Частота этого осложнения составляет в среднем 3% (от 0,1 до 9%)

• Название: Частота этого осложнения составляет в среднем 3% (от 0,1 до 9%)
• Дата: 26.12.2018
• Размер: 1.95 Mb.
• Имя файла: Rannie_oslozhnenia-1.ppt
• Тип: Документы; #61909

• Частота этого осложнения составляет в среднем 3% (от 0,1 до 9%).
  
• Летальность же достигает 50-80%. Несостоятельность швов дуоденальной культи занимает первое место среди причин смерти больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни.
  
• При резекции желудка по одному из вариантов операции Бильрот-II в 12 п.к. формируется «культя», а сама 12п.к. представляет слепой карман, в который впадают общий желчный и вирсунгов протоки. Формирование дуоденальной культи – самый ответственный этап резекции желудка по Бильрот-II.
• До настоящего времени предложено более 100 методов обработки культи 12 п.к. Ни один из предложенных многочисленных методов ушивания культи 12 п.к. не гарантирует от несостоятельности швов.
  

• Наиболее часто это осложнение наблюдается при осложненной язвенной болезни 12 п.к. Особую сложность представляет для хирурга так называемые трудные язвы 12 п.к. К последним следует отнести «гигантские» язвы, пенетрирующие в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку, желчные протоки, а также с постбульбарной их локализацией.
• Выраженный рубцово-язвенный процесс, воспалительная инфильтрация, недостаточность тканей для надежного закрытия культи 12 п.к. во многом предопределяют исход резекции желудка по Бильрот II.
  

• В возникновении несостоятельности швов вообще играет роль ряд факторов, из которых следует выделить анемию, гипопротеинемию, алиментарное истощение, растяжение 12 п.к. из-за повышения внутрипросветного давления и, наконец, факторы технического порядка.
• Однако большинство хирургов полагает, что данное осложнение вызывается комбинацией нескольких причин, одна из которых может быть ведущей.
  

• 2) Патологические факторы: общие (анемия, дегидратация, гипопротеинемия, истощение), локальные (рубцовые и воспалит.изменения стенки 12 п.к.и окружающих тканей); глубокая пенетрация язвы в поджелуд.железу; пенетрация в печеночно-дуоденальную связку; вовлечение в патолог. процесс добавочного протока поджелуд. железы, гигантские или множественные язвы; отек тканей; непроходимость приводящей петли, ведущая к повышению давления в культе; воспаление в замкнутой полости мертвого пространства – между первым и вторым рядами швов; изменение стенки культи опухолью;

• мобилизация культи больше 2 см;
  
• перевязка крупных сосудов, питающих культю,
  
• девитализация тканей культи жомами и зажимами;
  
• включение в шов воспаленных тканей;
  
• недостаточно тщательное наложение швов;
  
• расположение тампонов и дренажей вблизи культи;
  
• недостаточный опыт хирурга и неумение применять нужную модификацию в соответствующем случае.
  

• II группа – затруднения к оттоку дуоденального содержимого: а) функциональные (парез культи двенадцатиперстной кишки, атония или спазм приводящей и отводящей петель анастомоза);
  
• б) механические (непроходимость анастомоза, перегибы или ущемление приводящей и отводящей петель, сужение кишки в области связки Трейтца).
  
• III группа – снижение регенераторных процессов в организме:
  
• а) анемия; б) истощение; в) раковая или другие виды интоксикаций; г) старческий возраст; д) нарушение различных видов обмена веществ.
  

• Различают три варианта клинического течения недостаточности швов культи 12 п.к.:
  
• 1) бурное течение с клиникой разлитого перитонита. Несостоятельность возникает в первые 3-5 дней, когда нет еще отграничивающих спаек; возникает картина, напоминающая перфорацию язвы;
  
• 2) отграниченный перитонит в правом подреберье с образованием инфильтрата; в последующем после прорыва абсцесса наружу возникает дуоденальный свищ;
  
• 3) образование воспалительного инфильтрата с последующим его рассасыванием.
  
• На развитие того или иного варианта несостоятельности дуоденальной культи оказывает влияние целый ряд факторов: состояние репаративных возможностей организма, степень несостоятельности и сроки ее развития, наличие или отсутствие дренажа в подпеченочном пространстве и др.

• У некоторых больных несостоятельность дуоденальной культи проявляется на 9-12-й день. Поздняя несостоятельность швов обычно не дает такой яркой клиники из-за образования отграничивающих сращений. У некоторых больных заболевание проявляется в виде образования инфильтрата в правом подреберье.

• Через назогастральный зонд ежедневно эвакуируется большое количество застойного желудочного содержимого.
  
• Отмечаются боли в животе, повышение температуры тела и увеличение числа лейкоцитов в крови.
  

• - ограниченному или разлитому перитониту;
  
• поддиафрагмальному, межкишечному и тазовому абсцессам;
  
• панкреатиту;
  
• образованию тонкокишечных и толстокишечных свищей;
  
• эвентрации кишечника;
  
• внутрибрюшному кровотечению вследствие аррозии крупных сосудов;
  
• сепсису, полиорганной недостаточности.
  

• 1. Если во время операции к культе 12 п.к. был подведен дренаж или тампон, то диагноз несостоятельности швов обычно не представляет трудностей. Из дренажа начинает вытекать жидкость, окрашенная желчью, или тампон промокает содержимым 12 п.к.
• 2. Содержимое 12 п.к. спонтанно появляется через лапаротомную рану;
  
• 3. Содержимое 12 п.к. скапливается под печенью или под диафрагмой в виде абсцесса.
  
• При подозрении на возникновение несостоят. швов культи 12 п.к. проводится контрастирование приводящей петли водорастворимыми контрастными веществами через зонд, введенный в желудок. Выхождение контраста за пределы 12 п.к. в свободную бр. полость подтверждает несостоят. швов. Помимо этого для диагностики возникновения осложнения через зонд вводится метиленовая синь.
• В сомнительных случаях проводят незначительное разведение краев срединной раны и ревизию области культи 12 п.к. при помощи зонда, металлического катетера или лапароскопа.
  

• Отказаться от релапаротомии можно только при наличии четко отграниченного инфильтрата, когда перитонеальные явления в остальных отделах брюшной полости отсутствуют.
  
• Другим основанием для отказа служит хороший отток дуоденального содержимого по оставленному во время операции страховочному дренажу, если при этом полностью отсутствуют признаки перитонита, состояние больного остается вполне удовлетворительным и наблюдается положительная динамика в течение послеоперационного периода.
• Задачами операции являются проведение мероприятий по борьбе с перитонитом и создание условий для формирования изолированного свища и его быстрейшего заживления.
  

• Объем операции должен быть минимальным – попытки повторно ушить культю 12 п.к. следует признать необоснованными. Санация бр. полости, подведение к культе дренажей и ограничивающих тампонов являются методом выбора. При необходимости проводится дополнительное дренирование бр. полости (например, в пр. подвзд. обл. С целью снижения поступления дуоденального содержимого в бр. полость и уменьшения дуоденостаза проводится постоянная аспирация через зонд, стоящий в приводящей петле гастроэнтероанастомоза.
• Для более надежного и быстрого создания наружного дуоденального свища кишку через дефект иногда дренируют по Уэлчу (с окутыванием дренажа сальником). Трубку выводят через отдельный разрез справа. К 12 п.к. подводят перчаточно-трубочный дренаж и производят активное отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки.
• В дальнейшем проводят консерват. лечение (антибактер. и дезинтоксикац. терапия, парентеральное питание, перевязки, мероприятия, направленные на снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и др.).

• При отграничении процесса и образовании инфильтрата проводится комплексная консервативная терапия. Постоянная декомпрессия приводящей петли, переливание альбумина, протеина, растворов аминокислот, электролитов, интенсивная антибиотикотерапия, местное применение 10% раствора димексида, хлоргексидина, физиотерапия, лазеротерапия способствуют нормализации состояния больного.
• При сформировавшемся дуоденальном свище консервативное лечение включает коррекцию расстройств водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, борьбу с гипопротеинемией и организацию правильного питания (пища, богатая витаминами и углеводами с исключением жиров и ограничением белков).
• Большое значение имеет снижение секреции поджелудочной железы, местное лечение. Применяется обтуратор с полиуретановыми композициями. Консервативное лечение несостоятельности швов культи 12 п.к.часто бывает длительным – 2-3 мес. и более.

• Эта задача решается проведением интенсивной противоязвенной терапии с целью «заглушить» язву, т.е. снизить ее «активность». Уменьшение перифокальной воспалительной инфильтрации создает благоприятные условия для надежной обработки культи 12 п.к..
• 2.Имеют значение адекватное возмещение дооперационной и операционной кровопотери, ранние оперативные вмешательства у больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями, своевременная коррекция нарушений белкового обмена, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.
• 3.Сейчас принято считать, что лучшей мерой профилактики несостоятельности культи является выполнение ваготомии при оперативном лечении язвенной болезни 12 п.к. Но, к сожалению, эта операция при больших язвах задней и медиальной стенки 12 п.к. является неэффективной

• 1) выполнение добавочной перитонизации культи с помощью сальника на ножке;
  
• 2) формирование гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну, так как клинические проявления несостоятельности культи гораздо «мягче» при анастомозе на длинной петле;
  
• 3) проведение трансназальной разгрузочной интубации культи 12 п.к.
  

• Частота несостоятельности швов дуоденальной культи в значительной степени зависит от опыта хирурга, его хирургической техники, умения применять тот или иной метод обработки культи в зависимости от конкретной ситуации.