Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,

• Название: Задача 1 Диагноз Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,
• Анкор: otvety_na_61_zadachu.docx
• Дата: 03.06.2018
• Размер: 8.68 Mb.
• Имя файла: otvety_na_61_zadachu.docx
• Тип: Задача; #19922
• страница: 24 из 25

Задача №58

Больная Б., 57 лет, врач-бактериолог

Решение Невозможно понять иерсиниоз это или псевдотуберкулез по условиям задачи??

Диагноз: ? «Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроентеритический вариант,средней степени тяжести» поставлен на основании:

1. 
   Эпиданамнеза: больная работает врачом-бактериологом;
   

2.Клинических данных и объективного исследования:

• 
  Синдром интоксикации: температура 38°C, слабость, головная боль, недомогание;
  
• 
  Синдром поражения ЖКТ: однократный жидкий стул, болезненность при пальпации в правой подвздошной области;
  
• 
  Катаральный синдром: разлитая гиперемия в зеве
  

План обследования:

1)Специфическая диагностика:

• 
  Бактериологическое исследование (материал для исследования-рвотные массы, фекалии, промывные воды желудка, подозрительные пищ.продукты)
  
• 
  Реакция коаглютинации (ИФА, РНИФ)-определение АГ иерсиний в фекалиях,моче, слюне
  
• 
  Серологическая диагностика – РНГА, РА в парных сыворотках с иерсиниозными и псевдотуберкулезными диагностикумами с разрывом в 3 недели
  
• 
  ПЦР (определение ДНК иерсиний)
  

2)Неспецифическая диагностика:

• 
  ОАК с лейкоформулой
  
• 
  ОАМ
  
• 
  Биохимические показатели(ферменты, билирубин)
  

План лечения:

1. 
   Режим палатный
   
2. 
   Диета – стол №13
   
3. 
   Этиотропная терапия: левомицетин 0,5 г 4 р/день 7 дней
   

4. Пробиотики (бифиформ),эубиотики (линекс) для восстановления кишечной флоры

Диф.диагноз

Нац.руководство стр.357-359

Задача №59

В одной из бактериологических лабораторий заболел врач-бактериолог

Решение

Диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение. Осложнение: инфекционно-токсический шок 2 ст.» поставлен на основании:

1. 
   Эпид. анамнеза: больной работает врачом-бактериологом, 3 дня назад вскрыл тушку павшего суслика (суслики-природный резервуар Yersinia pestis).
   
2. 
   Клинических данных и объективного исследования:
   

• 
  Синдром лимфоаденопатии – боль в правом паху, лимфоузлы паховые справа увеличены, плотные, спаяны между собой и с окружающей тканью,кожа под ними напряжена, гиперемирована.
  
• 
  Синдром интоксикации: температура 39°C, резкая слабость, головная боль, беспокойство, мышечные боли, лицо гиперемировано, конъюнктивит, губы сухие, язык белый, «меловый»
  
• 
  Синдром инфекционно-токсического шока: АД 80/40 мм рт.ст., пульс – 120 уд; индекс Альговера = 1,5 (Ps/АД)
  

 Интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии развиваются параллельно, заболевание протекает с выраженной интоксикацией вплоть до ИТШ.

3. 
   Данных лабораторных исследований – в крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ.
   

План обследования

Специфическая диагностика

5. 
   бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубона, окраска анилиновыми красителями с обнаружением овоидных биполярных палочек;
   

!Важно!Правила забора материала и его транспортировки строго регламентированы «Международными медико-санитарными правилами». Забор материала осуществляют с использованием специальной посуды,биксов,дез.средств. Персонал работает в противочумных костюмах.

6. 
   бактериологическое исследование – посев на питательную среду с добавлением гемолизированной крови пунктата бубонов (через 12-14 часов характерный рост в виде «кружева»)
   
7. 
   биологический метод – заражение внутрибрюшинно мышей, морских свинок с изучением через 3-7 дней патологоанатомических изменений и посевом биологического материала
   
8. 
   серологические методы: РПГА с определением нарастания титра АТ в парных сыворотках. Метод имеет второстепенное диагностическое значение
   

Неспецифическая диагностика:

4. 
   Общий анализ крови с лейкоформулой
   
5. 
   ОАМ
   
6. 
   Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, С-реактивный белок
   
7. 
   Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺
   
8. 
   Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
   

План лечения:

5. 
   постельный режим (в течение лихорадочного периода)
   
6. 
   диета – стол А? (щадящее питание)
   
7. 
   этиотропная терапия
   

Стрептомицин 0,5 г в/м 2 р/д, продолжительность курса- 7дней

8. 
   патогенетическая терапия
   

преднизолон 5 мг/кг МТ в/в 1 р/день

глюкоза 5%-400 мл в/в капельно

реополиглюкин 200 мл в/в капельно

фуросемид 40 мг в/в

аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД

Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

Дифференциальная диагностика

Чума, бубонная форма	Туляремия, бубонная форма
Общие признаки Наличие бубонов, интоксикационного синдрома, заражение при вскрытии тушки суслика (возможно для обоих заболеваний), острое начало заболевания, инкубационный период одинаковый, картина крови
Дифференциальная диагностика
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Локализация бубонов в паховой области	Локализация бубонов чаще подмышечные, шейные, очень редко бедренные и паховые лимфоузлы.
Быстрое развитие бубона, явления периаденита, резкая болезненность	Медленное развитие бубона, отсутствие периаденита, умеренная болезненность
язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: серологические методы (РА, РПГА, ИФА) –нарастание титра антител, внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1 недели болезни

Чума, бубонная форма	Венерическая лимфогрунулема
Общие признаки Наличие бубона (в паховой области увеличенные паховые лимфоузлы, которые спаяны между собой и с окружающими тканями, гиперемия над бубоном), интоксикационного синдрома, инкубационный период (для венерической лимфогранулемы -3-28 дней, для чумы -2-7 дней),
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза - заражение при вскрытии тушки суслика	Особенности эпиданамнеза – передача половым путем
Острое начало	Постепенное начало
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Последовательно развивается первичный аффект, регионарный лимфаденит, имеющий характер бубона ,подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера
язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: РСК, РИФ –нарастание титра хламидийных антител, выделение хламидий из содержимого бубонов.

Чума, бубонная форма	Острый гнойный неспецифический лимфаденит
Общие признаки Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза - заражение при вскрытии тушки суслика	Особенности анамнеза – наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений –фурункул, карбункул, панариций и т.д.
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом
язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: при посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла, можно выделить стрептококк, стафилококк

Профилактика включает следующие мероприятия:

• 
  предупреждение заболеваний людей и возникновения вспышек в природных очагах;
  
• 
  предупреждение инфицирования лиц, работающих с зараженным или подозрительным на зараженность чумой материалом;
  
• 
  предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа.
  

Система мероприятий против заноса и распространения чумы включает меры по санитарной охране границ и территории страны от особо опасных карантинных инфекций, предусмотренные правилами по предупреждению конвенциальных инфекций, специальными приказами Министерства Здравоохранения.

Мероприятия, направленные на предупреждение завоза инфекции из-за рубежа, предусмотрены специальными «Международными санитарными правилами».

Меры по предупреждению заражения людей чумой в энзоотичных районах, лиц, работающих с ООИ, а также предупреждение выноса инфекции за пределы очагов в другие районы страны осуществляются противочумными и другими учреждениями здравоохранения.

Лица, подозрительные на заболевание чумой, должны быть немедленно изолированы и госпитализированы. В очаге инфекции вводится карантин. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней, а также экстренной профилактике (превентивному лечению). При экстренной профилактике препаратом выбора является стрептомицин (по 0,5г 2р/день).

Работа в госпиталях для больных чумой должна проводится в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого порядка надевания и снятия защитного костюма.

В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую очередь проводится профилактическая вакцинация контингентов высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений). С этой целью применяется живая вакцина, приготовленная из штамма EV чумных бактерий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 месяцев.

Заболеваемость в результате вакцинации снижается, но случаи чумы среди привитых возможны.

В очагах чумы необходимо постоянно проводить санитарно-просветительную работу среди населения.

Задача №60

Больной М., 21 год, доставлен в больницу на 1 день болезни 25.03 в 21 час

Диагноз «Менингококковая инфекция. Генерализованная форма. Менингит, тяжелая степень тяжести. Осложнение:отек-набухание головного мозга (фаза компенсации)» поставлен на основании:

1.Эпид. анамнеза: заболевание в марте, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (особенно в феврале-апреле), возраст 21 год

2. Клинических данных и объективного исследования:

• 
  Менингеальный синдром – выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, нарушение сознания;
  
• 
  Интоксикационный синдром – повышение температуры до 39,5°C, сильная головная боль;
  
• 
  Нарушение деятельности ССС – тахикардия, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены.
  

План обследования

1. 
   Специфическая диагностика:
   

• 
  Спинно-мозговая пункция – бактериоскопия осадка ликвора после центрифугирования, посевы на питательные среды (среда Мюллера-Хинтона), позволяющие выявить гр- диплококк;
  
• 
  Серологическая реакция - ИФА –четырехкратное нарастание титра противоменингококковых антител в парных сыворотках;
  
• 
  Бак. посев соскоба из носоглотки
  

2. 
   Неспецифическая диагностика:
   
   • 
     Общий анализ крови с лейкоформулой
     
   • 
     ОАМ
     
   • 
     ЭКГ
     
   • 
     ЭЭГ
     
   • 
     КТ
     
   • 
     Контроль учета введенной и выделенной жидкости
     
   • 
     Контроль АД, ЧД ,пульса
     

План лечения:

1. 
   режим постельный
   
2. 
   парентеральное питание
   
3. 
   этиотропная терапия:
   

Пенициллин – 300 тыс. Ед/кг/сут, разовые дозы вводят с интервалом в 4 часа.

1. 
   патогенетическая терапия
   

• 
  терапия ОНГМ:
  

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов + маннитол 20%-0,5 мг/кг в/в

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС – преднизолон 3 мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем – 60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5% – 400мл в/в, реополиглюкин – 200мл.
Дифференциальная диагностика

Менингококковый менингит	Пневмококковый менингит
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность	Особенности эпиданамнеза – развитию способствуют старые травмы черепа, могут предшествовать пневмонии, гнойный отит
Очаговых поражений у данного больного нет	Очаговые поражения нервной системы в 1-2 дни заболевания
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ – мутная, зеленоватая, увеличен цитоз от (500 до 1500)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-10 г/л, снижение сахара, пневмококки
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	Бактериоскопия и посев на питательные среды ликвора, слизи из носоглотки, мокроты, серологически (РСК, РТГА, РНГА)

Менингококковый менингит	Острый лимфоцитарный хориоменингит
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, вплоть до ИТШ
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность	Особенности эпиданамнеза – контакт с мышевидными грызунами, хомяками
Очаговых поражений у данного больного нет	Часто очаговые поражения
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×106/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ вытекает под высоким давлением, прозрачная, реже – опалесцирующая, цитоз до 2000×106/л, преобладание лимфоцитов (до 70-90%), в 2-4 раза увеличивается белок, сахар снижен
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	Выделение вируса и выявление нарастания титра специфических антител в 4 раза и более (РСК)
ОАК –нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ	ОАК –лимфоцитоз, лейкопения.