Хирургия тромбозы артерий. 1. Анатомия абдоминальной аорты, подвздошных, бедренных, подключичных, плечевых артерий
 Скачать 0.57 Mb.
|
1. Анатомия абдоминальной аорты, подвздошных, бедренных, подключичных, плечевых артерий.Подключичная артерия, парная, начинается слева от дуги аорты, а справа — от плечеголовного ствола Артерия выходит из грудной полости через верхнее грудное отверстие, проходит под ключицей по верхней поверхности I ребра и ниже наружного его края продолжается в подмышечную артерию. В подключичной артерии условно выделяют 3 отдела: первый - до входа в межлестничное пространство на шее, второй - в межлестничном пространстве, третий - после выхода из межлестничного пространства до наружного края I ребра В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя грудная артерии и щитошейный ствол. Позвоночная артерия — восходящая ветвь подключичной артерии. Позвоночная артерия проходит в поперечных отверстиях от шестого до второго шейных позвонков, затем прободает заднюю атланто-затылочную мембрану, твердую мозговую оболочку спинного мозга и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа. Здесь правая и левая позвоночные артерии приближаются к средней линии и у заднего края моста соединяются, образуя базилярную артерию. Позвоночная артерия отдает мелкие ветви к мышцам шеи, спинному мозгу, твердой мозговой оболочке затылочных долей головного мозга. Крупными ветвями позвоночной артерии являются: передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior, которая соединяется с одноименной артерией противоположной стороны с образованием непарной артерии; задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior, задняя нижняя артерия мозжечка, a. cerebelli inferior posterior. Базилярная артерия, a. basilaris, — непарная артерия, которая образуется в результате слияния правой и левой позвоночной артерий. Лежит в одноименной борозде моста и у переднего его края разделяется на правую и левую задние мозговые артерии, a.а. cerebri posteriores. Ветвями базилярной артерии являются парные артерии: передняя нижняя артерия мозжечка, a. inferior anterior cerebelli, разветвляющаяся в передней части нижней поверхности мозжечка; артерии моста, аа. pontis, кровоснабжающие мост; верхняя артерия мозжечка, a. cerebelli superior. Между бассейнами внутренней сонной и подключичной артерий имеется анастомоз, расположенный на основании головного мозга в виде артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri [Wilisii]).В его образовании участвуют: a. carotis interna (левая и правая), начальные отделы a.a. cerebri anteriores, a. communicans anterior, a.a. communicans posteriores и a.а. cerebri posteriors из a. vertebralis (рис.5). На передней поверхности продолговатого мозга конечными отделами обеих позвоночных артерий и начальными отделами обеих передних спинномозговых артерий образуется анастомоз в форме ромба (Захарченко) (рис. 5). Внутренняя грудная артерия отходит от подключичной артерии, направляется вниз по задней поверхности передней грудной стенки латеральнее края грудины и на уровне VII реберного хряща разветвляется на конечные ветви: мышечно-диафрагмальную, a.musculophrenica, - к диафрагме, и верхнюю надчревную артерии, a.epigastrica superior,-к мышцам передней брюшной стенки. Внутренняя грудная артерия отдает также мелкие ветви: к вилочковой железе; к соединительной ткани и лимфоузлам средостения; к нижнему отделу трахеи и к главным бронхам; к мышцам груди и молочной железе; перикардодиафраг- мальную артерию, a. pericardiacophrenica, которая сопровождает диафрагмальный нерв и кровоснабжает перикард и диафрагму (рис.2,6) Щитошейный ствол — толстый ствол, длиной 1,5 см. Ствол разветвляется на нижнюю щитовидную, надлопаточную и восходящую шейную артерии. Нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea inferior, направляется к задней поверхности щитовидной железы и отдает также ветви к трахее, пищеводу, глотке, гортани. Надлопаточная артерия, a. suprascapularis, направляется к вырезке лопатки, проходит над поперечной связкой лопатки кровоснабжает дорсальные мышцы лопатки. Восходящая шейная артерия, a. cervicalis ascendens, кровоснабжает глубокие мышцы шеи и спинной мозг Во втором отделе от подключичной артерии отходит реберношейный ствол. Начавшись в межлестничном пространстве, он сразу делится на глубокую шейную и наивысшую межреберную артерии. Глубокая шейная артерия, a. cervicalis profunda, аправляется к полуостистым мышцам головы и шеи. Наивысшая межреберная артерия, a. intercostalis suprema, разветвляется в первом и втором межреберных промежутках, кровоснабжают спинной мозг, мягкие ткани задней области шеи и спины. В третьем отделе от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи, a. transversa colli, которая прободает плечевое сплетение, (рис.6) идет назад и разветвляется в мышцах спины. ПОДМЫШЕЧНАЯ АРТЕРИЯ Подмышечная артерия, a. axillaris, является продолжением подключичной артерии и располагается в подмышечной полости. У нижнего края большой грудной мышцы подмышечная артерия продолжается в плечевую артерию (рис.7). По ходу подмышечной артерии можно выделить три отдела: между наружным краем I ребра и верхним краем малой грудной мышцы, позади малой грудной мышцы, между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: верхняя грудная артерия, a. thoracica superior,- к мышцам двух верхних межреберных промежутков; грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromial, которая кровоснабжает плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, дельтовидную и обе грудные мышцы. Во втором отделе от подмышечной артерии ответвляется латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которая спускается по поверхности передней зубчатой мышцы, кровоснабжает ее, а также отдает ветви к молочной железе. В третьем отделе от подмышечной артерии отходят три артерии: а) подлопаточная артерия, a. subscapularis, которая разветвляется на две ветви: огибающую артерию лопатки a. circumflexa scapulae, кровоснабжающую мышцы и кожу лопаточной области спины, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis, которая разветвляется в толще широчайшей мышцы спины; б) передняя огибающая артерия плеча, a. circumflexa humeri anterior, огибает спереди шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав; в) задняя огибающая артерия плеча, a. circumflexa humeri posterior проходит через четырехстороннее отверстие, огибает сзади хирургическую шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав. ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИЯ Плечевая артерия, a. brachialis, является продолжением подмышечной артерии (рис.8). Артерия проходит на плече по медиальному краю двуглавой мышцы плеча и на уровне шейки лучевой кости делится на две конечные ветви: лучевую и локтевую артерии. От плечевой артерии отходят ветви: 1. Глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, проходит вместе с лучевым нервом в плече-мышечном канале и спирально огибает заднюю поверхность плечевой кости. На своем протяжении артерия отдает артерии, питающие плечевую кость, дельтовидную мышцу, плечевой сустав, мышцы плеча. Глубокая артерия плеча отдает коллатеральные артерии, a. collateralis radialis et a. collateralis media, которые участвуют в образовании артериальной сети локтевого сустава 2.Верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, отходит от плечевой артерии на середине плеча, ложится на заднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава. 3.Нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, отходит в нижней трети плеча, ложится на переднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава НИСХОДЯЩАЯ ЧАСТЬ АОРТЫ Нисходящая часть аорты начинается на уровне IV грудного позвонка и заканчивается на уровне IV поясничного позвонка, где происходит ее бифуркация, т.е. разделение на правую и левую общие подвздошные артерии. Нисходящая аорта состоит из двух частей - грудной и брюшной. ВЕТВИ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Грудная часть аорты располагается в заднем средостении на передней поверхности позвоночного столба. - Висцеральные ветви грудной части аорты являются непарными, они отходят от ее передней поверхности. 1) Бронхиальные ветви — 2-4 тонкие веточки, обычно отходящие от грудной части аорты на уровне бифуркации трахеи. Они идут к воротам легких и разветвляются в бронхиальном дереве до дыхательных бронхиол, обеспечивая кровью бронхи и окружающую легочную ткань, анастомозируют с ветвями легочной артерии. 2) Пищеводные ветви направляются к пищеводу. 3) Перикардиальные ветви идут к задней стенке перикарда. 4) Средостенные ветви кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань заднего средостения. - Париетальные ветви грудной части аорты являются парными, они идут к стенкам грудной полости. 1. Задние межреберные артерии правые и левые, направляются к III—XI межреберным промежуткам. Располагаются в борозде ребра между внутренними и наружными межреберными мышцами. Вдоль нижнего края XII ребра проходит подреберная артерия. Артерии кровоснабжают позвоночник, париетальную плевру, париетальную брюшину, мышцы и кожу спины, груди и живота, молочную железу. 2. Верхние диафрагмальные артерии правая и левая, начинаются от передней поверхности аорты непосредственно над диафрагмой. Кровоснабжают поясничную часть диафрагмы и прилегающую часть плевры. ВЕТВИ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, слева от срединной линии на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть париетальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Длина брюшной аорты равна в среднем 13—14 см. На всем протяжении аорта заключена в хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции. Вверху и спереди к аорте прилежат поджелудочная железа, восходящая часть duodenum, ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Вдоль левого края аорты расположены поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются париетальные левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы. Брюшная часть аорты на всем протяжении окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав. Ветви брюшной части аорты можно разделить на висцеральные и париетальные, а висцеральные — на непарные и парные. НЕПАРНЫЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ВЕТВИ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ От передней поверхности брюшной части аорты отходят непарные висцеральные ветви, питающие непарные органы брюшной полости: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии I. Чревный ствол —короткий (1-2 см) сосуд, отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка и делится на три ветви: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии. 1. Левая желудочная артерия идет вдоль малой кривизны желудка между листками малого сальника и анастомозирует с правой желудочной артерией. Отдает ветви к желудку и к брюшной части пищевода 2. Селезеночная артерия является самой крупной ветвью чревного ствола. Она проходит позади желудка по верхнему краю поджелудочной железы и достигает ворот селезенки. Отдает многочисленные ветви к поджелудочной железе. Вблизи ворот селезенки от селезеночной артерии к большой кривизне желудка отходит левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которая идет вдоль большой кривизны желудка, анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, а также отдает желудочные и сальниковые ветви. В области дна желудка селезеночная артерия или ее конечные ветви отдают короткие желудочные артерии (аа. gastricae 7 breves). Вблизи ворот селезенки селезеночная артерия разветвляется на 5-6 конечных селезеночных ветвей, которые вступают в орган 3. Общая печеночная артерия отходит от чревного ствола вправо и у начала двенадцатиперстной кишки делится на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии. Собственная печеночная артерия направляется между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени, где разделяется на правую и левую ветви, которые идут к соответствующим долям печени. От правой ветви собственной печеночной артерии к желчному пузырю ответвляется артерия желчного пузыря, a. cystica. От a. hepatica propria (или от a. hepatica communis) отходит правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, которая на малой кривизне желудка анастомозирует с левой желудочной артерией. Желудочно-двенадцатиперстная артерия идет позади пилорической части желудка и на уровне головки двенадцатиперстной кишки разделяется на две артерии: верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную – к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, и правую желудочносальниковую - к большой кривизне желудка, где анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией. II. Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне II поясничного позвонка и вступает в брыжейку тонкой кишки. От верхней брыжеечной артерии отходят следующие ветви: Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия анастомозирует с одноименной верхней артерией. Тощекишечные и подвздошнокишечные артерии, — до 20 ветвей, идущие между листками брыжейки к тощей и подвздошной кишке. Ветви верхней брыжеечной артерии образуют многочисленные анастомозы в брыжейке тонкой кишки, формируя артериальные дуги или аркады. Подвздошно-ободочная артерия - к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки Правая ободочная артерия -к восходящей ободочной кишке. Средняя ободочная артерия направляется к поперечной ободочной кишке и разделяется на правую и левую ветви. Правая ветвь анастомозирует с правой ободочной артерией, а левая ветвь - с восходящей ветвью левой ободочной артерии, образуя межсистемный анастомоз (Riolani). III. Нижняя брыжеечная артерия отходит от брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка. От нижней брыжеечной артерии отходят следующие ветви: левая ободочная артерия - к нисходящей ободочной кишке; сигмовидные артерии — 2-3 артерии, идущие к сигмовидной ободочной кишке; верхняя прямокишечная артерия - к прямой кишке. Ветви нижней брыжеечной артерии образуют между собой многочисленные анастомозы ПАРНЫЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ВЕТВИ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Парные висцеральные ветви питают парные органы брюшной полости Средняя надпочечниковая артерия — тонкий парный сосуд, который отходит от аорты чуть ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии и направляется к надпочечнику Почечная артерия - отходит от аорты на уровне I поясничного позвонка и входит в ворота почки. Отдает нижнюю надпочечниковую артерию- к надпочечнику, мочеточниковые ветви- к мочеточнику (рис. 4, 11, 12). 14 Рис. 13. Почечная артерия Яичковая артерия — у мужчин, или яичниковая артерия, a. ovarica, — у женщин. Это парные, тонкие и длинные сосуды, отходящие от аорты на уровне II поясничного позвонка Яичковая артерия направляется к яичку, проходя вместе с семявыносящим протоком через паховый канал. Яичниковая артерия достигает ворот яичника, отдает ветви к маточной трубе, анастомозирует с яичниковой ветвью маточной артерии ПАРИЕТАЛЬНЫЕ ВЕТВИ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ Нижняя диафрагмальная артерия — кровоснабжает диафрагму, а также отдает верхние надпочечниковые артерии к надпочечникам. Таким образом, кровоснабжение надпочечника осуществляется тремя артериями (верхней, средней и нижней надпочечниковыми) Поясничные артерии — четыре парных сосуда. Снабжают кровью спинной мозг, мышцы и кожу области поясницы и живота. Срединная крестцовая артерия непарная, отходит от аорты в месте ее бифуркации и идет вниз по тазовой поверхности крестца Общая подвздошная артерия парная. Правая и левая общие подвздошные артерии являются конечными ветвями аорты. Отходят от аорты на уровне IV поясничного позвонка (бифуркация аорты). Общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes, направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных артерий в среднем составляет 5—7 см. Правая общая подвздошная артерия длиннее левой на 1—2 см. Она проходит кпереди от общей подвздошной вены. У крестцово-под-вздошного сочленения a. iliaca communis делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия является непосредственным продолжением обшей подвздошной артерии сразу после отхождения внутренней подвздошной артерии. От этого места она направляется к медиальной половине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где уже называется бедренной артерией. A. iliaca externa отдает нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda. Внутренняя подвздошная артерия отделившись от общей подвздошной, спускается забрюшинно по заднелатеральной стенке малого таза к большому седалищному отверстию, где делится на переднюю и заднюю ветви бедренная артерия, представляет продолжение ствола наружной подвздошной артерии, получая свое название от места прохождения под паховой связкой через lacuna vasorum близ середины протяжения этой связки. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена. Ветви бедренной артерии, a. femoralis: 1. A. epigastrica superficialis, поверхностная надчревная артерия, отходит в самом начале бедренной артерии и направляется под кожей в область пупка. 2. A. circumflexa ilium superficialis, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется к коже в области spina iliaca anterior superior. 3. Аа. pudendae externae, наружные половые артерии, отходят в области hiatus saphenus и направляются к наружным половым органам (обычно в числе двух) — к мошонке или к большим половым губам. 4. A. profunda femoris, глубокая артерия бедра, является основным сосудом, через который осуществляется васкуляризация бедра. Она представляет собой толстый ствол, который отходит от задней стороны a. femoralis на 4 — 5 см ниже паховой связки, лежит сначала позади бедренной артерии, потом появляется с латеральной стороны и, отдавая многочисленные ветви, быстро уменьшается в своем калибре. Ветви a. profunda femoris: a) a. circumflexa femoris medialis, направляясь медиально и вверх, дает ветви к приводящим мышцам бедра, и к тазобедренному суставу; б) a. circumflexa femoris lateralis отходит несколько ниже предыдущей, направляется в латеральную сторону где делится на ramus ascendens (направляется вверх и латерально к большому вертелу) и ramus descendens (разветвляется в т. quadriceps); в) аа. perforantes (три) отходят от задней поверхности глубокой артерии бедра и, прободая приводящие мышцы, переходят на заднюю поверхность бедра; первая прободающая артерия дает к бедру верхнюю питающую бедро артерию (a. diaphyseos femoris superior), а третья — нижнюю (a. diaphyseos femoris inferior); аа. perforantes приобретают первостепенное значение при перевязке бедренной артерии ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра. 5. Rami musculares бедренной артерии — к мышцам бедра. 6. A. genus descendens, нисходящая артерия коленного сустава, отходит от a. femoralis на пути ее в canalis adductorius и, выйдя через переднюю стенку этого канала вместе с п. sap-henus, снабжает m. vastus medialis; участвует в образовании артериальной сети коленного сустава. 2. Этиология, патогенез острых артериальных тромбозов.Тромбоз — сложный и многогранный процесс формирования кровяного сгустка в каком-либо участке сосудистого русла или полости сердца, сопровождающийся взаимодействием комплекса факторов, основными из которых являются: изменение физико-химических свойств крови, скорость движения и функциональное состояние форменных элементов (прежде всего тромбоцитов), нарушение целостности и электростатической разности потенциалов сосудистой стенки и составных элементов крови. Острый артериальный тромбоз крайне редко развивается в здоровых артериях. Болеют чаще мужчины, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на 50-60лет. Тромбозы обычно возникают на местах поражения артерий атеросклеротическим процессом, при отслойке интимы, на местах сосудистого шва. Более чем в 90 % случаев он возникает у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий атеросклеротического (в основном) генеза. Тромбообразованию способствует сужение просвета артерии (замедление кровотока, турбулентность), повреждение сосудистой стенки и гиперкоагуляция (нарушение равновесия в свертывающей и противосвертывающей системах крови). Эта триада факторов носит название триады Вирхова. Причинами острой артериальной непроходимости могут быть и различные травматические повреждения сосудов, которые можно систематизировать как: 1) травматическая дистония артерии с артериальным спазмом; 2) контузия артерии с кровоизлиянием в стенку сосуда; 3) сквозное огнестрельное или колото-резаное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда; 4) ранение стенки сосуда с образованием пульсирующей гематомы; 5) ранение близлежащих артерий и вены с образованием артериовенозного свища. Если этиология острой артериальной недостаточности различная, то патогенез в принципе единый. Развивающиеся патологические процессы в основном связаны с внезапным неадаптированным нарушением питания тканей, кислородным голоданием и извращением обмена веществ. Развивается ишемия тканей или органов. В зависимости от развития коллатерального кровообращения, компенсаторных реакций организма, нарушение питания тканей может быть полным или частичным. Важное значение в усугублении ишемии играет первичный нервно-рефлекторный спазм коллатералей и периферических сосудов дистальнее обтурации. 1. Абсолютная (декомпенсированная) ишемия. Наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровообращения развиваются быстро и могут привести к гибели органа или ткани. Она уподобляется наложению жгута на конечность. Абсолютная ишемия делится на 3 фазы: А. Фаза обратимых изменений. По своему биологическому характеру соответствует «клинической смерти» того или иного органа. Эта фаза отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в период этой фазы восстановить нормальное кровообращение, функция пострадавшей ткани или органа восстановится. Эта фаза по времени неодинакова для различных органов. Для конечностей она равна приблизительно 2 ч. Б. Фаза нарастания необратимых изменений. Обусловлена различной выживаемостью тканей. Для конечностей приблизительно равна 6 ч. В. Фаза необратимых изменений. Характеризует собой биологическую смерть. Восстановление кровоснабжения тканей не приводит к восстановлению функции, а наоборот ведет к тяжелой аутоинтоксикации организма в результате всасывания в кровь продуктов распада погибшего органа. Таким образом, при абсолютной ишемии важное значение в лечебной тактике занимает фактор времени. 2. Субкомпенсированная ишемия. При этой форме сохраняется минимальный артериальный кровоток, способный поддерживать жизнеспособность тканей на критическом уровне. Незначительное ухудшение кровотока приведет к абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от временного фактора, если не присоединится повторный тромбоз. По истечении острого периода (8–14 суток от начала заболевания) субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую артериальную недостаточность. 3. Компенсированная ишемия — состояние, когда после первичной (2–3 ч) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии исчезают. Это зависит: – от адекватного коллатерального кровотока; – обтурации не основного артериального ствола; – миграции тромба в более мелкие сосуды; – лизиса тромба (хотя это сомнительно). Все вышеперечисленные степени ишемии — стадии одного процесса. Они могут развиваться самостоятельно или одна стадия может переходить в другую. Например, после снятия нервно-рефлекторного спазма тяжелая степень ишемии может перейти в более легкую и, наоборот, при нарастании тромбоза. 3. Реперфузионный синдром при восстановлении кровотока в конечности.Реперфузионный синдром – это комплекс клинических проявлений восстановления кровообращения в ранее ишемизированных тканях, сопровождающийся повреждением клеток, тканей и органов на местном и системном уровне с развитием полиорганной недостаточности. Этот синдром является универсальным ответом организма на ишемию любой этиологии. Патогенез реперфузионного синдрома В критических ситуациях, сопровождающихся расстройствами кровообращения, от гипоксии страдают большие объемы тканей. Биохимическая «буря» приводит к катастрофическому росту соответствующих маркеров ишемии, повышению уровня лактата. Кислые продукты вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров. При ишемии длительностью более 2-х часов наступает гибель большинства клеток, страдают анатомические структуры, развивается органная недостаточность. У данной категории больных чаще развиваются почечная, дыхательная и сердечная недостаточности. При шунтировании крови метаболизм становится на путь анаэробного гликолиза, возникает энергетическая недостаточность клеток. Накапливаются кислые промежуточные продукты обмена веществ. При восстановлении кровообращения и доставки кислорода тканям активируется процесс окисления, что ведет к вторичному повреждению мембран клеток активными кислородными радикалами (Рис. 1). Количество их возрастает в геометрической прогрессии. В ходе ишемии АТФ превращается в АМФ, затем следует образование аденозина, инозина, гипоксантина. Основная продукция активных форм кислорода (АФК), повреждающих ткани, наступает при реперфузии, когда в присутствии ксантиноксидазы кислород преобразует гипоксантин в ураты и образуются активные радикалы. АФК разрушают клеточные мембраны, это приводит к дальнейшему ухудшению состояния тканей [3, 5, 15]. Так возникает вторичное повреждение тканей (рис. 2). Подводя итог, можно сказать, что в основе реперфузионных осложнений лежит избыточное поступление в условиях реканализации сосудов электролитов – кальция, натрия, а также воды, глюкозы, кислорода и других субстратов к альтерированным или некротизированным тканям, потерявшим способность их метаболизировать в типовых окислительно-восстановительных реакциях, а также в реакциях гликолиза, липолиза, протеолиза. Как можно заметить, основные события, связанные с реперфузией, происходят на уровне микроциркуляции, проявляются отеком эндотелия, лейкоцитарно-эндотелиальной адгезией, экстравазацией альбумина и нарушением релаксации артериол [21], а основными чувствительными органами к реперфузионным повреждениям являются почки, головной мозг, сердце и легкие. Наиболее часто (48%) происходит опосредованное через реперфузионные повреждения нарушение ритма сердца, а именно экстрасистолия. Еще одним проявлением реперфузионного синдрома является поражение почек. Приходящая почечная недостаточность (креатинин выше 0,13 ммоль/л) наблюдается у 30-50% больных, оперированных в плановом порядке, в 1-2% случаев развивается острая почечная недостаточность, что требует проведение диализной терапии [22]. 4. Клиника острой артериальной непроходимости в зависимости от уровня окклюзии.Синдром острой артериальной ишемии Боль в пораженной конечности Онемение, похолодание, парастезии Изменение окраски кожных покровов Отсутствие пульсации дистальнее окклюзии Снижение кожной температуры Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности Нарушения активных движений конечности Болезненность при пальпации ишемизированных мышц Субфасциальный отек голени Ишемическая контрактура конечности: Частичная Тотальная Ниже того места, где произошла окклюзия, не прощупывается пульс. При эмболии выше повреждения пульс, напротив, более четкий (при тромбозе этого симптома нет). Кроме этого, снижается чувствительность кожных покровов и реакция на боль: от слегка выраженной до абсолютной анестезии. Пострадавшая конечность теряет подвижность, от легкой степени до полной неподвижности. Может развиваться отек. Симптомы заболевания могут отличаться в зависимости от того, насколько выражена окклюзия сосудов, а также ишемия конечности. Также можно отметить и тот факт, что тромбоз развивается постепенно, а эмболия стремительно.   5. Инструментальная диагностика окклюзионных поражений артериальных сосудов (УЗИ, доплерография, ангиография). (учебник с. 186 – 187)Дуплексное сканирование — это ультразвуковой метод диагностики, который применяют для оценки состояния артерий и вен и изучения кровотока в них. При дуплексном сканировании используется сочетание классической ультразвуковой методики, которая дает возможность визуализировать строение сосудистой стенки и окружающих тканей, и эффекта допплера, отслеживающего движущиеся потоки крови и позволяющего оценить направление, скорость и интенсивность кровотока. Ангиография – метод диагностики сосудов, который основан на свойствах рентгеновского излучения. Исследование может быть общим или избирательным. При помощи общей ангиографии можно обследовать все сосуды человеческого организма. Избирательный метод необходим для контрастирования и визуализации определенных сосудов. Существует две методики проведения ангиографии – компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. КТ позволяет получить четкую картинку кровеносных сосудов, оценить характер кровотока. Полученную информацию анализируют при помощи специальных алгоритмов реконструкции изображений. При помощи МРТ, которое в отличие от КТ, не использует рентгеновского излучения, также получают изображение кровеносных сосудов, но аппарат выявляет и функциональные, и анатомические особенности кровотока. Подбор метода диагностики зависит от особенностей здоровья пациента и степени поражения организма. Исследование разделяют на два вида – пункция и катетеризация. Пункцию применяют для поверхностно расположенных сосудов. Контрастное вещество можно ввести напрямую через специальный шприц. Контрастное вещество – препарат, который вводят в орган/кровоток/полость организма. Он обеспечивает контрастное усиление (окрашивание) при радиологическом исследовании. Вещество помогает визуализировать сосудистое русло, внутренний рельеф сосудов. Выделяют две большие группы контрастных веществ – йодсодержащие (водо- или жирорастворимые) и нерастворимые в воде. При ангиографии используют йодсодержащие контрастные препараты. Они разделяются на ионные и неионные вещества. Неионный контрастный препарат подходит для внутрисосудистого введения и считается наиболее безопасным. Он превосходит ионные препараты в плане меньшего риска развития побочных реакций и меньшей себестоимости. Вторая разновидность ангиографии – катетеризация. Метод применяют в том случае, если артерия или вена, которую необходимо обследовать, располагается глубоко под кожей. Перед началом диагностики врач вводит пациенту анестезию. Затем на коже/подкожной клетчатке делают надрез, находят нужный сосуд и вставляют в него интродьюсер. Интродьюсер представляет собой тонкую пластиковую трубочку диаметром в 10 и менее сантиметров. Внутрь трубочки помещают катетер и другие необходимые инструменты. Интродьюсер применяют для защиты сосудов от различных повреждений. Сам катетер внешне напоминает длинный тонкий шланг. Через него подают контрастное вещество в конкретный сосуд. Как только йодсодержащий препарат попадает внутрь, он распространяется с кровяным током в такой последовательности: крупные артерии – мелкие артериолы – капилляры – мелкие венулы – крупные вены. Пока вещество перемещается по человеческому организму устройство делает серию рентгеновских снимков. Именно эти снимки и являются целью диагностики – по ним врач определяет нормы и патологии сосудов. Скорость распространения контрастного препарата свидетельствует о скорости кровотока. Вся полученная информация записывается на цифровой носитель и передается пациенту. Результаты исследования также могут понадобиться другим специалистам. Врач пытается провести ангиографию как можно быстрее, чтобы сократить воздействие рентгеновского излучения на организм пациента. 6. Дифференциальная диагностика эмболии, тромбоза артерий и тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.Учебник (с 187 – 188) Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей Симптомы тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей – это: Повышенная отечность пораженной ноги, а так же местное изменение оттенка эпидермиса в области локализации тромба. Пострадавший так же начинает ощущать тянущую боль в икроножной мышце. Появляется чувство жжения и тяжести. В зависимости от места формирования закупорки, отечность может захватить как отдельный участок, так и всю нижнюю конечность. продолжительное время может развиваться бессимптомно. При этом венозная недостаточность уже сразу проявляется осложнениями, последствием которых может стать летальный исход: чем выше произошла закупорка, тем опаснее отрыв кровяной капсулы. Первые признаки Как уже было сказано выше, достаточно часто больной слишком поздно обращает внимание на возникшую проблему, тогда, когда в организме уже прогрессируют осложнения. Но внимательный к себе человек способен все же распознать первые признаки надвигающейся патологии. Первое, что больной может видеть – это небольшой отек всей конечности или отдельного участка на ней. Как показывает статистика, патология диагностируется, в основном, у людей после 20 лет, при этом процент женской патологии гораздо выше. Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей начинается с небольшой отечности, но сильного характера боли, которая распространяется по ходу подкожной вены. Патологический процесс способен затронуть отдельный сектора (голень, бедро или стопу) либо всю ногу. Часто у больного наблюдается рост температурных показателей тела до цифр в 38 — 39 °С, а порой и до 40 °С. Человека начинает бить озноб. Но ходу пораженного кровеносного сосуда появляется гиперемированная полоска красного, с синюшным оттенком, цвета. При пальпации доктор чувствует под пальцами тугой жгут. Если присмотреться более внимательно, специалист распознает изменение кожного покрова, который становится более блестящим. Отек может добавить ноге в объеме до одного – двух сантиметров. Спустя два – три дня на поверхности начинает распознаваться сеть расширенных сосудов. Больной ощущает, что пострадавшая нога холоднее здоровой. Если поднять конечность, то чувствуется снижение тяжесть, боль ослабевает, уменьшается и внутреннее распирание. Постепенно пациент начинает чувствовать общую слабость. При этом врач – флеболог, имея дополнительную симптоматику, способен конкретизировать проблему. Симптом Бисхарда констатируется, если при надавливании на пятку с внутренней стороны пациент чувствует резкую боль. Сгиб стопы и резкая боль в икроножной мышце - симптом Хоманса. Если при наложении манжета тонометра на ногу (выше колена) и нагнетании давления до 45 - 50 мм. рт. ст. появляется острый болевой синдром (давление снижается и боль уходит), доктор диагностирует симптом Опитца — Раминеса. Аналогично проверяется реакция при давлении на середину голени. Показатели компрессии доводят до отметки 80 мм. рт. ст. если пациент чувствует нарастающую болевую симтоматику в икроножной мышце - симптом Ловенберга. Симптом Мозеса - если при сдавливании голени руками (кольцо перемещаем сначала вверх – вниз, затем вбок) человек чувствует боль. Воспалительный процесс постепенно захватывает сустав и связочные ткани колена. Подвижность суставов становятся болезненной. 7. Оперативное лечение при эмболии, тромбозе. Прямая и непрямая тромб-, эмболэктомия. ( учебник) Показания к ампутации, фасциотомии.Показания к ампутации – тотальный ишемический некроз (гангрена) ФАСЦИОТОМИЯ. Показания к ее проведению следующие (Э. А. Нечаев и соавт., 1993): • выраженный, прогрессирующий отек поврежденной конечности с усиливающимся нарушением лимфо- и кровообращения; • ишемическая контрактура (некроз) отдельных групп мышц; • гнойная (анаэробная) инфекция; • наличие очагов некроза или нагноения при сомнительных результатах определения их локализации с помощью других диагностических методов. Рассечение фасции для быстрого снижения давления в тканях может быть лечебным или профилактическим. Профилактическая фасциотомия выполняется до появления признаков болезни при состояниях, закономерно осложняющихся компартмент-синдромом (обычно – при запоздалой васкуляризации). Лечебная фасциотомия осуществляется при неэффективности консервативной терапии. 8. Реконструктивные операции при атеросклеротическом поражении аорты, подвздошных, бедренных, тибиальных артерий.«Реконструктивная операция» - это открытая операция, выполняемая с целью удаления, замещения или шунтирования окклюзированного сегмента или аневризматического расширения артерии с восстанавлением пульсирующего кровотока ниже пораженного сегмента. Виды сосудистых реконструктивных операции: 1. эндартерэктомия (интимэктомия). 2. резекция с протезированием (синтетическим протезом или аутовеной). 3. шунтирование. 4. эндоваскулярные методы: балонная ангиопластика, стентирование. При тяжелом соматическом состоянии больного для восстановления кровообращения в нижних конечностях используются методы экстраанатомического шунтирования: подключично-бедренного или перекрестного бедренно-бедренного и перекрестного подвздошно-бедренного. При наличии III и IV степени ишемии конечности у 70-80% больных удается выполнить реконструктивную операцию и сохранить конечность. В настоящее время широко распространены эндоваскулярные вмешательства при стенозирующих поражениях подвздошных артерий: балонная ангиопластика (дилатация - после установки баллон-катетера у места стеноза (сужения), производят расширение сосуда под давлением 2-4 атм.), с последующей установкой эндопротезов (стентов). |