Задачи Грипп Королева. Вопросы Предполагаемый диагноз
 Скачать 25.29 Kb.
|
|
Задача № 1 Девочка 4 лет, заболела остро: температура тела до 39,5, головная боль, ломота в теле, сухой навязчивый кашель, повторная рвота, носовое кровотечение. При объективном осмотре состояние тяжелое, вялая, температура тела 39°С. На коже лица и шеи - петехии, склеры инъецированы. Необильные слизистые выделения из носа, сухой кашель. Цианоз носогубного треугольника, ЧД - 48 в минуту. В легких дыхание жесткое. Влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 128 в I минуту. В ротоглотке гиперемия, зернистость небных дужек, задней стенки глотки, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Менингеальные симптомы отрицательные. Вопросы: Предполагаемый диагноз. Грипп, типичный, тяжелая форма. ДН 1. Осложнения: острый простой бронхит. Диагноз поставлен на основании: острого начала заболевания с повышения температуры до 39,5°С, головной боли, ломоты в теле, сухого навязчивого кашля, повторной рвоты, носового кровотечения; на основании данных объективного осмотра: выраженный интоксикационный синдром (температура до 39°, повторная рвота, тахикардия), умеренно выраженный катаральный синдром (гиперемия зева, слизистые выделения из носа), геморрагический синдром (петехии на коже лица, шеи, носовое кровотечение), поражение дыхательной системы (сухой кашель, тахипноэ, в легких дыхание жесткое, влажные среднепузырчатые хрипы.). Острый простой бронхит поставлен на основании наличия у пациента сухого кашля, тахипноэ, на основании аускультативной картины заболевания (в легких дыхание жесткое, влажные среднепузырчатые хрипы). ДН 1 поставлена на основании наличия у пациента тахипноэ до 48/мин., цианоза носогубного треугольника. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания? Дополнительное обследование – ОАК + время свёрт., длительность кровотеч., б/х анализ крови, СРБ, прокальцитонин; коагулограмма. Для обнаружения респираторно-вирусных АГ или ДНК/РНК возбудителя в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей используются методы экспресс-диагностики: (иммунофлюоресцентный (РИФ), иммуноферментный (ИФА) и ПЦР). Из серологических методов применяют РТГА, РСК, РН в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней. Диагностически значимым считается нарастание титра АТ в 4 раза и более. Тактика ведения больного, назначьте лечение. · постельный режим, обильное теплое питье, при необходимости – инфузионная терапия в целях дезинтоксикации (глюкозо-солевые растворы); · противовирусная терапия (ингибиторы нейроминидазы), занамивир по 10 мг 2 раза в день в виде ингаляции в течение 5 дней · Умифеновир по 50 мг. 4 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с развитием осложнений (пневмония, бронхит и др.) рекомендовано после 5 дневного курса продолжить прием препарата в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель · Индукторы интерферона (Кагоцел) первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день,курс 4 дня · виферон-1 (150 тыс.), 1 св. × 2 раза в течение 5-7 дней · в/в иммуноглобулин – 25 мл., в/в; · жаропонижающие препараты: ибупрофен – по 1 таблетке (200мг) 3 раза/сут. · аквалор– 4 раза/сут. по 1 впрыску в каждый носовой ход · обработка ротоглотки Тантум Верде – по 1 дозе × 4 р/д – при местном дискомфорте; · отхаркивающие (амбробене 2,5 мл × 3 раза/сут); Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? Для специфической профилактики могут быть использованы живые и инактивированные вакцины: 1) цельновирионная – гриппозная инактивированная живая вакцина – вводится интраназально детям с 7 лет; 2) расщепленные (сплит-вакцины) – Флюарикс (Германия), Бегривак (Германия), Ваксигрипп (Франция); 3) субъединичные – Гриппол (Россия), Ультрикс (Россия), Инфлювак (Нидерланды), Агриппал (Италия), Инфлексал V (Швейцария), Флюваксин (Россия). Расщепленные и субъединичные вакцины вводятся парентерально детям с 6 мес. Живая гриппозная вакцина содержит три эпидемически актуальных вируса: А(Н1N1) и (Н3N2) и В, ее вводят интраназально по 0,25 мл в оба носовых хода 2-кратно с интервалом 2-4 недели детям с 3 лет. Задача № 2. Ребенок 9 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 132 уд/мин. Печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул кашицеобразный. Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Аденовирусная инфекция, средней степени тяжести. Острый вирусный тонзиллофарингит. Двусторонний гнойный конъюнктивит. Острый обструктивный бронхит. ДН 0. Проведите обоснование диагноза. Диагноз аденовирусная инфекция поставлен на основании характерной клинической картины (ринофарингоконъюнктивальная лихорадка, лимфопролиферативный синдром). Общеинфекционный синдром - начало острое, температура 38-39С, симптомы интоксикации выражены умеренно. Острый тонзиллофарингит – т.к гиперемия задней стенки глотки, гипертрофия миндалин с наложением на них белесоватых пленчатых налетов. Двусторонний гнойный конъюнктивит - веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Острый обструктивный бронхит – т.к. кашель влажный продуктивный, экспираторная одышка, в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы. Катаральный синдром - с первых дней болезни преобладает экссудативный компонент – влажный кашель, рассеянные влажные хрипы, и ринит – сначала серозные выделения, затем быстро становятся гнойными (за счет иммуносупрессии и присоединения бактериальной инфекции). Лимфопролиферативный синдром – гипертрофия миндалин, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущих клинических синдромов. Этиология вирусная, но ранний возраст больного (9 месяцев) и слизисто-гнойное отделяемое (присоединение бактериальной инфекции) из глаз и носа могут быть показаниями к назначению антибактериальной терапии. · Амоксициллин (суспензия) 50мг/кг/сут2-3раза в день. · Инфузионная дезинтоксикационная терапия – 5% глюкоза + обильное теплое питье. · При температуре Нурофен сироп 5мл (не больше 3р/д с интервалом 6ч). · Промывание носа изотоническим раствором 6 раз в день (физ.р-р) и гипертоническим (Аквалор, Квикс) при гнойном отделяемом до 3раз в день + Ринофлуимуцил (местный муколитик + сосудосуживающий)назальные по 1дозе 3-4 раза в день в нос до 7дн. · Ингалипт по 1-2 впрыска 3 раза в день 7дн. · Офтальмоферон капли глазные по 1-2 капли 6 раз в день 5дн. + Тобрекс (антибиотик) по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч. · Лечение обструктивного бронхита - Сальбутамол 2мл + Физ.р-р 2мл до раз в день. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании? Для аденовирусной инфекции также характерен диспептический синдром по типу энтерита или гастроэнтерита (связано с экссудативным компонентом патогенеза). Также возможно развитие пневмонии. Задача № 3 Девочка 8 лет, обратились на 2-й день болезни. Из анамнеза: заболела остро: температура тела до 39,3, заложенность носа, боль в горле, сухой кашель. При объективном осмотре состояние тяжелое, температура тела 39°С. Носовое дыхание затруднено, из носа необильное слизистое отделяемое, дыхание затруднено, боль в грудной клетке при дыхании. Кожа чистая, обычной окраски, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие в акте дыхания межреберных мышц. В легких дыхание ослабленное по всем легочным полям, единичные сухие свистящие хрипы на вдохе, ЧД - 42 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС - 116 в I минуту. По данным пульсоксиметрии SaO2 < 90%. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул густой, дизурических расстройств нет. Менингеальных симптомов нет. Вопросы: Предполагаемый диагноз. ОРВИ (Грипп?) тяжелое течение. ОРДС 2 типа. ДН 2 ст. Интерстициальная пневмония Критерии тяжести. Выраженность температурной реакции (39°С) Признаки выраженной дыхательной недостаточности (дыхание затруднено, боль в грудной клетке при дыхании, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника, отмечается участие в акте дыхания межреберных мышц. В легких дыхание ослабленное по всем легочным полям, единичные сухие свистящие хрипы на вдохе, ЧД - 42 в минуту. ЧСС - 116 в I минуту. По данным пульсоксиметрии SaO2 < 90%) Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания? Коагулограмма (может быть увеличение Д-димера; если повышен фибриноген – гипокоагуляционная терапия) Экспресс-тесты - исследование в материалах из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической РНК) с использованием ПЦР илииммунофлуоресцентного (ИФМ) или иммунохроматографического методов (ИХМ), которых достаточно для подтверждения диагноза. Из серологических методов применяют РТГА, РСК, РН в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней. Диагностически значимым считается нарастание титра АТ в 4 раза и более.) Тактика ведения больного. Осельтамивир – 70мг 2 раза/сут. Ингаляция увлажнённого кислорода Дезинтоксикационная терапия (реамберин 1,5%) А/б терапия: амоксициллин или цефалоспорины 2 или 3 поколения Иммуноглобулин человеческий в/в кап-но ГКС в зависимости от показателей гемодинамики (при снижении АД и развитии ИТШ - преднизолон) |