шаблон смотрового. Смотровой кабинет Дата
 Скачать 31 Kb.
|
|
Смотровой кабинет Дата: Жалобы: Анамнез: менструация с __ лет, (не) регулярные__, (не) обильные____, (без) болезненные___, по сколько____дней, через сколько____дней. Половая жизнь с___лет. Акушерский анамнез: Количество беременностей _____, родов_______ Умеренного, повышенного, пониженного питания ИМТ___ Кожные покровы: чистые, высыпания Живот при пальпации: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в ____ Оволосение по (женскому, мужскому) типу Половые губы: справа, слева (не) изменена, отечна, опухоли, атрофирована, пигментация, кондиломы. Промежность высоты (высокая, низкая, корытообразная, кондиломы, рубцовая, ткань). Разрывы: есть, нет Мышцы: нормальные, расслаблена, гипертрофирована, атрофирована. Состояние половой щели (сомкнута, зияет.) Стенки влагалища (не опущена, опущена при потуживании, самостоятельно) Слизистая вульвы (розовая, гиперемирована, изъязвлена, цианотична, гнойные налеты, крауроз) Уретра (уплотнена, утолщена, б/болезн., болезненна) Характер влагалищного отделяемого (серозные, слизистые, гноевидные, кровянистые, сукровичные, цвета «мясных помоев» Запах: (без) запаха, кислая,) Анальная область: отсутствие или наличие, трещина, геморроидальные узлы) Слизистая влагалища: розовая, гиперемирована, рыхлая, наличие петехи., наличие опухолевидных образовании) Шейка матки: чистая, эрозирована , наличие лейкоплакии, эритроплакии,полипа. - величина (нормальная, гипертрофирована, атрофирована) - форма (субконическая, коническая, цилиндрическая, деформирована, рубцы, опухоли, кондиломы) - поверхность: гладкая, бугристая - наружный зев (зарыт, открыт, форма круглая, поперечная, щель, зияет.) - своды: свободные, нависают, инфильтрация, утолщение, укорочение) Матка: - расположена (смещение вправо, влево) - поверхность: ровная, шероховатая, бугристая. - пальнаторно: б/болезненна, болезненна, чувствительна - размер (нормальная, увеличена, уменьшена, гипоплазия, инфантильная, иволютивна) - подвижная, неподвижная - консистенция: мягкая, туго эластичная, размягченная, плотная - контуры четкие, нечеткие Придатки: (слева, справа) не пальпируется, увеличена, - болезненность (б/болезненна, болезненна, чувствительна) - форма округлая, колбасовидная, тяжистая, инфильтрирована, чувствительна - образование: есть, нет. Односторонняя, 2х сторонняя, округлая, поверхность гладкая. Эластическая, тугоэластическая, плотная, неравномерная. Параметрии: (не ощущается, отечна, б/болезненна, болезненна, уплотнена, древенистая, наличие спаек) - связки: б/особенности, утолщен, укорочен, б/болезнен, болезненный. Прямая кишка: (сужена, сдавлена, инф, узловатая)____ Молочные железы: справа, слева - мягкие, тяжистые, с кистозными включениями - болезненна, б/болезненна - соски чистые, втянутые, изъязвлены - выделения из сосков - нет, серозные, кровянистые, гнойные._____ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ___ __________________ Подпись |