образец. Памятка по выявлению и систематизации жалоб учебное пособие для студентов

• Название: Памятка по выявлению и систематизации жалоб учебное пособие для студентов
• Анкор: образец
• Дата: 19.12.2022
• Размер: 63.59 Kb.
• Имя файла: Obrazets.docx
• Тип: Памятка; #852591
• страница: 1 из 5

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПАМЯТКА ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И СИСТЕМАТИЗАЦИИ ЖАЛОБ

Учебное пособие для студентов.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Общие сведения (паспортная часть):

1. 
   Инициалы больного.Ф.И.О.
   
2. 
   Возраст.
   
3. 
   Образование.
   
4. 
   Место работы.
   
5. 
   Занимаемая должность.
   
6. 
   Домашний адрес.
   
7. 
   Дата поступления (для экс­тренных больных - часы и ми­нуты)
   
8. 
   Направительный диагноз.
   
9. 
   Диагноз при поступлении (предварительный).
   

1. 
   STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
   

Жалобы: основные, дополнительные; детализация и систематизация жалоб. См. памятку ниже.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

1. 
   Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
   
2. 
   С чем связывает свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекция, ин­токсикация, переохлаждения и др.
   
3. 
   Начало заболевания: острое или постепенное. Первые симптомы.
   
4. 
   Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы забо­левания, их динамику, появление новых симптомов и их развитие до момента настоящего обследования больного.
   

¹ В настоящее время нельзя указывать полные фамилию, имя и отчество больного, а также его адрес и другие личные сведения, в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональ­ных данных».

5. 
   Мероприятия диагностического и лечебного характера, ранее проведённые (по возмож­ности используется амбулаторная карта и другие документы) и эффективность последних.
   
6. 
   Трудоспособность за период настоящего заболевания (нуждается ли в листке временной нетрудоспособности или в освидетельствовании медико-социальной экспертной комисси­ей).
   
7. 
   Характеристика периода предшествующего обращению за медицинской помощью.
   

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

1. 
   Дата и место рождения, в какой семье вырос.
   
2. 
   Материально-бытовые условия в детстве (где, в каких условиях вырос и развивался).
   
3. 
   Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился?
   
4. 
   Трудовой анамнез: когда начат работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места и их жительства. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колеба­ния, сквозняки сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерывы в работе. Использование выходных дней и перио­дического отпуска. Бывают ли конфликты на работе?
   
5. 
   Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц; какой этаж; те­плая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости.
   
6. 
   Численность семьи, бывают ли конфликты в семье?
   
7. 
   Характер питания: питается дома или в столовой; характер принимаемой пищи, регу­лярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.
   
8. 
   Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
   
9. 
   Привычки интоксикации:
   

а) курит ли, с какого возраста, количество сигарет (папирос) в сутки; курение нато­щак и ночью, что курит, вычисляется индекс курящего человека;

б) употребляет ли спиртные напитки (какие именно предпочитает), с какого возрас­та, как часто и в каком количестве;

в) прочие вредные привычки - наркотики.

10. 
    Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваний, начиная с раннего детства до поступления, в клинику с указанием возраста больного и года перенесения заболевания, длительность, тяжесть его, осложнения и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). От­дельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции и туберкулезе. Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее и когда?
    
11. 
    Замужество или женитьба, сколько лет состоит в браке.
    
12. 
    Репродуктивный анамнез:
    

а) для - женщин, когда начались менструации, их продолжительность, интенсивность и характер. Нарушение менструального цикла. Если кончилась менструация, то когда; тече­ние климакса: медицинские аборты. Пользуется ли противозачаточными средствами (ка­кими).

б) количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши; количе­ство родов. Сколько детей в настоящее время.

13. 
    Были ли на военной службе (если нет, то по какой причине), участие в военных дейст­виях, ранения.
    
14. 
    Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья и причина смерти (с указани­ем продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое вни­мание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно­сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушение обмена веществ.
    
15. 
    Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и проч.) пищевых продуктов. При непереносимости - клинические проявления.
    

4. 
   НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
   

Общий осмотр больного

А. Общее состояние.

1. 
   Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.
   
2. 
   Положение больного (активное, пассивное, вынужденное - описать).
   
3. 
   Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).
   
4. 
   Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальче­ское, особые выражения лица (facies mitralis, facies nephritica, facies leo и т.д.).
   
5. 
   Поведение больного: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм.
   
6. 
   Телосложение: правильное, неправильное.
   
7. 
   Конституционный тип: нормостеник, астеник, гиперстеник.
   
8. 
   Масса тела в килограммах и рост в сантиметрах, расчёт индекса массы тела.
   

Б. Кожные покровы.

1. 
   Цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, земли­стый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
   
2. 
   Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
   
3. 
   Эластичность (тургор) кожи: нормальная, повышенная, попиленная.
   
4. 
   Степень влажности нормальная, повышенная. Сухость кожи. Шелушения.
   
5. 
   Сыпи (экзантема) и их характер: эритема, пятно, розеола, папула, и волдырь. Чешуйки, ступоры, эрозии, трещины, язвочки. Сосудистые звёздочки (с указание их локализации).
   
6. 
   Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.
   
7. 
   Рубцы, их характер и подвижность.
   
8. 
   Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).
   
9. 
   Тофусы.
   
10. 
    Наличие капилляритов.
    
11. 
    Ногти, волосы.
    

Г. Видимые слизистые (губ полости рта носа глаз).

1. 
   Цвет: бледно- розовый, цианотичный, бледный желтушный.
   
2. 
   Энантема: высыпание на слизистых: область и характер высыпаний.
   
3. 
   Влажность
   

Д. Подкожная клетчатка.

1. 
   Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки в см). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
   
2. 
   Отеки, их консистенция, и распределение: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.
   
3. 
   Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (лока­лизация, выраженность их, болезненность).
   
4. 
   Жировики и другие опухоли и образования.
   
5. 
   Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежно­го хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).
   

Е. Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и зад- ние),надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные. Если лимфатические узлы пальпируются указать:

1. 
   Какие.
   
2. 
   Величина в см.
   
3. 
   Форма: овальная, круглая, неправильная.
   
4. 
   Поверхность: гладкая, бугристая.
   
5. 
   Консистенция: твердая, мягкая, эластическая.
   
6. 
   Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.
   
7. 
   Болезненность при пальпации.
   
8. 
   Состояний кожи над ними.
   

Ж. Мышцы

1. 
   Степень развития мускулатуры: обычная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (об­щая и местная).
   
2. 
   Тонус: обычный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие уплотнений в мышцах.
   
3. 
   Сила мышц (по 5 балльной шкале).
   
4. 
   Болезненность мышц при пальпации.
   

3. 
   Кости:
   

1. 
   Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация. Форма черепа, форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болез­ненность. Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое. Величина лор­доза, кифоза, сколиоза.
   
2. 
   «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
   
3. 
   Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника).
   
4. 
   Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лу­
   

С» U U U 1 ч

чевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5. 
   Размягчение костей.
   

И. Суставы:

1. 
   Осмотр суставов:
   

• 
  Форма (припухлость, дефигурация, деформация, наличие узелков Г ебердена, Бу­шара),
  
• 
  Гиперемия.
  

2. 
   Пальпация:
   

• 
  Изменение местной температуры,
  
• 
  Болезненность,
  
• 
  Ревматоидные узелки, тофусы.
  
• 
  Крепитация (шум при движении): временная, постоянная.
  

3. 
   Объем движений: активные, пассивные, ограничение подвижности: контрактура, анки­лоз. Избыточное движение (гипермобильность).
   

К. Температура тела (указать в каком месте измерена).

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Состояние верхних дыхательных путей:

1 . Нос: форма (седло видный), затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения, лихорадочные высыпания.

2. 
   Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.
   
3. 
   Гортань: охриплость голоса, болезненность.
   

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообраз­ная):

1 . Характеристика эпигастрального угла.

2. 
   Западение или выпячивание над- и подключичных пространств, их асимметричность.
   
3. 
   Ширина межреберных промежутков. Направление ребер.
   
4. 
   Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.
   
5. 
   Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение.
   
6. 
   Определение переднезаднего и поперечного размеров.
   
7. 
   Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки.
   
8. 
   Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
   
9. 
   Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн- Стокса, Биотта, Куссмауля, Грокко).
   
10. 
    Число дыханий в минуту.
    
11. 
    Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, её выраженность.
    
12. 
    Измерения окружности грудной клетки в см на уровне IV межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе. Экскурсия грудной клетки.
    

Пальпация:

1. 
   Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.
   
2. 
   Резистентность (антоним - эластичность) грудной клетки.
   
3. 
   Определение голосового дрожания.
   
4. 
   Определение трения плевры на ощупь.
   

Перкуссия легких

1. 
   Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными облас­тями грудной клетки.
   
2. 
   Данные топографической перкуссии:
   

а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положения больного: вер­тикального или горизонтального), результаты представить в таблице;

г) подвижность нижних легочных краев (в см) по лопаточным линиям с обеих сто­рон.

Аускультация легких:

1. 
   Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.
   
2. 
   Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, калибр влажных хрипов.
   
3. 
   Бронхофония.
   

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр области сердца и периферических сосудов:

1. 
   Выпячивание в области сердца - сердечный горб.
   
2. 
   Видимые пульсации:
   

• 
  Верхушечный (левожелудочковый) толчок;
  
• 
  Сердечный (правожелудочковый) толчок;
  
• 
  Эпигастральная пульсация;
  
• 
  Пульсация сонных артерий («пляска каротид»):
  
• 
  Пульсация в яремной ямке;
  
• 
  Артерии конечностей:
  
• 
  Состояние шейных вен: набухание, видимая пульсация.
  

Пальпация сердца

1. 
   Верхушечный толчок:
   

• 
  Местоположение;
  
• 
  Характер: положительный или отрицательный;
  
• 
  Ширина (площадь): локализованный или разлитой, ограниченный;
  
• 
  Высота: высокий, низкий;
  
• 
  Сила: нормальный, ослабленный, приподнимающий, куполообразный;
  

2. 
   Дрожание в области сердца («кошачье мурлыкание»): локализация, в какую фазу рабо­ты сердца определяется.
   

Перкуссия сердца:

1. 
   Границы относительной и абсолютной сердечной тупости: правая, левая, верхняя.
   
2. 
   Ширина сосудистого пучка.
   
3. 
   Конфигурация сердца: обычная, митральная, аортальная, треугольная, вертикальная.
   
4. 
   Поперечник и длинник сердца, в см (сопоставление с должным).
   

Аускультация сердца:

1. 
   Тоны: количество, частота, ритм, сила (ясные, глухие). Соотношение силы тонов: уси­ление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раз­двоение тонов.
   
2. 
   Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их характер, места максимального выслушивания, проводимость, тембр, продолжительность.
   

Артериальный пульс:

• 
  Сравнение пульса на обеих лучевых артериях (симметричность),
  
• 
  Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны,
  
• 
  Ритм (правильный, неправильный),
  
• 
  Частота за 1 минуту, наличие дефицита пульса (чему он равен),
  
• 
  Наполнение,
  
• 
  Напряжение,
  
• 
  Величина.
  

Исследование периферических сосудов:

• 
  Исследование височных, плечевых, сонных артерий и дуги аорты,
  
• 
  Пульсация на тыльной поверхности стопы,
  
• 
  Псевдокапиллярный пульс Квинке,
  
• 
  Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен,
  
• 
  Выслушивание яремной вены (шум волчка),
  
• 
  Выслушивание сонной и бедренной артерии (двойной тон Траубе, двойной шум Вино- градова-Дюрозье).