Лекция острый гломерулонефрит Острый гломерулонефрит
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ЛЕКЦИЯ Острый гломерулонефрит Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы. ЭТИОЛОГИЯ Острые бактериальные инфекции -гемолитический стрептококк группы А. Гломерулонефрит развивается через 10-12 дней после острого стрептококкового фарингита, ангины или кожной инфекции. Этиология Стафилококки и пневмококки. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть: инфекционный эндокардит; пневмония; инфекция сосудистых протезных материалов; острые вирусные инфекции; паразитарные инвазии; сенсибилизация ЛС Этиология Заболевание может быть индуцировано введением вакцин, сывороток, контактом с органическими растворителями Охлаждение - важный пусковой фактор в развитии острого гломерулонефрита. ПАТОГЕНЕЗ Важным звеном патогенеза острого гломерулонефрита считают образование и/или фиксацию в почках иммунных комплексов. ПАТОГЕНЕЗ После стрептококковой инфекции антигены стрептококка осаждаются на базальной мембране почек. Через 10-14 дней наступает иммунный ответ хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых АТ с АГ. Патогенез Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к активации системы комплемента, тромбоцитов, изменению физико- химических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия, эпителия клубочков. Отложение иммуноглобулинов (Ig 1 A) в капиллярах клубочка почки. Сыворотка против глобулинов х 200 Диффузная фиксация комплемента в просвете сосудов почки. Сыворотка против комплемента Классификация ОГН может протекать в различных клинических вариантах: малосимптомный, с изолированным мочевым синдромом, нефротический и гипертонический. Диагноз ОГН ставят на основании : начало не ранее чем через две недели после острой инфекции, впервые возникший мочевой синдром, периодически повышение АД, появление отеков, отсутствие в анамнезе заболевания почек, обнаружение в первые недели АСЛ-О и гипокомплементии Клиническая картина Выделяют наличие и выраженность следующих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного. Клиническая картина Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), форменные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия). Клиническая картина Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизмами: активацией ренин-ангиотензин-альдосте- роновой, а также симпатико-адреналовой систем; задержкой натрия и воды; снижением функции депрессорной системы почек. Отечный синдром задержкой воды вследствие задержки в организме натрия; увеличением объема циркулирующей крови; вторичным гиперальдо- стеронизмом; Жалобы Жалобы малоспецифичны или отсутствуют. Некоторые больные могут отмечать уменьшение выделения мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. Жалобы Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у 1/3 всех больных. Жалобы Другие симптомы: выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи. клиника У части больных обнаруживают отеки (чаще под глазами, особенно по утрам) до анасарки, асцита и гидроторакса. клиника Другой характерный признак ОГН - артериальная гипертензия. Высота подъема АД до 140 — 160/85 — 90 мм рт.ст., редко достигая 180/100 мм рт.ст. Диагностика При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируются протеинурия различной степени выраженности и гематурия, несколько реже лейкоцитурия и цилиндрурия. Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется. Диагностика У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и 2- глобулина, СРБ, увеличение СОЭ). Диагностика Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышенном содержании анти-О-стрептолизина, антигена к стрептококку, снижении содержания комплемента. Диагностика В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга-Тареева – снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции. Диагностика При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной артериальной гипертензией - умеренное увеличение левого желудочка Диагностика На ЭКГ выявляются снижение амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Диагностика Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболевания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии (кортикостероиды, цитостатики). Осложнения 1. сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев) 2. энцефалопатия (эклампсия) 3. острая почечная недостаточность Исходы заболевания: выздоровление переход в хронический гломерулонефрит смерть Лечение В комплекс лечебных мероприятий входят: режим; диета; лекарственная терапия. Лечение Режим. При выраженной клинической картине больной должен быть госпи- тализирован. Назначают строгий постельный режим на 2 —4 нед. Лечение В стационаре больной находится 4 — 8 нед. Амбулаторное лечение после выписки продлевают до 4 мес со дня начала заболевания. Лечение Диета. Основное правило — ограничение жидкости, поваренной соли и белка. Лекарственная терапия Курс антибактериальной терапии (этиологическое лечение) следует проводить лишь в том случае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена. Обычно назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины Патогенетическое лечение Иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают лишь при нефритической форме ОГН в затянувшемся течении (преднизолон по 40 — 60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы; длительность применения 4 — 8 нед); Цитостатическая терапия показана при нефротическом синдроме, резистентной к лечению глюкокортикоидами. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами 1. При ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диуреза вводят гепарин по 20 000 — 30 000 ЕД/сут в течение 4 —6 нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2 — 3 раза. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами 1. Из антиагрегантов, как правило, применяется курантил в суточной дозе 225-400 мг, трентал 0,2-0,3г в сутки, тромбо АСС 100мг в сутки до 6- 12 месяцев и более. Симптоматическое лечение Мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости, повышении АД и появлении сердечной недостаточности. Наиболее эффективен фуросемид (40 — 80мг). Симптоматическое лечение При артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ — моноприл, энап, лозап, каптоприл; антагонисты кальция: нифедипин, верапамил; b-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бетаксолол. Лечение гематурического синдрома При выраженной гематурии дицинон в/м по 2 мл 12,5% раствора 2 раза в день в течение 7-10 дней или в таблетках по 0,25г по 1-2 таб 3 раза в день. Лечение осложнений: при острой почечной недостаточности — гемодиализ; при острой левожелудочковой недостаточности — сердечные гликозиды внутривенно в сочетании с мочегонными средствами. Прогноз. При ОГН прогноз благоприятный, однако при затянувшихся формах имеется вероятность перехода процесса в хронический. Профилактика. Предупреждение ОГН сводится к эффективному лечению очаговой инфекции, рациональному закаливанию. После вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ определение Хронический гломерулонефрит (ХГН) - характеризующаяся иммуновоспалительным поражением клубочков и прогрессирующим течением с развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Этиология Основные этиологические факторы ХГН те же, что и при ОГН Перенесенный острый гломерулонефрит Первично-хронический гломерулонефрит Часто причину заболевания выяснить не удается Обсуждается роль генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита Патогенез В развитии и поддержании воспаления участвуют иммунные механизмы. Активация комплемента, привлечение циркулирующих моноцитов, синтез цитокинов, освобождение протеолитических ферментов и кислородных радикалов, активация коагуляционного каскада, продуцирование провоспалительных простагландинов. патогенез В прогрессировании ХГН участвуют и неиммунные механизмы: Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация Протеинурия Гиперлипидемия патогенез Хроническое течение процесса обусловливается постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Патогенез Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с периодами ремиссий и обострений), приводит в конце концов к склерозу гиалинозу запустеванию клубочков развитию хронической почечной недостаточности КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (Е.М.Тареев, Р.И.Рябов, 1982; И.Е.Тареева, 1995) ПО ЭТИПАТОГЕНЕЗУ Инфекционно-иммунный Неинфекционно-иммунный ХГН при системных заболеваниях (болезни Шенлейна - Геноха, узелковом периартерите, СКВ, ревматоидном артрите и др.) Особые формы ХГН (генетический, радиационный и др.) КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ Латентная (с изолированным мочевым синдромом) Гематурическая (болезнь Берже) Гипертоническая Нефротическая Смешанная подострый (злокачественный, быстропрогрессирующий), КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПО МОРФОЛОГИИ Мезангиопролиферативный Мембранопролиферативный Мембранозный Гломерулонефрит с минимальными изменениями Фокально-сегментарный Фибрапластический КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПО СТАДИЯМ Начальная Выраженных клинических проявлений Терминальная ПО ТЕЧЕНИЮ Быстро прогрессирующее Рецидивирующее ОСЛОЖНЕНИЯ Хроническая почечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность Ретинопатия Анемия Уремический стоматит, бронхит, гастрит, колит, полисерозит Клиническая картина ХГН определяется различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со временем хронической почечной недостаточностью. Клиническая картина Жалобы: на головные боли, утомление, болевые ощущения в пояснице, отеки Клиническая картина Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (головные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, появление отеков различной степени выраженности). диагностика В крови острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер- 2- глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появление СРБ). диагностика При биохимическом исследовании крови: холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции, уровень азотистых шлаков,клубочковая фильтрация, которые зависят от функционального состояния почек. диагностика Рентгенологическое обследование больных с АГ позволяет выявить гипертрофию левого желудочка диагностика На ЭКГ при наличии АГ отмечается синдром гипертрофии левого желудочка. При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов Клинические варианты ХГН • Латентный гломерулонефрит- самая частая форма, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее, ХПН развивается через 15 — 20 лет. Клинические варианты Гематурический гломерулонефрит — редкий вариант, он проявляется постоянной гематурией. Течение гематурической формы благоприятное, ХПН развивается поздно. Клинические варианты Гипертонический гломерулонефрит проявляется преимущественно гипертоническим синдромом. Изменения в моче незначительн, а со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна соответствуют величине АГ. Течение болезни благоприятное и напоминает латентную форму, однако ХПН является обязательным исходом болезни. Клинические варианты Нефротический гломерулонефрит : сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г белка в сутки), гипоальбуминемией, гипер- 2- глобулинемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией. Артериальная гипертензия значительной становится спустя 4 — 5 лет. ХПН возникает спустя 5 — 6 лет. Клинические варианты Смешанный гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротического синдрома и АГ. Неблагоприятный вариант течения встречающийся в 7 % случаев, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2 — 5 лет. Клинические варианты В качестве самостоятельной формы выделяют подострый (злокачественный) гломерулонефрит — быстро прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетанием нефротичёского синдрома с АГ и быстрым появлением почечной недостаточности. Летальный исход через 1 — 2 года. Клинические варианты ХГН, развивающийся при системных заболеваниях - при СКВ, болезни Шенлейна—Геноха, узелковом периартериите, инфекционном эндокардите. Лечебная программа при хроническом гломерулонефрите 1. Режим. 2. Этиологическое лечение. 3. Лечебное питание. 4. Патогенетическое лечение (глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами). 5. Симптоматическое лечение. 6. Фитотерапия. 7. Санаторно-курортное лечение. 8. Диспансеризация. Лечение Режим. При ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Лечение Диета зависит от формы ХГН. При ХГН гипертонического и нефротического типов количество соли снижается до 8—10 и даже до б г/сут при нарастании отеков. Патогенетическое лечение Кортикостероиды назначают при: 1. При нефротическом синдроме; 2. ХГН у больных СКВ. Преднизолон противопоказан при начальной стадии ХПН. Патогенетическое лечение При высокой активности ХГН используют метод «пульс- терапии» - в течение 3 дней подряд внутривенно вводят 1000—1200 мг преднизолона с последующим переходом на обычные дозы. Патогенетическое лечение Другими иммуносупрессивными препаратами являются цитостатики, их назначают по следующим показаниям: 1. неэффективность кортикостероидов; 2. сочетание нефротического ХГН с АГ; 3. нефриты при системных заболеваниях; Патогенетическое лечение Используют азатиоприн, циклофосфан по 150 — 200 мг/сут, хлорбутин, или лейкеран, по 10—15 мг/сут. в течение 6 мес и более. Наиболее известны 2 препарата циклоспорина - сандиммун и сандиммун-неорал, (25, 50, 100мг в капсулах) и во флаконах по 50мл (100мг). Можно дополнительно назначить преднизолон в небольших дозах (20 — 40 мг/сут). Патогенетическое лечение Гепарин назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, при обострении ХГН с наличием выраженных отеков в течение 1,5 — 2 мес по 20 000 — 40 000 ЕД/сут. Вместе с гепарином назначают антиагреганты - курантил (300 — 600 мг/сут). Патогенетическое лечение При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин курантил Патогенетическое лечение Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бруфен) применяют при ХГН латентного течения с протеинурией 2 — 3 г/сут, с признаками умеренной активности. Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия включает назначение мочегонных и гипотензивных средств, антибиотиков при инфекционных осложнениях. Санаторно-курортное лечение С успехом применяется курортное лечение больных хроническим гломерулонефритом в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата (Средняя Азия), на Южном берегу Крыма, а также в условиях всемирно известного санатория «Янган Тау». Прогноз. Длительность жизни больных ХГН зависит от формы болезни и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благоприя- тен при латентной форме ХГН, серь- езен при гипертонической и гемат- урической формах, неблагоприятен при нефротической и особенно смешанной форме ХГН. БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ! |