|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
Симптомы, противоречащие этому диагнозу:
1. Отсутствие лихорадки: температура тела 36,0.
2. Сигма при пальпации мягкая, безболезненная, не спазмирована.
Обоснование наиболее вероятного диагноза:
Внематочная беременность:
- внезапные боли внизу живота + болезненность живота снизу при пальпации.
- кратковременный обморок, головокружение, ощущение дкрноты при попытке встать с постели.
- бледность кожных покровов, тахикардия (104 уд/мин), гипотония (100/55 мм рт. ст.)
- задержка менструации на 7 недель.
Диф.диагноз с дизентерией надо провести вроде
Задача 36
Больной Д, 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10 на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит». Жалобы на резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро 28.10. вечером, через несколько часов после ужина. Появились резкие боли постоянного характера внизу живота. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Принимал папаверин. 29.10 в течение дня жалобы те же. Из-за продолжающихся болей в животе вызывал «скорую» и был госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишченые расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны за ужином. При объективном обследовании выявлено: общее состояние тяжелое. В сознании, не беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими звук с коробочными оттенком. При аскультации – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД 160-100 мм.рт.ст.. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном покое один раз. Каловые массы осмотрены врачом: небольшое количество алой крови со сгустками.
Ваш диагноз?
Какие анамнестические данные Вы хотели бы получить дополнительно в связи с имеющимися изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы?
Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.
Какова тактика ведения больного?
Диагноз:Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелой степени, III степень обезвоживания.
1.Обоснование диагноза:
Эпид. анамнез: Накануне заболевания ел несвежую сметану.
Жалобы:
Резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью.
Анамнез:
Заболевание началось остро, вечером, через несколько часов после ужина. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую» и был госпитализирован. .
Данные объективного метода исследование:
III степень обезвоживания: акроцианоз, похолодание конечностей. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации – дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД – 160/100мм.рт.ст.
Язык сухой, обложен коричневым налетом.
Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижних отделах, в акте дыхания участвует. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном отделении один раз. В каловых массах небольшое количество алой крови со сгустками.
2.План обследования
а) Бак. исследование испражнений: 1) на патогенное семейство кишечных:
2) на условно-патогенную флору
б) Серологические исследования: РНГА (диагностика парных сывороток)
в) Полный анализ крови:
эритроциты, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, тромбоциты, СОЭ.
г) Общий анализ мочи:
плотность, наличие белка, наличие сахара, желчные пигменты, микроскопия
д) исследование кала на яйца глист
е) копрограмма
ж) Исследование крови на RW, ВИЧ.
3.План лечения
Режим – палатный
Диета № 4.
Патогенетическая терапия:
1) Регидратационная терапия:
Например масса тела больного равно 65 кг., то потеря массы тела составит 7% (Это III степень обезвоживания.)
65-100%
х-7%
х=4,55 л= 4550 мл необходимо перелить больному в течении 2-х часов.
Половину этого раствора – 2275мл. введем со скоростью 120 мл/мин (вводят до 130 мл в мин при III степени обезвоживания).
120мл – 1 мин
2275мл – х мин
х = 20 мин.
2275мл вводим в/в за 20 минут, оставшиеся 2275 мл за 1 час 35 минут.
Rp.: Trisoli –1517,0
Sterilisetur!
D.S. вводить в/в.
Rp.: Acesoli – 1517,0
Sterilisetur!
D.S. вводить в/в.
Rp.: Chlosoli – 1517,0
Sterilisetur!
D.S. вводить в/в.
2) Rp.: Tab. Ascorutini
D.t.d. № 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Mezym forte
D.t.d. №. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Rp.: Sol. No – Spa 2%-2,0
D.t.d. № 10
S. 2 раза в день в/м, утром и вечером.
4.Диф. диагноз.
Сальмонеллез
|
ПТИ
|
Общие признаки
Начало заболеваний острое. Инкубационный период менее суток.
Характерны два синдрома – интоксикационный и синдром поражения ЖКТ.
|
Дифференциальная диагностика
|
Интоксикационный синдром выраженный
|
Интоксикационного синдром менее выражен, температура чаще всего субфебрильная.
|
(Инкубационный период от 12 часов до 2-3 суток)
|
(Инкубационный период: 3-4 часа – сутки )
|
(Период разгара при сальмонеллезе – 3-5 дней)
|
(Период разгара при ПТИ – 1-2 сутки)
|
обезвоживание
|
не характерно
|
Сальмонеллез
|
кампилобактериоз
|
Общие признаки
Начало заболеваний острое. Инкубационный период менее суток.
Характерны два синдрома – интоксикационный и синдром поражения ЖКТ.
|
Дифференциальная диагностика
|
(Инкубационный период от 12 часов до 2-3 суток)
|
(Инкубационный период от 1 часа до 11 дней)
|
Заболевание начинается с практически одновременным появлением синдромов интоксикации и поражения ЖКТ.
|
Развитию клиники болезни предшествует лихорадочный продромальный период с неспецифическими гриппоподобными симптомами (общая слабость, артралгии, головная боль, ознобы), которые продолжаются 2-3 сутки. Через 2-3 дня от начала заболевания присоединяются симптом диареи, появляются коликообразные боли в животе, которые локализуются в левой подвздошной области (но могут быть и разлитого характера).
|
Характерна тошнота и рвота (но тошнота у больного нет) .
|
Не характерно
|
обезвоживание
|
симптомы обезвоживания организма не развиваются.
|
Сальмонеллез
|
Холера
|
Общие признаки
|
Начало заболеваний острое. Инкубационный период менее суток.
Характерны два синдрома – интоксикационный и синдром поражения ЖКТ.
Выраженное обезвоживание.
|
Дифференциальная диагностика
|
(Инкубационный период от 12 часов до 2-3 суток)
|
(Инкубационный период: 1-6 дней)
|
Температура высокая – 39,5С
|
Температура нормальная. Редко наблюдается субфебрилитет
|
У больного рвота и диарея появились одновременно. (рвота предшествует появлению диареи)
|
Заболевание начинается с диареи, позднее присоединяется рвота.
|
Интоксикация выражена с первых часов заболевания.
|
Нет выраженных явлений интоксикации.
|
У больного стул обильный, зеленоватого цвета.
|
Испражнения частые, обильные, Водянистые, без запаха, похожие на рисовый отвар.
|
Сальмонеллез
Испражнения не теряют каловый характер
Боли в животе и его болезненность носят разлитой характер
Нехарактерны тенезмы и ложные позывы
Спазм сигмовидной кишки наблюдается редко
|
Дизентерия
Испражнения теряют каловый характер
Боли локализуются в левой подвздошной области
Характерны тенезмы и ложные позывы
Спазм сигмовидной кишки наблюдается редко
|
задача №37
Больной 29 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. 5-й день болезни, 2-й день желтухи. В анамнезе – хронический холецистит, в связи с чем в течение последних нескольких месяцев получал инъекции. Накануне заболевания пил водку. Температура 37,5С. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен. пульс 92 уд.в мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги резко болезненна при пальпации. Бил.. – 240 мк моль/л, связ. – 146 мк моль/л. Тимол.пр. – 90 ед., акт. АЛАТ- 210 ед., сулемовая проба – 0,9 мл, протом.пок. – 38%, лейкоцитоз – 12000.
Ваш диагноз, его обоснование. Какие лабораторные показатели подтверждают ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? План лечения.
Решение
Диагноз:
«Острый фульминантный вирусный гепатит В, желтушная форма, период разгара болезни (желтушный период), 5 день болезни, острая печеночная энцефалопатия первой степени. Обострение хронического холецистита, осложненное обтурационной желтухой?»
Обоснование:
Эпидемиологический анамнез (получал инъекции несколько месяцев)
Клиника и данные объективного обследования:
Наличие периодичности заболевания – желтушному периоду предшествовал диспепсический вариант преджелтушного периода в течение 3 дней
Инфекционно-токсический синдром - резкая слабость, головная боль, температура 37,5°C, пульс 92 уд/мин, лейкоцитоз – 12000, сухой язык
Синдром гепатологической привязанности: интенсивные боли в правом подреберье, печень у края реберной дуги резко болезненна при пальпации
Диспепсический синдром – тошнота, рвота
Холестатический синдром: кожа и слизистые желтушны в течение 2 дней, билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л.
Цитолитический синдром: АЛТ – 210 ед.
Мезенхимально-воспалительный синдром: тимоловая проба – 90 ед. акт.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности: ПТИ – 38%, сулемовая проба – 0,9 мл.
Синдром ОПЭП: эйфория, головная боль
Дифференциальная диагностика
ОВГ В
|
Обострение хронического холецистита
|
Общие признаки
|
Лихорадка, лейкоцитоз 12000, боли в правом подреберье, рвота, головная боль, прием алкоголя накануне, в анализах преобладание прямого билирубина над непрямым
|
Дифференциальная диагностика
|
Печень увеличена и сильно болезненна
|
Печень, как правило, интактна
|
Холестаз, цитолиз, мезенхимальное воспаление ярко выражено
|
Холестаз и цитолиз могут быть выражены незначительно или отсутствовать, мезенхимальное воспаление не выражено
|
Циклическое течение заболевания (продрома, затем желтуха с ухудшением самочувствия)
|
Цикличность отсутствует
|
Печеночная недостаточность
|
Не характерна
|
Развитие ОПЭП
|
Не характерно
|
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев
|
–
|
ОВГ В
|
Алкогольный гепатит
|
Общие признаки
|
Больной 29 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. Накануне заболевания пил водку. Температура 37,5°C. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен, пульс 92 уд/мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л. Тимоловая проба – 90 ед. акт. АЛТ – 210 ед, сулемовая проба – 0,9 мл. ПТИ – 38%, лейкоцитоз – 12000.
|
Дифференциальная диагностика
|
Циклическое течение заболевания (продрома, затем желтуха с ухудшением самочувствия)
|
Цикличность отсутствует
|
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев
|
–
|
Возможно развитие ОВГ В на фоне алкогольного гепатита
|
ОВГ В
|
ОВГ А
|
Общие признаки
|
Жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, рвоту, резкую слабость, головную боль. Температура 37,5°C. Кожа и слизистые желтушны. Эйфоричен, пульс 92 уд/мин. Язык сухой. Печень у края реберной дуги, резко болезненна при пальпации. Билирубин общий – 240 мкмоль/л, прямой (связанный, конъюгированный) – 146 мкмоль/л. Тимоловая проба – 90 ед. акт. АЛТ – 210 ед, сулемовая проба – 0,9 мл. ПТИ – 38%, лейкоцитоз – 12000.
|
Дифференциальная диагностика
|
С появлением желтухи состояние больного ухудшилось
|
С появлением желтухи состояние больных улучшается
|
Тяжелое течение
|
Обычно протекает легко
|
Эпид. анамнез: инъекции в течение нескольких месяцев, возраст 29 лет
|
Эпид. анамнез: алиментарный путь заражения, детский возраст
|
План обследования
Специфическая диагностика:
Серологическое и иммунологическое исследования – выявление HBS Ag, HBE Ag, анти-HBcor IgM методом ИФА в сыворотке крови
ПЦР (ДНК HBV)
Для исключения микст-инфекции – анти-HDV суммарный, анти-НАV IgM, анти-HCV, анти-ВИЧ методом ИФА в сыворотке крови
Неспецифическая диагностика:
Динамический контроль б/х крови (АСТ, АЛТ, билирубин общ и прямой, холестерин, ПТИ, протеинограмма, коагулограмма, ГГТ, ЩФ, PH+, калий, натрий, ЦИК)
ОАК - лейкопения, моноцитоз и лимфоцитоз, снижение СОЭ
ОАМ - билирубин и уробилин
УЗИ брюшной полости (подозрение на обтурационную желтуху – есть лейкоцитоз!)
Анализ кала на яйца глист
План лечения
Постельный режим в ПИТ
Диета – стол №5а
Патогенетическое лечение:
|
|
|
Скачать 8.68 Mb.