образец. Памятка по выявлению и систематизации жалоб учебное пособие для студентов
 Скачать 63.59 Kb.
|
|
Приложение №1. План лабораторно-инструментальных методов исследования больных. Клинический минимум (проводится всем больным независимо от нозологической формы): Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимические исследования: сахар и мочевина крови ЭКГ Рентгенография (флюорография) грудной клетки в прямой проекции УМСС Заболевания органов дыхания: Анализ мокроты (общий, на БК, атипичные клетки и чувствительность к антибиотикам) Исследование плевральной жидкости Спирография и/или пикфлоуметрия Рентгенография органов грудной клетки (в прямой и боковых проекциях) Томография (компьютерная томография) Бронхография Бронхоскопия Туберкулиновые пробы (реакция Пирке) Показатели кислотно-основного состояния Острая ревматическая лихорадка, полиартриты, системные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, инфекционный эндокардит: Биохимические и иммунологические исследования: общий белок и белковые фракции, С- реактивный белок, АСЛ-О, АСГ, АСК, креатинин, ревматоидный фактор, антитела к цит- руллинированному пептиду, антитела к нативной ДНК, LE-клетки. Посев крови на стерильность. ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ. Сфигмография. Рентгенография суставов. Венозное давление. ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии; гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность. Проба Зимницкого. Биохимические исследования: общий холестерин и липидограмма, общий белок и его фракции, калий, натрий, креатинин. При инфаркте миокарда: КФК МВ, Тропонин Т-тест, аминотрансферазы, ЛДГ и её фракции. Коагулограмма, свёртываемость крови, протромбиновый индекс, МНО. ЭКГ, ЭхоКГ. При необходимости - коронарография. Осмотр офтальмолога (изменения глазного дна), невропатолога. Заболевания почек: Проба Нечипоренко, проба Зимницкого. Биохимические исследования: креатинин, холестерин и липидограмма, общий белок и его фракции. Посев мочи на стерильность. Волдырная проба (МакКлюра-Олдрича). Экскреторная урография. Хромоцистография. УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Консультация офтальмолога, уролога. Заболевания желудка и кишечника: Копрограмма, исследование кала на скрытую кровь, гельминты. Посев кала. Желудочное и дуоденальное фракционное зондирование. Рентгенологические методы исследования ЖКТ (ирригоскопия, пассаж бария по кишечнику, рентгеноскопия пищевода и желудка). Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Фиброколоноскопия (ФКС) или ректороманоскопия. Заболевания печени и жёлчных путей, поджелудочной железы: Биохимические исследования: билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, тимоловая и сулемовая пробы, Проба Квика с бензойнокислым натрием, холестерин, липидо- грамма, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, а-амилаза (диастаза). Кал на стеркобилин. Моча на жёлчные пигменты и уробилин. Исследование дуоденального содержимого, посев жёлчи на стерильность. Холецистография. Обзорная рентгенография брюшной полости. УЗИ брюшной полости. Пункционная биопсия печени и патогистологическое исследование биоптата. Лапароскопия (в сочетании с исследованием асцитической жидкости и биопсией). Заболевания системы крови: Исследование крови (полный гематологический анализ): общий анализ крови, ретикулоци- ты, диаметр эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов, тромбоциты. Коагулограмма, время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, протромбиновое время, МНО (международное нормализационное отношение). Биохимические анализы: общий билирубин и его фракции, железо сыворотки и общая железосвязывающая способность сыворотки, трансферрин, ферритин, витамин В12. Исследование ЖКТ (ФЭГДС, ФКС, РРС, кал на скрытую кровь, рентгенография и др.). Стернальная пункция и трепанобиопсия гребня подвздошной кости. Осмотр гинеколога. Болезни эндокринной системы: Биохимические исследования: тест глюкозотолерантности, суточные колебания сахара (гликемический профиль), холестерин, сахар мочи, гормоны. Определение основного обмена. Рентгенография (КТ, МРТ) турецкого седла, суставных отделов трубчатых костей. УЗИ щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, тимуса и т.д. Образец ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КУРАТОР: студент 2 курса медицинского отделения, группы ЛД 21 Петров Петр Петрович ОБЩИЕ ДАННЫЕ: ФАМИЛИЯ К ИМЯ И ОТЧЕСТВО И ВОЗРАСТ 46 лет ПОЛ женский МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА г. Валуйки , ул. , д. , кв. МЕСТО РАБОТЫ школа ДОЛЖНОСТЬ учитель ДАТА И ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ 9 декабря 2022 г. ДАТА ВЫПИСКИ ИЗ КЛИНИКИ ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония средней степени тяжести осложнения ДН 1. сопутствующие заболевания: Хронический декомпенсированный тонзиллит, ремиссия. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония средней степени тяжести осложнения ДН 1. сопутствующие заболевания Хронический декомпенсированный тонзиллит, ремиссия. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО На постоянные резкие боли в правой половине грудной клетки ниже угла лопатки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Кашель сухой с небольшим количеством «ржавой» мокроты, слабость, недомогание, потливость, повышение температуры тела к вечеру до 38-39° С. ANAMNESIS MORBI Заболела остро. 29 февраля, вечером почувствовала себя плохо, появилась слабость, недомогание, сухой кашель. Несколько позднее стала отмечать резкие боли колющего характера под правой лопаткой, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, озноб, температура тела поднялась до 39° с. Заболевание связывает со значительным переохлаждением. Самостоятельно начала принимать аспирин по 2 таблетке на ночь, однако, температура тела не снизилась, боли в грудной клетке приняли постоянный характер, при кашле стала отделяться «ржавая мокрота». Утром 1 марта был вызван врач скорой помощи, который заподозрил у больной острую пневмонию и доставил её в приёмный покой Клинической больницы №1 г. Иркутска, где после рентгенографии грудной клетки диагноз пневмонии был подтверждён. Больную госпитализировали в терапевтическое отделение. ANAMNESIS VITAE Родилась в г. Иркутске в 16.09.1964 г. в семье рабочего вторым и последним ребёнком по счёту. Материальные и бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Окончила 10 классов, Иркутский педагогический институт. Училась всегда хорошо. Работать начала с 21 г, учителем в г. Зима Иркутской области, а с 25 лет и до настоящего времени - в школе №689 г. Иркутска. Условия работы хорошие. Работает в сухом и светлом помещении. Продолжительность рабочего дня - 7 часов. Выходные проводит дома, периодический отпуск на даче. Конфликтные ситуации на работе иногда имеют место. Проживает в двухкомнатной квартире. В семье 3 человека. Материально-бытовые условия в семье хорошие. Наличие конфликтов в семье отрицает. Питание регулярное (4 раза в день), полноценное, дома и в школьной столовой. Физической культурой и спортом не занимается. Не курит, злоупотребление спиртными напитками отрицает, наркотические препараты не употребляет. Перенесённые заболевания: корь, скарлатина в детстве, с 15 лет состоит на учёте у ЛОР- специалиста по поводу хронического тонзиллита, 1-2 раза в год проходит санацию миндалин. Ранее заболевание, подобное настоящему, у себя отрицает. Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, онкологическую и психическую патологию отрицает, в контакте с больными туберкулёзом не была. Менструации с 14 лет, регулярные (цикл 28 дней) по 3 дня, установились сразу, не обильные, безболезненные. Последние месячные - 18 февраля. Замужем с 19 лет, с этого же периода живёт половой жизнью. Имела 2 беременности, одна из которых закончилась родами, а другая - медицинским абортом. Имеет одного здорового ребёнка. Родители больной живы. Мать страдает заболеванием суставов, отец - здоров. Наличие у себя и ближайших родственников туберкулёза, злокачественных новообразований, алкоголизма, венерических и психических заболеваний отрицает. Отмечает непереносимость лекарственных препаратов: анальгина и новокаина в виде кожной сыпи. Гемотрансфузий не было. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение правильное, правильного телосложения, нормостеник. Масса тела 60 кг, рост 162см, ИМТ 22,87 кг/м2. Кожные покровы чистые, эластичные, умеренной влажности, бледно-розового цвета. Ногти правильной формы. Оволосение по женскому типу. Выпадения, ломкости волос нет. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. На слизистой губ имеются герпетические высыпания. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Периферических отёков нет. Подкожные вены малозаметны. Жировиков, инфильтратов нет, опухолей не обнаружено. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, субпекторальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. В их проекции болезненность не определяется. Мышцы правильной формы. Степень развития мускулатуры и тонус нормальные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не ощущает. Костный скелет пропорциональный. Деформаций, патологических искривлений нет. При пальпации и поколачивании трубчатых костей болезненность не ощущается. Физиологические изгибы позвоночника выражены. Пальпация поверхностных точек и остистых отростков безболезненна. Движения во всех отделах позвоночника в полном объёме. Внешний вид суставов не изменён. Пальпация суставной щели безболезненна. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объёме. Температура тела в подмышечной впадине слева 38,2°С. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр. Нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Слизистая зева слегка гиперемирована. Миндалины гипертрофированны, рыхлые, гиперемированные. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, эпигастральный угол близок к 90°. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ход рёбер косой. Лопатки симметричные, плотно прилежат к грудной клетке, ширина межреберных промежутков одинаковая. Правая половина грудной клетки ниже лопатки отстаёт в дыхании. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Тип дыхания смешенный, дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных движений 24 в минуту, одышка инспираторная. Пальпация. Грудная клетка безболезненна. Эластична. Голосовое дрожание ослаблено справа в задне-нижних отделах грудной клетки, на других симметричных участках проводится одинаково. Окружность грудной клетки 82 см, на вдохе 84 см, на выдохе 80 см. Экскурсия грудной клетки 4 см Перкуссия. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках (в над- и подключичных, подмышечных впадинах и межлопаточных областях). В правой подлопаточной области начиная с VII ребра книзу, определяется притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии верхние границы лёгких располагаются по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы слева и справа, по задней поверхности - на уровне остистого отростка YII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Нижние границы легких (по рёбрам):
Подвижность нижних границ лёгких (см):
Аускультация. При аускультации лёгких в над- и межлопаточных, над- и подключичных областях выслушивается везикулярное дыхание, справа в подлопаточной и подмышечной областях ниже VII ребра выслушивается ослабленное дыхание и крепитация. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Пальпация. Верхушечный толчок определяется в Y межреберье на 1 см кнутри от linia medioclavicularis sinister, локализованный, умеренной силы и высоты, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыкания» (дрожания) отрицательный. Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая - в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - в Y межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinister; верхняя - в III межреберье по l. parasternalis sinister. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IY межреберье по левому краю грудины; левая - в Y межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinister; верхняя - в IY межреберье по l. parasternalis sinister. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердца обычная. Длинник сердца 16 (13)1, поперечник 13 (12) см. Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 85/мин. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. На верхушке сердца выслушивается не постоянный III тон и короткий нежный систолический шум, исчезающий в положении на левом боку и после физической нагрузки. Пульс на обеих a. radialis одинаков, ритм правильный, с числом пульсовых ударов 85 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкоэластической консистенции с ровной поверхностью, но не упругая. АД 110/70 мм рт. ст. с обеих сторон. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр. Язык влажный, чистый, сосочковый слой без изменений; зубная формула полная, зубы санированы; слизистая полости рта, твёрдого и мягкого нёба, задней стенки глотки розового цвета, чистая. Миндалины гипертрофированы, рыхлые, гиперемированы. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Средняя линия живота, пупок, паховые области без видимых изменений. Видимой перистальтики нет. Окружность живота 90 см. Подкожные вены живота не выражены. Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щет- кина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, безболезненного цилиндра. Конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник, поджелудочная железа не пальпируются и в местах проекции безболезненны. Методом аускультоаффрикции большая кривизна желудка расположена на 3 см выше пупка. Аускультация. Определяется звуковая картина желудочно-кишечной перистальтики. Шум трения брюшины отсутствует. Перкуссия. Свободная жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом Валя отрицателен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||