образец. Памятка по выявлению и систематизации жалоб учебное пособие для студентов
 Скачать 63.59 Kb.
|
|
Печень и жёлчный пузырь Осмотр. Область печени и жёлчного пузыря внешне не изменена. Перкуссия печени по Курлову. Верхняя граница печени по l. medioclavicularis dexter определяется в YI межреберье, нижняя граница по этой же линии не выходит из-под края реберной дуги. Верхняя граница по l. mediana anterior - это перпендикуляр, опущенный из верхней границы по l. medioclavicularis dexter, нижняя граница локализуется на середине верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. По левой рёберной дуге граница у места прикрепления к ней хряща YII ребра. Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7. Пальпация. Край печени в regio hypochondrica dextra не пальпируется и место пальпации безболезненно. Жёлчный пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно. Френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Курвуазье, Плеша отрицательны. СЕЛЕЗЁНКА Осмотр. Область селезенки не изменена. Перкуссия. Верхняя граница селезенки по l. axillaris medius sinistra в IX межреберье, нижняя граница по этой же линии в XI межреберье, передняя граница не выходит за край l. axillaris anterior sinistra в Х межреберье. Размеры селезенки 4 х 6 см. Пальпация. В regio hypochondrica sinistra в положении на спине и на боку (по Сали) селезёнка не пальпируется и место пальпации безболезненно. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр. Поясничная область внешне не изменена. Пальпация. Почки не пальпируется и место пальпации безболезненно. Мочевой пузырь пальпаторно не выявляется, проекция безболезненна. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа 1 степени, эластичной консистенции, диффузная, безболезненная, не спаяна с окружающей клетчаткой. Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза отрицательны. Телосложение правильное, пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка выражена равномерно умеренно. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Лицо симметричное. Обоняние, вкус, зрение, слух, речь не нарушены. Походка обычная. Объём и сила движений в конечностях полная. Г иперкинезов нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не зарегистрировано. ВНС: дермографизм розовый, нестойкий, гипергидроз ладоней. Предварительный диагноз. Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Обоснование диагноза. Предварительный диагноз поставлен с учётом данных субъективного и объективного статусов: Жалоб больной на боли под правой лопаткой, связанные с дыханием, кашель с отделением «ржавой» мокроты, повышение температуры тела до 39° С. Истории развития заболевания: связь с переохлаждением, острое начало. Данных общего осмотра: наличие герпетических высыпаний на губах. Данных исследования системы дыхания: в правой подлопаточной области отставание грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука в правой подлопаточной области, ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого, ослабление везикулярного дыхания, наличие крепитации и ослабление бронхофонии правых подлопаточных и подмышечных областей. С целью подтверждения диагноза назначается дополнительное обследование больного: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ мокроты общеклинический, бактериологический, на чувствительность к антибиотикам. Биохимические анализы: сахар, мочевина. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Спирография. Результаты дополнительных исследований. Общий анализ крови от 01.03 Er 4,5*1012/л ; Hb 120 г/л ; ЦП 1,0 ; L 9,0*109/л; СОЭ 15 мм/ч. Лейкоцитарная формула: п-4%, с-70%, э-2%, б-1%, м-3%, л-20%. Общий анализ мочи от 01.03. Объем - 100 мл. Прозрачность - прозрачная. Цвет - соломенно-желтая. Белок - следы. Удельный вес 1024. Реакция - кислая. Осадок без особенностей. Анализ мокроты от 01.03. Количество 10 мл. Характер - «ржавая». Консистенция - вязкая. Микроскопия: Er одиночные, L единичные, диплококки (+), БК отрицательна. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам от 02.03: Пенициллин - 30 мм, стрептомицин - 20 мм, эритромицин - 30 мм, тетрациклин - 10 мм. Рентгенография органов грудной клетки от 01.03: Слева лёгочные поля чистые, корни структурные, диафрагма подвижная. Справа корень тяжи- стый, в нижнем лёгочном поле снижена прозрачность лёгочной ткани, купол диафрагмы ограничен в подвижности. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Заключительный диагноз. основное заболевание Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония средней степени тяжести осложнения ДН 1. сопутствующие заболевания Хронический декомпенсированный тонзиллит, ремиссия. 1 Число без скобок - это реальный размер длинника (поперечника) у больного, полученный при измерении сантиметровой лентой, число в скобках - это размер длинника (поперечника) вычисленный по формуле Я.В. Плавинского. |