: Физическое развитие среднее, группа здоровья – 2. Рекомендации: маме – соблюдение режима дня и питания, грудь по требованию, с обязательным ночным кормлением. Поить кипяченой водой. Ежедневный туалет носа, глаз, ушей, пупка и кожи. Ежедневное купание. Выкладывание на животик перед каждым кормлением. Проветривание, влажная уборка помещения. Прогулки на свежем воздухе Прием: в МО с целью: патронаж Жалобы: На момент осмотра жалоб нет Анамнез заболевания: 3 врачебный патронаж. Аллергические реакции на вакцинацию не отмечают Локальный статус: Температура 36,7, ЧДД 40 ,ЧСС 140,Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок на грудном вскармливании, интервал выдерживает, сосет активно, у мамы молока достаточно. Двигательная активность достаточная мышечный тонус в полном объеме БР…………….. не напряжен Положение активное, крик громкий. Кожные покровы чистые, субиктеричные. Движение в тазобедренных суставах в полном объеме. В зеве слизистая чистая розовая. Лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул молочный 4-5 раз в день, без патологических примесей. Мочеиспускание в норме. Мочеполовые органы сформированы по ………………….Физиологические рефлексы живые,D=S. Пупочная ранка сухая. Диагноз: Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка Назначения/Рекомендации: Особые отметки: Физическое развитие среднее, группа здоровья – 2.,к 1 месяцу осмотр невролога, хирурга,стоматолоа,офтальмолога,УЗИ органов брюшной полости,т/б суставов, сердца, НСГ Рекомендации: маме – соблюдение режима дня и питания, грудь по требованию, с обязательным ночным кормлением. Поить кипяченой водой. Ежедневный туалет носа, глаз, ушей, пупка и кожи. Ежедневное купание. Выкладывание на животик перед каждым кормлением.Проветривание,влажная уборка помещения.Прогулки на свежем воздухе Жалобы: на слабость Анамнез заболевания: На учете у педиатра с дигнозом : Железодефицитная анемия легкой степени с _____________ Объективный статус: Температура 36,9 ЧД - 28. ЧСС -100. Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие хорошее.В зеве слизистая розовая, изменений нет. Лимфатические узлы не увеличены. Кожне покровы чистые, бледные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Диагноз: D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная Особые отметки: Группа здоровья - II. Назначения/Рекомендации: Режим щадящий. Питание по возрасту. Закаливание. Массаж. Гимнастика. Прогулки на свежем воздухе. Осмотр педиатра - 1 раз в 3 мес. ОАК, ОАМ, копрограмма, соскоб на энтеробиоз - 1 раз 3 мес. Биохимический анализ крови ( сывороточное железо, ферритин, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки крови) 1 раз 6 мес. Санация очагов хронической инфекции ( осмотр ЛОР врача и стоматолога 1 раз 12 мес). Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на чувство нехватки воздуха, одышку, кашель сухой Анамнез заболевания: Наблюдается у пульмонолога с диагнозом Бронхиальная астма. Аллергологический анамнез отягощен. Наследственность не отягощена. Базовая терапия симбикорт. Купирование приступа с помощью пульмикорта. Объективный статус: Т- 36,3, ЧД - 18 в мин, ЧСС 72 в мин, АД - 110\70 мм рт ст, Педикулез отрицательный. Состояние ребенка относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В зеве умеренная гиперемия. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный. Носовое дыхание умеренно затрудненно. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий , безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Диагноз: J45.9 Астма неуточненная Особые отметки: Физическое развитие среднее. Группа здоровья III. Занятия физической культурой в спец. группе Лечение: Ингаляции с бердуалом 10 кап на 2 мл физ р-ра 2 раза в день 5 дней, пульмикортом 0,5мг/мл 2 мл +2 мл физ р-ра 2 раза в день 5 дней. Назначения/Рекомендации: Режим щадящий. Гипоаллергенная диета и быт. Профилактика инфекционных заболеваний и санация очагов хронической инфекции. Осмотр стоматолога и ЛОР врача 1 раз в год. Противорецидивная терапия 2 раза в год ( весна , осень) "Д" Осмотр пульмонолога, аллерголога - 1 раз в 12 мес, педиатра 1 раз в 6 мес. ОАК, ОАМ, копрограмма , кал на яйца глист и соскоб на энтеробиоз 1 раз в 6 мес. Биохимический анализ крови ( протеинограмма, белки острой фазы) - 1 раз в 6 мес. Спирография 1 раз в 12 мес Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: на повышение температуры тела до 38.8, першение в горле, слизистое отделяемое из носа, заложенность носа, подкашливание, гнойное выделение из глаз Анамнез заболевания: Болен 2 день. Контакт с инфекционными больными - в д/с. Принимают нурофен Объективный статус: Температура 37,2 ЧД - 22, ЧСС-80. SpO2 -98%. Педикулез отрицательный. Состояние ребенка относительно удовлетворительное. Слизисто-гнойное выделение из глаз. В зеве гиперемия дужек. Налетов нет. Слизь по задней стенке глотки. Носовое дыхание затруднено. Слизистое отделяемое из носовых проходов. Лимфатические узлы не увеличены. Кожа чистая, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Отоскопия - AD\AS - ушные раковины без изменений, наружные слуховые проходы широкие, свободные, отделяемого нет. Барабанные перепонки серые, контуры четкие. На основании жалоб, клиники выставлен диагноз: Диагноз: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная Лечение: Режим домашний амбулаторный. Теплое питье. Полноценное питание. 1. Противовирусная терапия- Арбидол по 10 мл 4 раза в день 5 дн 2. "АкваМарис Норм" в нос по 2 впр 3 раза в день 7 дней. 3. Спрей "Ингалипт" в горло по 2 впр 3 раза в день, полоскание горло отваром ромашки 4 раза в день. 4. Сироп "Лазолван" по 1 мл 3 раза в день 5 дней. 5. промывание глаз раствором фурацилина 4 раза в день 5 дн. на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: На повышение температуры тела до 38,8, плохой аппетит, боль вгорле и деснах Анамнез заболевания: Болен 2 день. Контакт с ифекционными больными не был. Принимали жаропонижающие препараты. Объективный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние средней степени тяжести за счет общей интоксикации. Из носа слизистое отделяемое, носовое дыхание затруднено, кожа чистая, умеренной влажности. слизистые ротовой полости покрыты везикулярными элементами сыпи. зев умеренно гиперемирован, миндалины рыхлые,налетов нет, зернистость задней стенки глотки, на небных дугах единичные везикулы, десна гиперемированы и отечны. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: B00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит Лечение: Режим домашний амбулаторный. Теплое питье. с противовирусной целью ацикловир 200 мг 3 раза в день 5 дней.с антисептической целью спрей "мирамистин" в горло по 2 впр 3 раза в день, с противовоспалительной целью гель камистад местно на десна 3 раза в день 5 дн. Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на повышение температуры, сильный лающий кашель без мокроты Анамнез заболевания: Болен 2 дня, не лечились, в семье болела ОРВИ мама Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние средней степени тяжести за счет общей интоксикации. Ребенок находится в постели. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Из носа слизистое отделяемое, носовое дыхание затруднено, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев умеренно гиперемирован, миндалины отечные,налетов нет, зернистость задней стенки глотки. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: J04.2 Острый ларинготрахеит Назначения/Рекомендации: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ, с противовирусной целью - виферон по 1св 2р в день 5д, с сосудосуживающей целью в нос називин 3р в день 5дней, с бронходилятир целью ингал с беродуалом 5кап с 2 мл физр-ра 2р в день 3дня Прием: на дому по вызову с целью: лечебно-диагностическая Жалобы: Жалобы на боль в животе, затруднение мочеиспускание, зуд и покраснение в области половых органов Анамнез заболевания: Заболел внезапно, на диспансерном учете не состоит, болен 1 день, заболевание связывают с переохлаждением. Со слов мамы ребенок боится мочиться, так как больно Локальный статус: Т 37,1, ЧДД 22, ЧСС 71.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние удовлетсворительно. Ребенок активный. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. Носовое дыхание свободное, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев не гиперемирован, миндалины рыхлые,налетов нет. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный.Живот вздут, стул в норме без патологических примесей, мочеиспускание затруджнено за счет болевого синдрома. печень, селезенка не увеличены. Слизистая половых органов гиперемирована. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз. Диагноз: N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации Назначения/Рекомендации: В нетложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ, УЗИ брюшной полости и органов МВС, с спазмолитич целью но-шпа по 0,5таб 2р в день 3дня, с антисептической целью мирамистином орошать слизистую половых путей 3р в день 10дней, канефрон по 15кап 3р в день 10 дней, консультация гинеколога/уролога Жалобы на повышение температуры, головная боль, сильный насморк Анамнез заболевания: Больны около недели, лечились називином, появилась температура и головная боль Локальный статус: Т 37,2, ЧДД 21, ЧСС 78.Педикулеза нет. Аллергологический анамнез без особенностей.Состояние средней степени тяжести за счет общей интоксикации. Ребенок активен. Сознание ясное.Реакция зрачков на свет сохранена, анизокории нет, менингиальных знаков нет, сухожильные рефлексы в норме. носовое дыхание отсутсвует, нос полность заложен, заложенность усиливается при наклоне туловища вперед, кожа чистая, умеренной влажности.слизистые чистые, влажные. зев умеренно гиперемирован, миндалины рыхлые,налетов нет, зернистость задней стенки глотки. лимф узлы не увеличены, безболезненные. в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Одышки нет. При перкуссии звук легочный. Тоны сердца ясные, ритмичные. живот мягкий, безболезненный. стул оформлен, мочеиспускание свободное. печень, селезенка не увеличены.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. симптомов раздражения брюшины нет. Отоскопия без патологии.На основании жалоб, анамнеза и осмотра выставлен диагноз Диагноз: J01.9 Острый синусит неуточненный Лечение: В неотложной помощи на момент осмотра не нуждается, Амбулаторный режим, обильное питье до 1,5 л в день в теплом виде, ОАК, ОАМ, аквамарис промывать нос до 3р в день 10дней, аквалор для горла 3р в день 5дней с жаропонижающей целью - нурофен сироп по 5мл 3р в день при температуре выше 38, с противовоспал целью амоксиклав по 250мг 3р в день 5дней, фитотерапия синупрет по 25кап 3р в день 10дней Назначения/Рекомендации: .*Диета (стол № 5) , * для улучшения процессов пищеварения Креон 10000ЕД по 1/4кап 3 раза в день 7дней, * с иммуномодулирующей, противовирусной, противомикробной и противовоспалительной целью Кипферон 500тыс.МЕ по 1 св 2 раза в день 5 дней ректально/, * для сохранения нормальной микрофлоры кишечника Нормобакт Л по 1 саше 1 раз в день 7дней , * с адсорбирующей целью Смекта 1/2 пак 3 раза в день 5 дней. Прием: в МО с целью: проф.осмотр Жалобы: на зуд в перианальной области ( чаще в ночное время), раздражительность, бессоница, головные боли, периодические боли в животе Анамнез заболевания: на мед. осмотре в детском саду в соскобе от обнаружены я/остриц Объективный статус: Температура 36,8, ЧД - 18, ЧСС-100. Педикулез отрицательный.Состояние удовлетворительное. В зеве спокойно. Лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации умеренная болезненность в околопупочной области. Стул и мочеиспускание в норме. Отоскопия в норме. На основании жалоб, клиники, лабораторных данных: Диагноз: B80 Энтеробиоз Особые отметки: подано экстренное извещение в СЭС Лечение: Вермокс 100 мг 1/2 таб ( 50 мг) однократно Назначения/Рекомендации: Домашний режим. Личная гигиена. 3х кратный анализ соскоб на энтеробиоз Жалобы: на момент осмотра нет Анамнез заболевания: со слов родителя оформление в лагерь Анамнез жизни: Иммунологический анамнез: вакцинирован по Национальному календарю прививок. Прививки переносит без патологических реакций. Гематрансфузионный анамнез: переливаний компонентов крови со слов матери не было. Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с ковид-19 за последние 14 дней отрицают Лекарственная аллергия: отрицают Объективный статус: Состояние удовлетворительное, ребенок не лихорадит , аппетит хороший. На момент осмотра температура - 36,7С. Осмотр на педикулез и чесотку - отрицательно. Сознание ясное. Менингиальная симптоматика: Кренига, Брудзинского - отрицательная. Кожные покровы, телесного цвета, сыпи нет. Лимфатические узлы передние и задние шейные , подчелюстные лимфоузлы до 0,5 см, безболезненные при пальпации, подмышечные лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Конъюнктива глаз спокойная. Ринофарингоскопия: дужки зева и слизистая задней стенки глотки без особенностей. Отоскопия: AD/AS наружные слуховые проходы чистые, серное отделяемое в умеренном количестве, барабанная перепонка слева и справа серо-бронзовая, не выбухает, отоскопия безболезненная. Дыхание везикулярное, проводится во все зоны аускультации, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. При перкуссии над всеми полями определяется легочной звук. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 74 уд. в мин. АД 108/60мм.рт.ст. сатурация периферической крови кислородом 98% Границы сердца перкуторно не расширены. Язык чистый, влажный, налетов нет. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный, умеренно вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно без особенностей. Печень по краю реберной дуги, края печени ровные туго-эластичные, безболезненная при пальпации. Перкуторно граница печени в норме. Селезенка не пальпируются. Отеков нет. Стул оформленный, без патологических примесей, кратность стула 1-2 в сутки, мочеиспускание безболезненное, не учащенное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических включений в моче отмечено не было (со слов родителей) . Диагноз: Z00.2 Обследование в период быстрого роста в детстве Особые отметки: Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. направление на кал на я/г, энтеробиоз, Назначения/Рекомендации: .*Выдана справка |