|
|
Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
Задача №51
Больной М., 62 года, пенсионер, заболел остро: с ознобом повысились температура до 38,5°C, появились сильные головные боли, нарушился сон, понизился аппетит. На 3 день болезни обратился к врачу. Диагноз: ОРЗ. Лечился на дому. Состояние не улучшалось. На 6 день болезни направлен в стационар. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура до 39°C, жалуется на головную боль, плохой сон, лицо несколько гиперемировано. На коже туловища и рук довольно множественные неяркие розеолезноподобные высыпания. Легкие без патологических изменений. Сердце-тахикардия. Язык сухой, обложен темно-серым налетом. Живот безболезнен. Печень у края реберной дуги. Селезенка пальпируется. Стул задержан, мочится регулярно. В прошлом перенес какой-то тиф.
Ваш диагноз, его обоснование. Диф. диагностика. Какие исследования нужны для установления диагноза? Лечение. Профилактика.
Диагноз: «Болезнь Брилля-Цинссера, средняя тяжесть течения, фаза разгара заболевания» поставлен на основании:
Эпид. анамнеза: указание на перенесенный в прошлом тиф, возраст больного (62 года).
Жалоб + объективного статуса:
Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли.
Синдром экзантемы – характерные на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, после 3 дня заболевания), гиперемия лица.
Синдром поражения нервной системы – нарушение сна (бессонница).
Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки
Синдром поражения ССС – тахикардия (?) – возможно это проявление синдрома интоксикации
Фулигинозный язык – налет темно-коричневого цвета (интоксикация?)
Острое начало заболевания
Цикличность заболевания: начальный период – первые 5 дней – повышение температуры, озноб, сильные головные боли, нарушение сна, понижение аппетита; стадия разгара заболевания – температура 39С, на коже туловища и рук множественные неяркие розеолезноподобные высыпания, головная боль, плохой сон, гиперемия лица.
План обследования:
Специфическая диагностика (при болезни Брилля-Цинссера)
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10240) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)
Неспецифическая диагностика:
Полный анализ крови
ОАМ
Биохимический анализ крови (ФПП)
Коагулограмма
ЭКГ
План лечения:
режим постельный
диета –стол №15
Этиотропная терапия
Доксициклин в 1 день 0,2 г (2 капсулы по 0,1 г) внутрь
Далее по 0,1 г 1 р/день до 5 дня нормализации температуры
Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40 мг в/в капельно
Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно
Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений
Реополиглюкин 200 мл в/в капельно
Гепарин в 1-е 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс. ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)
Аскорутин по 1 табл 3 раза в день
Дифференциальная диагностика
Болезнь Бриля-Цинссера
| Брюшной тиф |
Общие признаки
|
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, синдром поражения органов пищеварения (у данного пациента фулигинозный язык и есть задержка стула, что характерно и для брюшного тифа), гепатоспленомегалия
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпиданамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст
|
Особенности эпиданамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи.
|
Острое начало
|
Постепенное начало
|
Беспокойство, бессонница больного
|
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания
|
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания
|
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания
|
Лицо гиперемировано, симптом капюшона
|
Лицо чаще бледное
|
У данного пациента лишь фулигинозный язык и задержка стула
|
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея
|
В легких хрипов нет
|
В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита)
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)
|
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)
Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
|
В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ
|
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз
|
Болезнь Брилля-Цинссера
| Эпидемический сыпной тиф |
Общие признаки
|
Схожая клиническая картина, цикличность заболевания
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст
|
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
|
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии
|
Осложнения – тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
|
Характерно легкое течение и средней тяжести
|
Характерно более тяжелое течение
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
|
Болезнь Брилля-Цинссера
| Эндемический сыпной тиф |
Общие признаки
|
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, умеренно выраженный интоксикационный синдром, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, характерно легкое течение и средней тяжести, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем
|
Дифференциальная диагностика
|
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст
|
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д.
|
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания
|
Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов.
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)
|
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках
| |
|
|
Скачать 8.68 Mb.