ВОПЧИК. Предварительный диагноз, обосновать Патогенез План обследование
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Предварительный диагноз, обосновать Патогенез План обследование Терапия Тактика ведения Прогноз и профилактика 5 курс ВБ Задача №1 Вы – врач общей практики врачебной амбулатории. Поступил вызов на дом к пациенту (-ке) 65 лет. Жалобы: на сильные головные боли, боли в области сердца, одышку, общую слабость. В анамнезе: Страдает артериальной гипертензией в течение 10 лет, ИБС - течение 5 лет, состоит на «Д» учете. Максимальные подъемы АД 180\100 мм рт ст. Периодически принимает кардикет, диротон, кардиомагнил. Ежегодно получает стационарное лечение в ГКЦ. Курит по 10 сигарет в день с 30 лет. Данное ухудшение состояния в течение 4 часов, когда появились вышеуказанные жалобы, вызвал врача на дом. Объективно: рост 176 см, вес 84 кг. Больной в вынужденном положении – полусидя, держит руку на области сердца. Состояние больного средней степени тяжести. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 88 ударов в мин. АД 220\120 мм рт ст. ЭКГ: Ритм синусовый, 88 ударов в мин. Депрессия сегмента ST в отведениях I. AVL,V5-V6. Зубец Q и подъем ST во II,III,AVF. Гипертрофия левого желудочка. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз. ОКС. Острый инфаркт миокарда(нижнебоковая стенка). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. (Гипертонический криз) Термин «Острый коронарный синдром» используют для обозначения обострение ишемической болезни сердца. Этим термином обьединяют такие клинические состоянии как ИМ и нестабильную стенокардию. 2. Патогенез Наиболее частая причина ОИМ -90 процент случаев это тромбоз венечной артерии, развившиеся на фоне атеросклеротических изменений. При разрыве капсулы фиброзной бляшки ее содержимое вступает в контакт с кровью, в результате чего происходит агрегация тромбоцитов, активизируется свертывающая система крови. Присоединение фибрина и эритроцитов формирует полноценный тромб. Существенное значение в этом играют состояние сосудистого тонуса и различные сосудосуживающие факторы(в данном случае АГ). Таким образом в результате остро возникшего дисбаланса мужду потребностью миокарда в кислороде и его доставкой возникает некроз/омертвение миокарда. 3.План обследования. Лабораторные исследования (по показаниям) 1. ОАК- находят неспецифические изменении, такие как- Нейтрофильный лейкоцитоз до 12-15. Появляется через несколько часов от момента возникновения боли и сохраняется в течении 3-7 дней. СОЭ увеличивается позже и остается повышенной 1-2 недели 2. ОАМ – при ОАМ возникают признаки почечной недостаточности вследствие АГ такие как: эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия 3. БХА крови- сывороточные маркеры. Специфичным яв-я КФК, миоглобин, тропонин. Повышение ЛДГ,АСТ, АЛТ неспецифичны. ТРОПОНИН-самый специфичный. 3. креатинин сыворотки крови, СКФ – (показывает функциональное состояние почек) 4. липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (диагностика дислипидемии) 5. глюкоза крови, ПГТТ, гликолизированный гемоглобин (верификация гликемических нарушений) 6. оценка электролитного баланса- калий, натрий, магний 7. d-димер - (при диф. диагностике с ТЭЛА) 8. proBNP – (тип В натрийуретический пептид – для лабораторной оценки сердечной недостаточности) Инструментальное исследование ЭКГ- Рентгенография органов грудной клетки- для выявление осложнения ИМ (застой в легких) и для проведение дифф.диагностики (пневматоракс, расслоение аорты, ТЭЛА) Ислледование глазного дна - из-за АГ 4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация. Экстренная госпитализация в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения коронарографии и проведения ЧКВ. ( Чрескожное коронарное вмешательство) Транспортировать в положении лежа с приподнятым головным концом под контролем АД, ЧСС. Лечение:
Режим постельный. Диета №10 с ограничением легко усваиваемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным содержанием белков и витаминов. Необходимо ограничить содержание поваренной соли. Блокаторы медленных кальциевых канальцев Rp.: Felodipini 0.01. D.t.d. № 30 in dragee S.: по 1 таблетке 2 раза в день расширяет коронарные и периферические (главным образом артериальные) сосуды, оказывает отрицательное инотропное действие, уменьшает потребность миокарда в кислороде. В отличие от верапамила не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца и обладает слабой антиаритмической активностью. Профилактика: Профилактические мероприятия – скрининг на раннее выявление дислипидемии, АГ, СД и ИБС с оценкой предтестовой вероятности и проведением нагрузочного тестирования, при необходимости с визуализацией (стресс-ЭКГ, стресс ЭхоКГ, МРТ и др.) при выявлении высокого ишемического риска своевременное направление в специализированные центры на диагностическую КАГ. Реабилитация Функциональная оценка Изменения образа жизни: регулярные физические упражнения, изменение диеты, снижение веса, прекращение курения Лекарственные препараты: продолжение терапии с применением антитромбоцитарных средств, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов. Задача №2 Вы – врач общей практики врачебной амбулатории. На приеме пациент 60 лет. Жалобы: на боли в области сердца сжимающего характера, с иррадиацией в левую половину грудной области одышку при физической нагрузке, сердцебиение. В анамнезе: Страдает ИБС в течение 3-х лет, состоит на «Д» учете. Получал стационарное лечение год назад. Принимает кардикет, кардиомагнил. Курит по 15 сигарет в день с 30 лет. Боли возникают при ходьбе по ровной поверхности на 600 метров, при подъеме по лестнице выше 2-го этажа, психоэмоциональных стрессах, боль купируется приемом нитроглицерина - 1 таблетка под язык. Объективно: Рост 178 см, вес 86 кг. Больной умеренно-повышенного питания. Беспокоен, в обстановке ориентирован. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 удара в минуту. АД 120\80 мм рт ст. Живот мягкий, б\болезненный. ОАК: эритроциты 5,3х1012\л, Нв 147 г\л, лейкоциты 5,6х109\л, с\я 63, лимфоциты 32, моноциты 5, СОЭ 6 мм\ч. БАК: калий – 5,1 ммоль\л, натрий 149 ммоль\л, креатинин – 102 ммоль\л, глюкоза – 5,3 ммоль\л, билирубин 12,4 мкмоль\л, холестерин – 5,8 ммоль\л, триглицериды – 2,3 ммоль\л. Коагулограмма: протромбиновый индекс 96%, фибриноген 4г\л, АЧТВ – 15 сек. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Патогенез В результате увеличение потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужение венечных артерий возникает ишемия миокарда.  В результата ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мыщцы. Возникают изменения биохимических и электрических процессов. Из-за отсутствии кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Ионы калия внутри клеток уменьшаются а натрий увеличивается. ЛАКТАТ_раздражает нервные окончании_БОЛЬ 2.План обследования. Лабораторные данные играют только вспомогательную роль. Т.к позволяют лишь выявить дислипидемию и сопуствующие заболевании такие как СД. 1)ОАК-включая гемоглобин и подсчет лейкоцитов. 2)Рекомендуется проводить скрининг на наличие СД 2 типа у всех пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС, путем определения уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина HbA1c и дополнительного проведения глюкозотолерантного теста (ГТТ). 3)ОАМ-креатинина и определение почечной функции (клиренс креатинина). Почечная дисфункция может возникнуть в связи с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или реноваскулярным заболеванием, и оказывает негативное влияние на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией. Следовательно, основная функция почек должна быть оценена при помощи определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), 4) BNP/NT-proBNP(тип В натрийуретический пептид)-для лабораторной оценки сердечной недостаточности. Инструментальные методы: ЭКГ- во время приступа – нарушение реполяризации в виде изменения зубцов Т. Смещения сегмента СТ вверх или вниз от изолинии. Суточное мониторирование ЭКГ- позволяет выявить болевые безболевые эпизоды ишемии миокарда. Велэргометрия- горизонтальное депрессия сегмента СТ более 1 мм Эхокардиография- позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифф диагностику болевого синдрома. ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ-коронарная ангиография. Но в данном случае не надо т.к он проводится при ФК выше 3, и людям с ФК 1-2 после инфаркта миокарда 4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация. 1. Постельный режим. 2. Диета с исключением жирной и солёной пищи. 3. Лекарственные препараты: 1. Для купирования приступа стенокардии: Группа нитратов: -короткого действия: Нитроглицерин-0,5 мг по 1 таблетки под язык -пролонгированного действия:изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат-10-40мг 2-4 раза в день Бетта блокаторы- неселективные: пропроналол-10-40 мг 4раза в день Селективные бетта1 адреноблокаторы(действуют непосредственно на сердце)- метопролол 25-200 мг в сутки, бисопролол 5-20 мг в сутки Блокаторы кальциевых каналов-Нифедипин-30-90 мг в сутки, верапамил 80-120 мг, дилтиазем 30-90 мг  Профилактические мероприятия:Отказ от курения Диета и контроль веса В настоящее время руководство по профилактике рекомендует: 1. рациональное сбалансированное питание; 2. контроль калорийности продуктов во избежание ожирения; 3. увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов; 4. заменить насыщенные жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего числа потребления калорий; 5. ограничение потребления соли при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Физическая активность Контроль артериального давления Реабилитация больных со стабильной стенокардией Дозированные физические нагрузки позволяют: - оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации; - повысить ТФН; - замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений; - возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания; - уменьшить дозы антиангинальных препаратов; - улучшить самочувствие больного и качество жизни. Задача №3 Вы – врач общей практики врачебной амбулатории. На прием к Вам пришел пациент – 50 лет. Жалобы: на резкую головную боль, головокружение, шум в ушах. В анамнезе: Ранее к врачам не обращался. Мать длительно страдает артериальной гипертензией. Курит по 10-15 сигарет в день в течение 25 лет. Любит соленую пищу. Сон тревожный. Данное ухудшение состояния в течение 2-х дней, принимал аспирин 0,25 мг 1 раз в день, без эффекта. Вчера соседка (у нее есть тонометр) измерила ему АД – оно было 160/85 мм рт ст. Объективно: рост 178 см и вес 86 кг. Больной умеренно-повышенного питания. Беспокоен, в обстановке ориентирован. Кожные покровы чистые, лицо гиперемировано. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Границы сердца увеличены влево на 1 см от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ритм правильный Пульс 84 удара в минуту, напряжен. АД 170\100 мм рт ст. Живот мягкий , б\б. ОАК: эритроциты 5,1х1012\л, Нв 148 г\л, лейкоциты 4,6х109\л, с\я 63, лимфоциты 30, моноциты 7. ОАМ: цвет – светло-желтый, уд. вес 1016, лейк. 1-2 в п\зрения. БАК: калий – 4,9 ммоль\л, натрий – 149 ммоль\л, креатинин – 98 ммоль\л, глюкоза – 4,5 ммоль\л, мочевая кислота – 0,20 ммоль\л Липидный спектр: холестерин – 5,7 ммоль\л, триглицериды – 2,4 ммоль\л. ЭКГ–Ритм синусовый,78 ударов в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Осмотр глазного дна: Умеренный спазм артерий сетчатки, вены извитые. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз. Артериальная гипертензия II степени, риск 3 (Возраст 50лет, курение, наследственная предросположенность, гипертрофия левожелудочка, спазм артерий сетчатки, вены извитые т е поражение глаз) Патогенез  Интерпретация анализов: Триглицериды, креатинин, натрий умеренно повышен норма до 148  2.План обследования. Биохимический анализ: - Уровень глюкозы натощак (если глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7] - Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4] - Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный гиперальдостеронизм, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) - Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10] - Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ, возможен ренальный генез АГ, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) - Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) Анализ мочи: - микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей), - количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) Аспаптық зерттеу ЭКГ СМАД и/или давДМАД для всех пациентов, а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений; Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ; Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях. Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД. 4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация. Нелекарственные методы: Контроль за массой тела. Увеличение физической активности. Диета: стол № 10. Уменьшение употребления поваренной соли. Мало ее в продуктах растительного происхождения (фрукты, овощи, крупы), молоке, твороге, рыбе, мясе. Увеличение содержания в пище калия (употребление фруктов и овощей), употребление продуктов, богатых магнием, кальцием (рыба и другие морепродукты). Снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Отказ от курения. Снижение уровня психосоциального стресса. Аутотренинг с мышечной релаксацией Физиотерапия: Акупунктура, электросон, магнитотерапия, гирудотерапия. Медикаментозная терапия: Феназепам – 1мг на ночь . Анксиолитик (транквилизатор), производное бензодиазепина. Обладает выраженным анксиолитическим, снотворным, седативным действием. Гипотиазид – 12,5 мг утром до еды Диуретик. Первичным механизмом действия тиазидных диуретиков является повышение диуреза путем блокирования реабсорбции ионов натрия и хлора в начале почечных канальцев. Вследствие этого повышается экскреция натрия и хлора и, следовательно, воды. Также увеличивается экскреция калия и магния.
Профилактика: Важными нюансами в профилактике злокачественной гипертонии являются отказ от курения и алкоголя, нормализация веса, адекватное повышение физических нагрузок, уменьшение содержания соли и животного жира в рационе. Следует быть осторожными больным, у которых наблюдаются проблемы со свертываемостью крови. Так называемое сгущение крови может провоцировать повышение артериального давления. К сожалению, в развитии заболевания велика роль наследственной предрасположенности. Строгое соблюдение врачебных рекомендаций. Артериальная гипертензия требует пожизненного назначения и приёма гипотензивных средств, а также препаратов, направленных на лечение осложнений (ноотропных, антиангинальных средств и препаратов для лечения сердечной недостаточности). Задача №4 Больная 27 лет. Жалобы: на приступ удушья, чувство нехватки воздуха, кашель со слизистой мокротой, одышку, чувство сдавления в грудной клетке, ухудшение самочувствия. Из анамнеза: Больная с детства часто болела простудными заболеваниями. Не курит. Мать страдала бронхиальной астмой. С детства аллергия на пыльцу растений, была сыпь на цитрусы, также на антибиотики пенициллинового ряда. Первый приступ удушья был 2 года назад, прошел самостоятельно. Удушье продолжало беспокоить периодически в течении 2-х лет. Был выставлен диагноз БА легкой степени, взята на Д учет. В последующем приступы беспокоили ежедневно дневное время, по ночам 2 раза в неделю, которые купировались сальбутамолом, эуфиллином. Ухудшение состояния особенно в холодную погоду и когда пыльно. Данный приступ начался 20 минут назад после того, как женщина в течение 30 минут пребывала в пыльном складском помещении при работе с архивными документами. Женщина обратилась на прием в поликлинику, т.к. место работы находится рядом с поликлиникой. Работает делопроизводителем. Обзорная рентгенограмма легких: Заключение: Повышение прозрачности легочной ткани. Общий анализ мокроты: Количество-8,0 мл, Цвет- бесцветный, Запах- Без запаха, Реакция- Нейтральная, Характер- Слизистая, кристаллы Шарко-Лейдена,ед. спирали Куршмана Результат спирометрии: ЖЕЛ-105%, ОФВ1-65%, Индекс Тиффно=ОФВ1/ЖЕЛ-72%, МВЛ-100%, МОД-44%, ЧД-26 в мин, Проба с сальбутамолом – ОФВ1-85% Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз. |