ВОПЧИК. Предварительный диагноз, обосновать Патогенез План обследование
 Скачать 2.55 Mb.
|
ХОБЛ, средней степени тяжести. Фаза обострения. Эмфизема легких.Пациент Злостный курильшикТ.к: Стадии заболевания: Легкая степень тяжести – GOLD 1, ОФВ1 больше 80% от должной величины ( ОФВ1 скорость выдоха за одну секунду, показатель получается при проведении ФВД) Средняя степень тяжести GOLD 2, более 50% ОФВ1 менее 80% Тяжелая степень тяжести GOLD 3 , более 30% ОФВ1 менее 50% Крайняя степень тяжести GOLD 4, ОФВ1 менее 30% Патогенез  2.План обследования. Электрокардиография ЭХОкг тест с 6-минутной ходьбой, Пульсоксиметрия 1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО2. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. 2. Клинический анализ крови: - при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ; - при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют; 4. Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии. - при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови); - выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки. 5. Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность). Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя. 6. Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты. 4. Лечение.Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация. Стол №15 Оксигенотерапия для поддержания РаО2 на уровне не менее 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26 Бронхолитическая терапия Пролонгированные симпатомиметики (фармотерол, сальматерол) или холинолитик (атровент, ипротропий бромид) через небулайзер каждые 4-6 часов, однако при необходимости кратность может быть увеличена. При недостаточной эффективности каждого лекарства в отдельности их рекомендуется комбинировать (беродуал). При терапии через небулайзер показана одновременная ингаляция кислородом. если ингаляционная терапия недостаточна, возможно длительное внутривенное введение метилксантинов (теофилин, аминофеллин со скоростью 0,5 мг/кг/ч). При этом, если возможно, рекомендуется определение концентрации теофелина в крови. Антибактериальная терапия Антибактериальную терапию рекомендуется назначать и корректировать по результатам микробиологического анализа мокроты. Профилактика: 1. Отказ от курения. 2. Очищение загрязненного воздуха на рабочем месте и в домашних условиях. 3. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции. Реабилитация Физиотерапия: процедуры общего или рефлекторного действия (электросон, электроанальгезия, гальванический воротник с хлоридом кальция, общее УФО), общий массаж, гидротерапия: ванны, в т.ч. контрастные, души, сауна; ЛФК:лечебная физкультура- гигиеническая общетренирующая, спорт, игры, туризм; дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание, координацию дыхания и кровообращения, снижение энергетической стоимости дыхания; Курорты: организованный отдых в зеленой зоне, показаны центральные и местные санатории, климатотерапия в полном объеме, спелеотерапия, грязелечение. Задача №6 Пациентка 36 лет жалуется на боли в поясничной области ноющего характера, повышение температуры тела до 38,6° С, общую слабость, недомогание. В анамнезе: Во время беременности в анализах мочи были обнаружены протеинурия 0,066 г/л, лейкоцитурия до 8-9 в поле зрения. После родов к врачам не обращалась. Данное ухудшение состояния связывает с переохлождением (осталась под дождем). Началось с частого болезненого мочеиспускания. Лечилась самостоятельно. Последние 3 дня повышается температура тела до 38,0°С. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Беременность – 1, роды – 1. Аллергии нет. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Нормостенник, нормального питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД -16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 ударов в мин. АД 140\80 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Язык влажный, чистый. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х7. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание частое и болезненное. УЗИ почек: Правая почка. Размеры: 10,4х5,16 Чашечно-лоханочная система – расширен, Паренхима 1,7 см равномерно, контур – ровный Левая почка. Размеры: 11,1х5,1 см Чашечно-лоханочная система – расширен, в нижнем сегменте анэхогенные включения 1,4х1,0 см, в среднем 1,43х0,92 Паренхима 1,9 см равномерно, неоднородна Контур – ровный Надпочечники – не изменены. Общий анализ мочи Количество – 110 мл, Цвет – мутно-желтая, Прозрачность – пр., Относительная плотность – 1010, Реакция – кислая, Белок – 0,099 г/л, Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр, Лейкоциты – 12-13 в п/зр.,Слизь +++, Соли оксалаты ++ Бактерии ++ Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз. Острый пиелонефрит, двусторонний. Патогенез: У данного пациента имеются такие факторы как беременность и переохлождение  2.План обследования. ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ ОАМ- может быть измении среды мочи. Моча имеет шелочную среду, так как-вследствие выделение продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушений способности канальцев экскреции ионов ворода. Появление слизи и бактерий в моче- свидетельствуют о восп процессах и застойных явлениях. Бак посев мочи УЗИ и допплерографии не позднее 24 часов от момента поступления в стационар. Рекомендовано выполнение обзорной и экскреторной урографии. 4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация. Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки. Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются цефалоспорины III поколения в режиме монотерапии: цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки Реабилитация. Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендовано выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии. Профилатика. Рекомендовано выявление пациентов в группах риска и их информирование о риске острого пиелонефрита, а также лечение бессимптомной бактериурии в группах риска. Рекомендовано ограничение применения нефротоксических средств, а также достаточная аргументация хирургических и диагностических вмешательств на мочевыделительной системе. Задача №7 Вы – врач общей практики. На прием к Вам пришел пациент 30 лет. Жалобы: на слабость, отеки лица, голеней, головную боль, одышку. В анамнезе: Эти жалобы появились через 12 дней после гнойной ангины, одновременно уменьшилось количество мочи, которая имела красный цвет. В ротоглотке зев гиперемирован, гнойный налет на миндалинах. Шейные лимфоузлы увеличены, болезненные. Самостоятельно дома не лечился. Объективно: Состояние средне-тяжелое. рост 175см, вес 73кг. Температура 37,8 С. Больной(-ая) нормостенического телосложения, кожные покровы бледные, отеки лица, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС 68 в мин. Артериальное давление 140/90 мм. рт.ст. Область почек не изменена. При глубокой пальпации в области почек болезненность. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Моча красного цвета, «мясные помои». За сутки выделил 350(олигурия-меньше 400) мл мочи. Биохимический анализ: Креатинин 185(н 50-150) мкмоль/л,Остаточный азот 35(н 7-14) ммоль/л, Холестерин 7,8(до 5) ммоль/л, Общий белок 62(н 70-90)г/л, Альбумины 40%, Глобулины 60% Определение суточной объема мочи по Зимницкому: Колебания относительной плотности мочи составляет – 1001 - 10017, количество дневной порции к ночной составляет 1:1. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Острый постинфекционный гломерулонефрит, Патогенез ПРОТЕИНУРИЯ - белок в моче клубочковая повышение проницаемости капилляров клубочков повышение фильтрации крупномолекулярных плазменных белков в мочу ГЕМАТУРИЯ – появление эритроцитов в моче Почечная повышение проницаемости капилляров почечных клубочков наличие в моче измененных, выщелоченных эритроцитов   Это аутоиммунное заболевание, при котором в клубочки почек приносятся из крови иммунные комплексы, которые повреждают клубочки, вызывая в них воспаление. Хронический гломерулонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности. 2.План обследования. ОАК- снижение гемоглобина, из-за повыш ОЦК (относительная) ОАМ- гематурия, олигурия, ( может быть-протеинурия, лейкоцитурия) БХА-креатинин и остат азот, протеинемия, гиперлипидемия Антистрептококковые факторы*- антистрептолизин О ДОП иссл: мазок из зева, узи, глазного дна, доплерогри сосудов почек 4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация. − Вывод из острого состояния − Ликвидация азотемии − Купирование олигурии, отеков, судорог − Нормализация артериального давления − Уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии − Верификация диагноза. Лечение. Режим постельный первые сутки, затем палатный, общий. Диета №7 (7а, 7б): ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости Антибакт терапия-бензилпенициллин 1000000-2000000 ЕД/сут С целью улучшения микроциркуляции в почках применяются антиагреганты – дипиридамол, гепарин таблетки по 25 мг, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг/сут В, таб; пентоксифиллин 100 мг/сут С амп С антигипертензивной и нефропротективной целью применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – фозиноприл 20 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут Для борьбы с отеками и гипергидратацией и связанными с ними осложнениями назначаются диуретики – петлевые А(фуросемид раствор для инъекций 10мг/мл по 2 мл в ампуле ГКС при тяжелых течения Реабилитация. Соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину Профилактика. − профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций − профилактика нарушений электролитного баланса − профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВСсиндрома Задача №8 Пациентка 32 лет, жалобы: на головокружения, мелькание мушек перед глазами, извращения вкуса и обоняния, сердцебиение. Из анамнеза: считает себя больной в течение нескольких лет, когда впервые появились слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. В течение года отмечала головокружения, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, извращение вкуса. Наблюдается у гинеколога по поводу дисфункциональных маточных кровотечений. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожа сухая на ощупь, видимые слизистые бледные. На языке отмечается сглаженность сосочков, в углах рта трещины. Волосы сухие, ногти поперечно исчерчены, уплощены. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 17. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 110, АД 120Х70 мм рт ст. Границы сердца не изменены. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, размеры печени по Курлову 9х8х7. Мочеиспускание свободное, стул без особенностей. ОАК Гемоглобин 75г/л, Эритроциты 3,2х10 12 /л, микроциты, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, ЦПК 0,7 (Hb х3 / первые три цифры количества эритроцитов), Тромбоциты 192 х 10 9/л, Ретикулоциты 0; Лейкоциты 4,1х10 9 /л, Базофилы 1%, Эозинофилы 2%, Нейтрофилы: Палочкоядерные 5% Сегментоядерные 67%, Лимфоциты 20%, Моноциты 5%, СОЭ 15 мм/ч ЭФГДС Пищевод: просвет - нормальный, слизистая оболочка бледного цвета. Граница эзофагокардиального перехода расположена типична. Поражения нет. Кардия: кардиальный жом смыкается полностью. Пролапс слизистой кардиального отдела желудка – нет Желудок: деформации – нет Содержимое - прозрачный секрет Складки - сглажены Перистальтика – снижена Слизистая оболочка антрального отдела – бледная Очаговых изменений - нет. Привратник: Полностью смыкается Слизистая оболочка – бледная Дуодено-гастральный рефлюкс - нет. Луковица ДПК - не деформирована. Изъявления слизистой оболочки - нет. Вопросы: 1.Сформулируйте клинический диагноз. Железодефицитная анемия, развернутая стадия, средней степени на фоне маточных кровотечений Легкая (содержание Hb 90-120 г/л) Средняя (содержание Hb 70-89 г/л) Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л) Развернутая стадия-т.к все клинические симптомы и показатели имеются Есть латентная- железо аз и клиника нету (скрытная тое сть) Анизоцитоз - нормоциты - микроциты - макроциты изменение размера (диаметра) эритроцитов 7.2-8 мкм меньше 7.0 мкм более 8 мкм пойкилоцитоз изменение формы эритроцитов анизохромия изменение окраски эритроцитов Причины: - хронические кровопотери; - нарушение всасывания железа в тонком кишечнике; - повышенная потребность в железе в период роста, беременности, лактации - недостаточное поступление железа с пищей; - нарушение транспорта железа при сниж трансферрина. Патогенез железодефицитной анемии: сниж содержания Fe в сыворотке крови, костном мозге и депо нарушение синтеза гемоглобина - гемическая гипоксия сниж активности железосодержащих ферментов -тканевая гипоксия - выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, атрофия сосочков языка (извращение вкуса), атрофия слизистой ЖКТ 2.План обследования. - Общий анализ крови: эритроциты сниж, гемоглобин сниж, гемотакрит, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ЦПК, Общий анализ мочи: норма Биохимический анализ крови ферритин снижается, сывороточная железа тоже *Гинекологические иссл-я, УЗИ органов малого таза 4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация. Лечение. Пероральные препараты железа-при норме ЖКТ Парентеральные при язв заболеваниях применяются 100–120 мг железа (для железа сульфата). Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Также назначется дополнительно --- сульфат железа (в виде сиропа 200 мл.) Первичная профилактика проводится в группах диц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства: беременные и кормящие грудью, девочки-подростки, дети спортивных школ, доноры, женщины с обильными и длительными менструациями Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива ЖДА (обильные менструации, фибромиома матки и др.). Задача №9 Мужчина 56 лет, жалуется на онемение в конечностях, ощущение "ватных" ног, чувство "ползания" мурашек, жжение в языке, тяжесть и боли в подложечной области, тошноту, метеоризм, нарушение стула. |