Привет. алена. Наружные (составляют 75%)
 Скачать 25.61 Kb.
|
|
Грыжа - заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме, через естественное или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с выходом под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости. Наружные (составляют 75%): Паховая: Косая паховая грыжа: начальная, канальная, собственно паховая, пахово-мошоночная, с выпрямленным каналом. Прямая грыжа: скользящая и комбинированная. Бедренные. Белой линии живота. Эпигастральная. Мечевидного отростка. Пупочная грыжа. Полулунной линии (Спигелиева). Дугообразной линии. Треугольника Пти. Треугольника Гринфельда-Лесгафта. Седалищные. Надпузырная. Промежностная. Запирательная. Боковая (за влагалищем прямой мышцы живота). Внутренние (составляют 25%): Внутрибрюшные: грыжи сальниковой сумки (ворота — foramen Winslow); грыжи около сигмовидной кишки; грыжи около слепой кишки; грыжи около связки Трейтца, парадуоденальная грыжа (lig. duodenojejunalis): и другие внутрибрюшные образования. Диафрагмальные: ретрокостостернальные (справа — треугольника Морганьи, слева — Ларрея); пояснично-рёберные (Бохдалека): сухожильного центра диафрагмы (преимущественно — паракавальные грыжи); грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): скользящие (пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтототальная и тотальная желудочная; тракционные, пульсионные и смешанные) и параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная, кишечно-желудочная, сальниковая). Составные части грыжи Грыжевые ворота – врожденное или приобретенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. • Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. • Содержимое грыжевого мешка – любой орган брюшной полости. Клиника: • Симптоматика при наружных грыжах включает: наличие выпячивания в области брюшной стенки, тянущие боли и ощущение дискомфорта в месте его локализации, а именно: над/под пупком, непосредственно в самом пупке, по средней линии живота, в паховой области выше или ниже паховой связки, боковой или поясничной области, в области постоперационного рубца. • Жалобы, как правило, возникают либо усиливаются при натуживании, напряжении мышц брюшного пресса, в ходе выполнения физической нагрузки, при занятиях спортом, наклонах, продолжительной ходьбе и не зависят от размеров грыжи. • При осмотре выпячивание имеет мягкоэластичную консистенцию, изменяет свои очертания, уменьшается в горизонтальном положении и при надавливании на него пальцами или увеличивается при натуживании и сильном кашле, что указывает на вправимость грыжи. • После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным непосредственно в грыжевые ворота, уточняют размеры и форму наружного отверстия грыжевых ворот, податливость их краёв. • Если содержимым грыжевого мешка является кишечная петля, при пальпации определяется её мягко эластическая консистенция и становится слышным урчание, а при перкуссии получается тимпанический звук, если же в мешке расположен сальник или другой неполый внутренний орган, звук будет притуплённым. • Обязательно исследуется «симптом кашлевого толчка» - восприятие пальцем, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка, возникающего при кашле пациента. При натуживании и кашле устанавливают максимальный размер больших грыж и выявляют незначительные и малозаметные грыжевые выпячивания, тщательно обследуя при этом все слабые места брюшной стенки. • При пупочных грыжах, в особенности больших, выясняют наличие диастаза прямых мышц живота и его протяжённость, а также исключают грыжи белой линии. В случае предъявления больными жалоб на боли в пупке без заметного визуально грыжевого выпячивания обращают особое внимание на над- и подпупочную область. При невправимых больших пупочных грыжах нельзя упустить из виду периодическое увеличение выпячивания, его напряжённость, что указывает на развитие копростаза. • Для определения грыжи белую линию живота всегда пальпируют на всём её протяжении. • При наличии жалоб на боли и/или дискомфорт в подложечной области, изжогу, тошноты, срыгивание, рвоту, похудание назначают полную диагностику желудочно-кишечного тракта, включая рентгенологические (рентгеноскопия, КТ) и эндоскопические методы, без которых нельзя обойтись и тогда, когда боли локализуются в районе мечевидного отростка грудины. Положительные симптомы «мокрой подушки» или «шнурования ботинка». Для диафрагмальных грыж характерны симптомы сердечно-легочные или желудочно-кишечные. Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %. Осложнения Перфорация Аппендикулярный инфильтрат Локальные абсцессы брюшной полости Перитонит Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит) Жалобы: боль в правой подвздошной области (1. Начало болей в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича) 2. Постоянные (редко схваткообразные), 3. Слабой интенсивности (тупые, ноющие) 4. Иррадиации нет) 2 - тошнота, рвота (одно- или двухкратная). Слабость. 3- понос, запор. Симптомы: Сухость и обложенность языка Тахикардия Субфебрильная температура Повышение СОЭ Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево Симптом Думбадзе - появление болезненности при исследовании брюшины кончиком пальца через пупок. Симптом Яуре-Розанова применяется для диагностики аппендицита при ретроцекальном расположении отростка: при надавливании пальцем в области поясничного треугольника Пти появляется болезненность. Симптом Раздольского - при поверхностной пальпации удается выявить зону гиперестезии в правой подвздошной области Симптом Щеткина - Блюмберга вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и быстрым одергиванием руки. В момент отнятия руки появляется острая локализованная боль вследствие раздражения воспаленной брюшины. Симптом Ровзинга - исследующий врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки; не отнимая левой руки, правой производит короткий толчок на переднюю брюшную стенку на вышележащий участок толстой кишки. При положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области. Симптом Образцова.Пальпируя подвздошную область живота справа, больного в лежачем положении просят поднять, насколько это возможно, правую ногу. Если ногу в клене не сгибать, то происходит сокращение подвздошно-поясничной мышцы и острой болью. Симптом Ситковского - Больного укладывают на левый бок. Усиление или возникновение боли в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита. Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Воскресенского - врач, располагаясь справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку, а правой производит по ней скольжение кончиками пальцев от подложечной области по направлению к правой подвздошной. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (симптом считается положительным). Симптом Коупа - при расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной мышцы появление боли в илеоцекальной области при разгибании правого бедра в тазобедренном суставе Псоас-симптом (симптом поясничной мышцы) – при поднимании выпрямленной ноги появляется сгибательная контрактура и наружная ротация бедра. Данный симптом обусловлен появлением воспалительного очага рядом с поясничной мышцей, который воздействует на нее. Острый живот — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Клиническая симптоматика. Боль - локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение О. ж., например травматических разрывах органов брюшной полости, распространенном геморрагическом панкреонекрозе, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока. У детей раннего возраста, особенно при гипотрофии, у больных старческого возраста, у истощенных больных, при снижении реактивности организма и тяжелой интоксикации боли бывают незначительными. Рвота - которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Нарушения пассажа содержимого кишечника - Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом ОЖ является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения. Для разлитого перитонита, массивного кровотечения в брюшную полость характерно неподвижное положение больного в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение причиняет резкую боль. При ряде патологических процессов, сопровождающихся периодическими схваткообразными болями в животе (например, при остром панкреатите, некоторых формах непроходимости кишечника), больной может быть возбужден, стонет, кричит, мечется. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения, а также при перфорации полого органа (например, перфоративной язве желудка) наблюдается резкая бледность кожи, слизистых оболочек. Для тяжелых, запущенных форм заболеваний, протекающих с клинической картиной ОЖ, характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота, — так называемая маска Гиппократа. При осмотре обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа, вздутый и асимметричный — при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим «как щетка». Важную роль для оценки тяжести состояния больного имеет исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови нередко наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития коллапса. Пальпация брюшной стенки - начинают с поверхностно-ориентировочной. Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, т.к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение мышц брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, служит болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее областей. Для кровотечения в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа — резкое усиление болезненности при отрыве руки от брюшной стенки при мягком, ненапряженном животе. Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) и усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Блюмберга — Щеткина). Усиление болей отмечается при скользящем, касательном движении руки по брюшной стенке и при поколачивании по ней пальцем. Эти и некоторые другие симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение имеет ведущее значение в постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («доскообразный живот»). При ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки), у ослабленных и истощенных больных, а также находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным. Его не удается также выявить при внутрибрюшном кровотечении, перекруте кисты яичника, в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита, у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин). У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Острый холецистит –острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря. Клиника. Для острого холецистита характерно острое начало после погрешности в диете - приема обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления алкоголя, кондитерских изделий кремом, грибов и др. Боли в правом подреберье обычно сильные отдают в спину, правую лопатку, правую надключичную область. Если присоединяется панкреатит, то они распространяются до левого подреберья. У пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за грудиной - рефлекторная стенокардия. У больных возникают тошнота и рвота, сначала съеденной пищей, в дальнейшем - с примесью желчи или желчью. Температура повышается от низких субфебрильных цифр до высоких. Физикальное обследование. Осмотр. При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания. Приблизительно в 15% случаев может отмечаться пожелтение кожных покровов. Пальпация.Характерна болезненность и напряжение мышц живота в области правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря. Положительный симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера). Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера). Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкуссия.При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника). |