образец. Памятка по выявлению и систематизации жалоб учебное пособие для студентов
 Скачать 63.59 Kb.
|
|
Артериальное давление (систолическое, диастолическое, пульсовое): На руках (справа и слева), На ногах (справа и слева). СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта: Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв. Зубы: зубная формула (для стоматологического факультета), подвижность, кариозные изменения, протезы и т. д. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвлённость, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, и т. д. Зев: задняя стенка глотки. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун. Исследование живота: Осмотр живота (стоя и лежа): а) конфигурация обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот; симметричность живота; б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей; в) перистальтика; г) наличие расширенных подкожных вен; Окружность живота в см (на уровне пупка). Ориентировочная поверхностная пальпация: а) степень напряженности брюшной стенки; локализация напряжения; б) болезненность; в) перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, точка Мак - Бурнея; г) наличие грыж белой линии живота; д) расхождение прямых мышц живота; Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: а) Кишечника: сигмовидная кишка, слепая, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечно-ободочная, восходящая, нисходящий отдел толстой кишки, большая кривизна желудка, привратник, поджелудочная железа. Определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание. б) Желудка: (большой кривизны, привратника). Проверить нижнюю границу его ау- скульто-перкуссией, аускульто-африкцией. в) Поджелудочной железы. Данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее. Шум плеска. Аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины. При соответствующих показаниях производится осмотр заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки) и пальцевое исследование прямой кишки. ПЕЧЕНЬ: Осмотр области печени: видимые увеличения, пульсация. Перкуссия: определение границ и размеров печени по Курлову. Пальпация: свойства края, поверхность, болезненность. ЖЕЛЧНЫИ ПУЗЫРЬ: его пальпация, болезненность в точке Роже. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Керра, френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского). СЕЛЕЗЕНКА: Осмотр области селезенки. Перкуссия: определение верхней, нижней границы, расположение переднего края. Пальпация: на спине, лежа на правом боку, размеры свойства края, болезненность, консистенция, поверхность. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области. Пальпация почек (их свойства), смещаемость (стоя и лежа). Болевые точки почек, мочеточников. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (неполный симптом Пас- тернацкого). Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненность и подвижность. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубение, стрии, гиперпигментация). Глазные симптомы: пучеглазие, блеск глаз, симптомы Грефе и Мебиуса. Нарушение роста, телосложение и пропорциональности отдельных частей тела. Исхудание, ожирение ( степень выраженности, преимущественная локализация). НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ 1 . Симметричность лица. Формула сна. Слух. Речь и ее расстройства, чтение и письмо. Походка больного (обычная, атаксическая, паретическая, спастическая). Объем и сила движения конечностей. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги, дрожания. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности и их границы. Вегетативная нервная система (дермографизм, гипергидроз и др.). ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА: Диагноз поставлен на основании выделения следующих клинических синдромов (перечислить синдромы, обосновать). ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО: (лабораторные, рентгенологические и другие инструментальные методы; указать цель назначения). РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИ ТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ: Основной Осложнения Сопутствующий ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ (графически). Обычно студент должен показать умение полно и правильно заполнять температурный лист. ПАМЯТКА ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И СИСТЕМАТИЗАЦИИ ЖАЛОБ А. Дыхательная система Кашель: а) сухой или с мокротой; б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; в) постоянный или периодами (приступообразный); г) характер кашля: лающий, подкашливание. Мокрота: а) количество в различное время суток; б) как откашливается: легко, с трудом; в) характер (жидкая, вязкая) и цвет мокроты; г) запах мокроты; д) количество слоев, их характеристика. Кровохарканье: а) интенсивность — прожилки или чистая кровь (ее количество); б) цвет крови (алая или темная); в) частота харканья. Боли в груди или спине: а) характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т. д.; б) локализации; в) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т. д.; г) иррадиация боли; д) что облегчает боли. Одышка и удушье (см. след. пункт). Б. Сердечно-сосудистая система Одышка: а) постоянная (в покое) или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; б) приступы удушья — время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются, поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно); в) характер одышки (удушья) - на вдохе (инспираторная), на выдохе (экспираторная) или в обе фазы дыхания (смешанная). Боли в области сердца: а) постоянные или приступами; б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т. д.); в) иррадиация; в) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые; д) чем сопровождаются — ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.; е) интенсивность; ж) продолжительность; з) частота болевых приступов; и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении - указываем конкретную выраженность нагрузки, например, подъём по лестнице на два этажа, ходьба по ровной местности на 200 м и т.д., волнении, во время сна и т. д.); к) поведение и положение больного во время приступов болей (мечется, испытывает чувство страха за жизнь и т.д.); л) что оказывает терапевтический эффект (обязательно спрашиваем об эффекте нитроглицерина). Ощущение перебоев сердца. Сердцебиение: а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота); б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т. д. Отеки: а) локализация: на лице, на ногах и других местах, б) время их появления (к вечеру, утром), в) плотность отёков: плотные, мягкие. Ощущение пульсации (в каких частях тела). Признаки спазма периферических сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение «мертвого» пальца и т.д. В. Система пищеварения Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище (какой). Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода. Жажда. Сколько выпивает жидкости за сутки. Сухость по рту. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый. Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит? Слюнотечение. Отрыжка: чем, время появления, выраженность, громкость. Изжога: связь с приемом и видом пищи. Что облегчает. Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера. Рвота: а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени); \ U и 1 и U б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.; в) их запах (гнилостный, кислый и проч.), без запаха. Боли в животе: а) локализация и иррадиация боли; б) когда и при каких обстоятельствах возникает, до еды, после еды (через какое время), головные боли, ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т. д.); в) зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т. д.) или ее количества; г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая; д) длительность болей; е) чем сопровождаются; ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли. Распирание и тяжесть в подложечной и других областях. Вздутие живота. Отхождение газов. Стул: \ U U с» с» а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный; б) запоры: по сколько дней бывают задержки стула; в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки; г) бывают ли тенезмы (ложные позывы); д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси: слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты; е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). Жжение, зуд, боли в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки. Г. Система мочевыделения Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли. Частота мочеиспусканий, особенно ночью. Количество мочи за сутки. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания. Мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз. Цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т. д. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце. Наличие непроизвольного мочеиспускания. Д. Опорно-двигательная система Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды. Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении (в каких суставах). Боли и затруднение при движениях в позвоночнике (в каких отделах). Е. Эндокринная система Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос). Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов). Нарушение роста и телосложения. Нарушения первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (её характер); оценка полового влечения. Нарушение массы тела (ожирение, истощение). Ж. Нервная система и органы чувств Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание. Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница (ее характер, что помогает). Головная боль: интенсивность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снимает головную боль. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления. Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парестезия), нарушение органов чувств, речи и т. д. Лихорадка Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода. Что снимает температуру? Ознобы и их частота. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты). И. Общее самочувствие больного Недомогание, слабость, необычная утомляемость, работоспособность, похудание. К. Прочие жалобы |