Острый аппендицит у детей. Острый аппендицит у детей

Название	Острый аппендицит у детей
Дата	10.02.2022
Размер	31.42 Kb.
Формат файла
Имя файла	Острый аппендицит у детей.docx
Тип	Документы #357093

Острый аппендицит у детей. Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3 лет. У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.
Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.
Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.
Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон, дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне, или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.
При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.
Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота. Пальпацию живот проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6 – 7 лет и не являются постоянными (55 – 58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.
Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.
При длительном отсутствии стула (более 24 часов) показано выполнения очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.
В ряде случаев, при трудностях в диагностике, полезным является проведение ректального пальцевого исследования, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.
Особенности клинической картины у детей младшего возраста
У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.

Диагностика.Лабораторные исследования. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х10⁹/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию. Гинекологический осмотр. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога. УЗИ. При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона. Другие инструментальные методы. При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребену может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

Острый аппендицит у беременных. Острый аппендицит – самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных составляет 1 случай на 700-2 000 беременных. Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, вплоть до прерывания беременности и гибели плода. Хирургическая тактика – ранняя аппендэктомия у беременных позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка. В то же время ряд осложнений течения беременности могут манифестировать клиническую картину острого аппендицита и приводить к ненужным оперативным вмешательствам, прерывающим желаемую беременность. В связи с этим диагностика острого аппендицита при беременности проводится только совместно с акушером-гинекологом и, зачастую, требует при необходимости специальной медикаментозной и анестезиологической поддержки для сохранения беременности. Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику: 1) стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений; 2) прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения, смещение внутренних органов растущей маткой. Аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка. У беременных боль в животе при аппендиците приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечается положительный симптом Тараненко – усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый. Диагностика.Общий анализ крови. Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.

УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия. Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.

Аппендицит у пожилых людей острый аппендицит встречается в 1-6% случаев. Особенностью заболевания в старческом возрасте является некротические изменения аппендикса и стертая клиническая картина. Это усложняет диагностику патологии и приводит к развитию осложнений – перитонита, в тяжелых случаях смертельного исхода.
Особенности клинической картины. В пожилом возрасте снижена общая реактивность, вследствие чего развивается тяжелая местная воспалительная реакция на фоне слабого ответа иммунной системы и всего организма в целом. Это приводит к некрозу червеобразного отростка и гнойному воспалению окружающих тканей, при этом клинические признаки патологии выражены слабо (стертые симптомы).
1. Нормальная или субфебрильная температура (37-37,3 градусов).

Болевой синдром без четкой локализации. Боль редко локализуется в правой подвздошной области. Чаще возникает по всему животу или в пояснице.
Слабое раздражение брюшины. Характерный симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный или отрицательный.
Чаще, чем у пациентов молодого возраста, появляется тошнота и рвота, сухость языка.
Парез кишечника, который осложняется динамической кишечной непроходимостью.
Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно в связи с возрастной атрофией и снижением тонуса мышц.
В анализах крови, в большинстве случаев, нет реакции воспаления (лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ) даже в случае образования гнойного инфильтрата или перитонита. Атипичное течение аппендицита у пожилых пациентов требует индивидуального подхода в диагностике и лечении.

Диагностика.У больных пожилого возраста вследствие особенностей течения аппендицита затруднена диагностика заболевания. Для выявления патологии часто недостаточно клинической картины и объективного обследования, как у молодых пациентов. Для постановки точного диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Кажущееся легкое течение заболевания на фоне стертой клинической картины не исключает срочного проведения аппендэктомии – операции по удалению червеобразного отростка. Выжидательная тактика и методика наблюдения больного в пожилом возрасте не применяется. Напротив, чем раньше назначено оперативное вмешательство, тем меньше риск возникновения осложнений. Аппендэктомию проводят под местной анестезией. Местное обезболивание в пожилом возрасте снижает вероятность обострения сопутствующих хронических заболеваний со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной системы. Общий наркоз назначают в случае невозможности проведения местной анестезии.

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (локальные скопления гноя) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей). Все тяжелые осложнения острого аппендицита возникают либо из-за позднего обращения больного к врачу, либо из-за ошибок в диагнозе. Аппендикулярный инфильтрат – защитная реакция организма на воспаление червеобразного отростка, проявляющаяся конгломератом спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Он возникает у 3-5% больных, как правило, спустя 3-5 сут от начала острого аппендицита. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. t тела нормализуется или снижается до субфебрильной. 24 На фоне угасающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает пальпироваться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала прощупываемое образование имеет нечеткие контуры, при пальпации определяется болезненность. Затем боль исчезает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него – живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная «опухоль» рассасывается за 1,5- 2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. t тела и показатели крови становятся нормальными. Аппендикулярный абсцесс. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются и/или усиливаются боли в правой подвздошной области, tтела повышается до фебрильной и выше – принимая гектический характер, наблюдаются озноб и тахикардия, появляются клинические и лабораторные признаки интоксикации. Пальпаторно определяется резкая болезненность «опухоли» в правой подвздошной области, границы ее расширяются, становятся нечеткими. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины. Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других отделах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса, что приводят к развитию тазовых, межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. С целью выявления абсцессов применяются УЗИ и компьютерная томография. Тазовый абсцесс можно диагностировать также при ректальном и/или вагинальном исследовании. Другие осложнения острого аппендицита – перитонит, тромбоз вен малого таза, пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит с переходом на воротную вену и ее ветви), сепсис встречаются редко. Распространенный гнойный перитонит встречается у 1% больных, однако при перфоративном аппендиците он наблюдается у 8-10% больных. Перитонит является основной причиной летальности при остром аппендиците. 25 Пилефлебит – самое редкое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита. С первого дня после аппендэктомии нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.

Лечение осложнения острого аппендицита. В случае диагностирования аппендикулярного инфильтрата до операции – при пальпации и УЗИ, то хирургическое лечение не проводится, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Первые 2-4 сут больному назначают постельный режим, локально – на правый нижний квадрант живота прикладывают холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут наблюдение за состоянием больного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, температурной тела, напряжением мышц брюшной стенки, количеством лейкоцитов. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при пальпации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). При положительной динамике на 7-10 сут больной выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга с рекомендацией госпитализации через 2-3 мес для планового оперативного лечения с диагнозом хронического резидуального аппендицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита. Если инфильтрат выявлен во время операции, важно установить характер инфильтрата. Если он плотный, спайки легко не разделяются, вмешательство ограничивается дренированием брюшной полости и ушиванием операционной раны наглухо. Послеоперационная тактика аналогична лечению инфильтрата, выявленного до операции, но дополняется введением антибиотиков по дренажу в брюшную полость. Если инфильтрат рыхлый, свободно без повреждения соседних органов разделяются спайки, червеобразный отросток и его брыжейка выделяются из инфильтрата и проводится типичная аппендэктомия с дренированием брюшной полости. Необходимо срочное вскрытие, санация и дренирование аппендикулярного абсцесса и абсцессов брюшной полости. Вскрытие проводится внебрюшинно. Опорожняется гнойник, 31 удаляются только свободно лежащие фрагменты распавшегося червеобразного отростка, полость дренируется толстой силиконовой трубкой и тампонируется. В процессе лечения может сформироваться каловый свищ, который обычно самостоятельно закрывается через 3-4 нед. Если этого не происходит необходимо искать опухоль слепой кишки или туберкулез. После заживления раны через 3-4 мес больной госпитализируется для плановой аппендэктомии. Удаляются оставшиеся части отростка. В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии – пункцию и дренирование отграниченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом. При относительно медленном развитии пилефлебита необходимо выполнить резекцию всей брыжейки гангренозно измененного аппендикса с тромбированными венами. При осложненном течении послеоперационного периода профилактическое введение антибиотиков заменяется антибиотикотерапией с учетом чувствительности флоры.