|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
Задача №14
У больного 21 день заболевания, Температура 40,2 град, пульс 88 уд/мин., дикротический. Больной бредит. Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами. Внезапно температура снизилась до 36,4град., пульс 102 уд/мин. Во время взятия из-под больного судна он вскрикнул из-за внезапно возникшей боли в животе. Появилась тошнота, лицо больного заострилось. Пальпация живота вызывает болезненность справа и там же брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости. Вечером температура повысилась до 38,6град., частота пульса 139 уд/мин. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование. Диф. диагностика. План обследования и лечения. Неотложная помощь.
DS: Брюшной тиф, период разгара, тяжелая степень тяжести, осложненный ИТШ, перфорацией кишечника, перитонитом.
1)Обоснование:
Цикличность течения: Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами.
Клинические данные и объективное исследование:
Синдром интоксикации: 21й день болезни: Температура 40,2 град, пульс 88 уд/мин.,
ИТШ: Внезапно температура снизилась до 36,4град., пульс 102 уд/мин
Поражение ССС: пульс 88 уд/мин. – относительная брадикардия (относит температуры), дикротический (результат расслабления периферических сосудов. После основной пульсовой волны пальпаторно определяется вторая, меньшая, дикротическая волна. Как правило, при этом наблюдается снижение диастолического давления).
Синдром поражения ЦНС: Больной бредит.
синдром поражения ЖКТ: Были запоры, которые 2 дня назад сменились поносами.
перфорация: внезапно возникшая боль в животе. Появилась тошнота, лицо больного заострилось. Пальпация живота вызывает болезненность справа и там же брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается уменьшение печеночной тупости.
Перитонит: вечером температура повысилась до 38,6град., частота пульса 139 уд/мин.
2)План обследования:
Специфическая диагностика:
Выделение гемокультуры возбудителя 10-20мл засевают на среду Раппопорта или желчного бульона +
Копрокультура Испражнения –3-5 г. собирают в банку или пробирку с 30% глицериновой смесью
Уринокультура 50-100 мл забирается катетером в стерильный флакон или банку
ПЦР
РНГА с комплексным О-соматическим Аг; с H аг, с Vi Аг.
ОАК с лейкоформулой – до 2-3 дня болезни возможен лейкоцитоз, с 4-5–го дня болезни лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения.
ОАМ
УЗИ ОБП
Rö ОБП
3)План лечения:
1.экстренное оперативное лечение по поводу перфорации стенки кишечника и перитонита
Немедикаментозное лечение:
Голод, парентеральное питание, затем стол 4а (предусматривает максимальное механическое, термическое и химическое щажение кишечника Из рациона исключаются блюда, возбуждающие секрецию, трудноперевариваемые продукты, горячие и холодные блюда, продукты, усиливающие бродильные процессы, овощи. Общие принципы составления рациона совпадают с принципами диеты № 4, однако максимально ограничиваются углеводы (крупы, хлеб и т. д.).
Все блюда готовят на пару или в отварном виде. предусматривает дробный режим приема пищи 5 раз в сутки небольшими порциями.)
Этиотропное лечение
Цефтриаксон 2г в/в 1 раз в сутки (весь лихорадочный период + 10дн норм темп)
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия
глюкоза 5% - 800 мл в/в капельно + 12 ед. инсулина + аскорбиновая к-та 5% 1мл
трисоль – 400 мл в/в капельно
реополиглюкин – 400 мл в/в капельно
Преднизолон 300мг из них 90 мг в/в стуйно, 90мг в/в капельно, 90 мг в течение суток
4. Диф. диагноз:
 
 
задача №15
Декабрь месяц. В городе подъем ОРЗ. Больной поступил в стационар в 1 день заболевания в тяжелом сопорозном состоянии с жалобами на сильную головную боль, рвоту, общую разбитость. Температура повышена до40 град., цианоз, одышка, резкая адинамия, менингеальные явления, частый слабый пульс, глухие тоны сердца, резкая гипотония, повторная рвота. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы по всем полям. Явления ринита, геморрагическая сыпь. Поставьте предварительный диагноз
Решение
Диагноз:
«Грипп, тяжелое течение, период разгара, 1й день болезни, осложненный ИТШ, геморрагическим отеком легких, отеком головного мозга»
Обоснование:
Эпидемиологический анамнез (декабрь месяц, в городе подъем ОРЗ)
Клиника и данные объективного обследования:
Инфекционно-токсический шок - частый слабый пульс, глухие тоны сердца, резкая гипотония, сильные головные боли, общая разбитость, лихорадка до40С
Респираторный синдром - ринит, сухие и влажные хрипы по всем полям
Синдром дыхательной недостаточности - цианоз, одышка
Геморрагический синдром – геморрагическая сыпь
Общемозговой синдром - сопорозное состояние, сильная головная боль, повторная рвота, резкая адинамия
Менингеальный синдром - менингеальные явления
План обследования
Специфическая диагностика:
Вирусология не используется
Иммунология – определение Аг вируса в материале носоглотки, аспиратах, смывах, секретах методом ИФА, РИФ(МИФ), РНИФ
Серология – определение четырехкратного нарастания титра АТ в парных сыворотках для ретроспективной диагностики методами ИФА (IgM), РСК, РТГА
ПЦР – определение РНК вируса в материале носоглотки, аспиратах, смывах, секретах, сыворотке крови
Неспецифическая диагностика:
ОАК (лейкопения, лимфомоноцитоз)
ОАМ
Рентгенография ОГК
План лечения:
режим постельный в ПИТ
этиотропная терапия:
противовирусные препараты: тамифлю 75 мг внутрь 2 раза в день 5 дней или ремантадин 1-й день 300 мг (3 раза по 100), 2-й-3-й день по 200 мг (2 раза по 100), 4-й день 100 мг внутрь
нормальный человеческий иммуноглобулин 50 мл в/в капельно (15 кап в мин) 4 дня
интерфероны: гриппферон интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5–6 раз в день 5 дней или виферон ректально по 1 суппозиторию (500.000 МЕ) 2 раза в сутки 5 дней
индукторы интерферона – амиксин по 125 мг внутрь на 1,2, 4, 6, 8, 10 день (всего 6 табл.) или циклоферон внутрь 1 раз в день 1й день 4 табл. по 150 мг, 2,4,6 день по 2 табл.
патогенетическая терапия:
ингаляция кислородно-воздушной смесью, при неэффективности - ИВЛ
дегидратация – фуросемид 40 мг в/в 1 раз в сутки
дезинтоксикационная терапия
глюкоза 5% - 800 мл в/в капельно + 12 ед. инсулина + аскорбиновая к-та 5% 1мл
трисоль – 400 мл в/в капельно
реополиглюкин – 400 мл в/в капельно
десенсибилизация – ГКС в высоких дозах
90мг преднизолона в/в струйно, 90 мг – капельно, оставшиеся 90 мг в течение суток
коррекция гемостаза – свежезамороженная плазма
кардиотоники – дофамин 10 мкг/кг в/в капельно до нормализации АД
нейропротектор – пентоксифиллин по 200мг внутрь 3 раза в день
вазопротектор – аскорутин 1табл (50+50мг) внутрь 3 раза в день
симптоматическая терапия:
диклофенак по 75 мг в/м для снижения температуры
|
|
|
Скачать 8.68 Mb.