уход за больным в ОРИТ и ПИТ. Уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии.. 1 Отделение реанимации и интенсивной терапии структура, оснащение, оборудование, организация труда. Особенности гигиены персонала
 Скачать 53.36 Kb.
|
1 2 1)Отделение реанимации и интенсивной терапии: структура, оснащение, оборудование, организация труда. Особенности гигиены персонала Реанимация и интенсивная терапия занимают важное место в любой области медицины. Это самостоятельное отделение, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии. Контингент хирургических больных ОРИТ очень сложен, это самые тяжёлые больные хирургического стационара. Среди них выделяют три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении. 1.Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии. 2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни, а также больные с тяжёлыми травматическими повреждениями в критическом состоянии. 3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения ВЭБ, коррекции метаболических нарушений. Подавляющему большинству этих больных производятся длительные инфузии путём катетеризации подключичных вен; некоторые нуждаются в ИВЛ на протяжении нескольких суток. Кроме того, у части больных во время операции проводилось дренирование плевральной или брюшной полости и в ОРИТ нужно осуществлять уход за дренажами. Уход за дренажами Показания:обеспечение функционирования дренажей и т. п., профилактика осложнений, связанных с нахождением дренажей в ране, полости. Гнойные раны Раны после вскрытия абсцессов, флегмон Гнойный плеврит, гемоторакс и пневмоторакс; Перитонит Абсцессы брюшной полости Гнойный артрит Оснащение: оснащение для туалета раны. изотонический раствор натрия хлорида (0,9%). банки для сбора отделяемого, трубки. кожные антисептики (спиртовые, водные). Принципы ухода: 1. М/с должна успокоить больного и объяснить ему, что дренирование произведено для нормального заживления раны. 2. Чтобы постель не запачкалась отделяемым из раны, на матрац кладут клеенку, на простынь – подстилку. 3. Не допускать изменения положения больного без разрешения врача. 4. Наблюдать за положением и функционированием дренажа после изменения положения больного. 5. При обильном промокании повязки, когда по коротким дренажам и тампонам отток идет на повязку, ее необходимо регулярно менять. Старую повязку м/с аккуратно снимает стерильными инструментами, осушает рану и кожу вокруг нее, обрабатывает кожу антисептиком и, сменив инструменты, накладывает сухую повязку. 6. Длинную дренажную трубку либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд с раствором фурацилина (150 мл 1:5000) и фиксируют к кровати. 7. Своевременно удалять из банки скопившееся отделяемое. 8. Чтобы дренаж не выпал из раны, его фиксируют к коже швами и полосками липкого пластыря. 9. количество отделяемого, поступившего в сосуд за сутки или за время наблюдения (часы) медсестра отмечает в температурном листе. 10. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов проводиться врачом во время очередной перевязки. 11. При воспалении кожи вокруг дренажа сообщить врачу. 12. Уход за раной вокруг дренажа проводить по общим правилам: 1-я перевязка – на 1 – 2-й день после операции, в последующем – через 2-3 дня или по показаниям. 13. Выпавшие дренажи и тампоны нельзя пытаться вставить обратно; о выпадении дренажей докладывают лечащему или дежурному врачу; 14. При уходе за дренажами с активной аспирацией следят, чтобы система оставалась герметичной (отрицательное давление 10-40 мм рт. ст.) 15. Наблюдение за скоростью поступления отделяемого, его количеством и качеством позволяет судить о течении послеоперационного периода, диагностировать осложнения (кровотечение, перфорация полого органа и др.). 16. При закупорке дренажа фибрином, слизью (пробка) или при его перегибе под руководством врача промывают закупоренный дренаж антисептиками, антибиотиками, отсасывают его содержимое и восстанавливают функцию. 17. При уходе за проточно-промывными аспирационными дренажами тщательно следят за соотношением количества вводимой и аспирируемой жидкости: уменьшение количества оттекающей жидкости по сравнению с вводимой требует прекращения введения антисептических средств и выяснения причины. 18. После чистых операций тампоны и дренажи, установленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2-3 день в чистой перевязочной. 19. Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи удаляют постепенно, по мере уменьшения или прекращения отделяемого (в среднем на 4 – 14 сутки); 20. Удаление дренажей производиться во время перевязки. М/с обрабатывает кожу вокруг дренажа раствором антисептика, снимает шов, которым пришит дренаж, после чего его извлекает лечащий врач. Оставшееся после дренажа отверстие, перевязочная м/с осушает, обрабатывает йодом и закрывает стерильной повязкой. 21. Тампоны периодически заменяются, удаляются, подтягиваются и укорачиваются только врачом, но не позднее 4 – 6 суток после их введения или предыдущей манипуляции. 22. Если в ране несколько тампонов, то вначале удаляется один тампон, при последующих перевязках – другие. Если же в ране один тампон, то он постоянно подтягивается, укорачивается, и в конце концов удаляется. Конечный успех реанимационной помощи больным ОРИТ определяется качеством лечебно-диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала. Реанимационные мероприятия состоят из двух частей: интенсивного наблюдения за больным и лечебно-профилактических мероприятий. Клиническая гигиена окружающей больного среды в ОРИТ. В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещений и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока. Режим-это определённый порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных. Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала. Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима. Эпидемиологический режим ОРИТ. Эпидемиологический режим ОРИТ направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции. В связи с тяжестью состояния больные ОРИТ становятся более восприимчивы к инфекции. Их защитные силы бывают настолько снижены, что не могут противостоять даже сапрофитам, постоянно имеющимся в организме человека. Одновременно многие больные сами представляют опасность для соседей по палате, так как они непрерывно выделяют в воздух значительное количество микроорганизмов. К ним относятся: - больные, выходящие из наркоза; больные, подвергающиеся трахеобронхиальной санации; больные с трахеостомами и свищами кишечника; больные с обильным гнойным, раневым отделяемым; обожжённые больные (начиная с 3-4-х суток, когда поверхность ожога обычно инфицируется) и др. Наиболее эффективным профилактическим мероприятием в этих условиях является изоляция таких больных в отдельные палаты. Особенности внутрибольничной инфекции (ВБИ) в ОРИТ Источники ВБИ в ОРИТ: -больные с раневой инфекцией (с пролежнями, перитонитом, сепсисом, менингитом) и вирусными инфекциями (грипп, гепатит и др.); -медицинский персонал (одежда, руки, перчатки, бациллоносительство). Возбудители ВБИ в ОРИТ: золотистый стафилококк, синегнойная палочка, пневмобактерия Фридлендера, стрептококки (негемолитический, зеленящий), кишечная палочка, протей, энтерококки. Пути передачи ВБИ в ОРИТ. Инфекция передаётся через: - воздух; - руки медперсонала; - инструментарий для инвазивных диагностических и лечебных мероприятий; - наркозно-дыхательную аппаратуру, ингаляторы, увлажнители; - перевязочный материал; инструментарий; интубационные, трахеостомические, дренажные трубки; катетеры; - раковины, вентиляторы, вакуумные отсосы, постельные принадлежности, клизмы, судна и т.д. Профилактика ВБИ в ОРИТ. 1) строжайшее соблюдение медперсоналом правил асептики и антисептики; 2) ограничение доступа в ОРИТ (в том числе для медперсонала других отделений и родственников); 3) соблюдение клинической гигиены медперсоналом (спецодежда, обувь, маски, перчатки); 4) соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделении (влажная уборка с применением дезсредств, проветривание помещений, использование кондиционеров и бактерицидных ламп); 5) контроль соблюдения асептики регулярным отбором проб воздуха, посевом с кожи рук, мазками слизистой носа и глотки у медперсонала (для выявления бациллоносительства); 6) использование одноразовых шприцев и предметов ухода за больным. Санитарно-гигиенический режим ОРИТ Санитарный режим работы ОРИТ включает в себя требования к расположению и устройству, внутренней отделке, меблировке, освещению, отоплению, вентиляции и уборке помещений. Требования к расположению и устройству ОРИТ ОРИТ целесообразно размещать вблизи палат, где находятся больные с потенциальной угрозой опасных для жизни нарушений. При планировке палат ОРИТ необходимо предусмотреть возможность: √ непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медсестры; √ свободного доступа к койке каждого больного с трёх сторон с учё- том использования передвигающихся прикроватных аппаратов; √ зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга; √ выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий; √ хорошо налаженной связи между дежурным персоналом и различными подразделениями. Существует два варианта планировки ОРИТ. Централизованная, или «открытая», система предусматривает организацию одного большого зала (кровати больных расположены радиарно и отделены друг от друга ширмами или перегородками, не мешающими визуальному контролю медперсонала, пост которого находится в центре). Достоинства «открытой» системы: ♦ значительно облегчается зрительный контроль больных, ♦ создаётся наикратчайший путь для подхода дежурного персонала, ♦ до минимума сокращаются ненужные перемещения. Недостатки этой системы: ♦ обстановка постоянной тревоги, напряжения; ♦ шум работающих аппаратов и хождения в одном помещении; ♦ повышенный риск перекрёстной инфекции. Децентрализованная, или «закрытая», система предусматривает организацию отдельных палат до трёх человек в каждой. При такой системе меньше риск инфицирования, но труднее добиться наблюдения за каждым больным с поста медперсонала. Согласно ВОЗ, при «открытой» системе планировки ПИТ на одну койку отводится не менее 14 м2 площади, а при «закрытой» - 22 м2. Требования к внутренней отделке ОРИТ: для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков, кафеля; важное значение имеет правильная окраска пола, стен и потолка; √ неприемлемы зелёный, синий и голубой цвета, которые придают кожным покровам и слизистым наблюдаемых больных цианотичный оттенок; лучше, чтобы в окраске помещений преобладали светло-серые или оранжевые тона. Требования к меблировке ОРИТ: мебель должна быть изготовлена из нержавеющей стали и высокосортных пластических материалов (по возможности может быть встроенной); она должна иметь гладкую поверхность, быть легко моющейся. Требования к освещению ОРИТ: отделение должно быть обеспечено аварийным освещением; √ иметь достаточное количество источников электропитания (не менее трёх розеток на одну койку), надёжную систему заземления; при планировании освещения нужно предусмотреть возможность создания как рассеянного общего света (естественное освещение), так и фокусированных лучей для усиления местного освещения (прикроватные лампы); в реанимационном зале и в ПИТ при необходимости используют передвижные бестеневые лампы. Требования к отоплению ОРИТ: температура в ПИТ 22 °С; температура в реанимационном зале 25 °С; радиаторы отопления встроены в стены. Требования к вентиляции ОРИТ: в ОРИТ должна быть установка искусственного климата с совершенной системой вентиляции и фильтрации воздуха (кондиционеры); физическая (лучевая) дезинфекция воздуха осуществляется бактерицидными лампами УФО-излучения. Требования к уборке помещений ОРИТ: уборка ОРИТ проводится ежедневно не менее 3 раз в день; в палатах и реанимационном зале влажную уборку выполняют 4-5 раз в сутки с использованием дез. средств согласно действующим инструкциям; один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Санитарная обработка оборудования и предметов внешней среды ОРИТ. Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистыми больного, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное бельё меняют каждый день и по мере надобности. Лечебно-охранительный режим ОРИТ Лечебно-охранительный режим-это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больного, находящегося в ОРИТ. Сюда входят: - создание уютной обстановки в отделении ОРИТ (чисто, тихо, тепло); - бережная транспортировка больного на каталке из операционной в сопровождении врача-анестезиолога в ОРИТ; - передача больного дежурному реаниматологу и дежурной медсестре ОРИТ; - перекладывание больного на функциональную кровать в положении лёжа на боку или на спине без подушки с головой, повёрнутой на бок (после общего обезболивания); - обеспечение постоянного наблюдения за больным до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (существует угроза западения языка); - достаточное обезболивание больного; - внимательное, заботливое отношение к больному со стороны медперсонала (во время пробуждения сказать несколько добрых слов, укрыть одеялом, разговаривать негромко); - своевременное оказание лечебной помощи больному и уход за ним в зависимости от дефицита самоухода; - ежедневное посещение хирургом больного, которого он оперировал (поддержание в нём уверенности в благоприятном исходе лечения); - участливое отношение к родственникам больного со стороны медперсонала ОРИТ (успокоить их, убедить в том, что их близкий обеспечен высококвалифицированной помощью и уходом). Особенности клинической гигиены медперсонала ОРИТ. 1. Весь персонал ОРИТ носит спецодежду определённого цвета, желательно брючные костюмы (халат и шапочку меняют ежедневно). 2. На ногах медперсонала должна быть сменная обувь (лучше кожаная или кожзаменитель), которая дезинфицируется после каждой смены. 3. Ношение медицинских шапочек и масок обязательно (маску меняют каждые 4-5 ч). 4. Выполнение всех манипуляций медперсоналом проводится в перчатках. 5. Выходя в другое отделение, медперсонал ОРИТ должен переодеваться в другую больничную одежду. 6. Двери в ОРИТ постоянно закрыты, на дверях надпись: «РЕАНИМАЦИЯ! ВХОД ВОСПРЕЩЁН!». Одним из важнейших требований режима ОРИТ является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе медперсонала, не имеющего прямого отношения к реанимации. Родственники больных ОРИТ допускаются в исключительных случаях (для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная и телевизионная связь). Структура, оснащение и оборудование ОРИТ, общие принципы организации труда. Основные структурные подразделения ОРИТ: 1. Реанимационный зал. 2. ПИТ (палаты интенсивной терапии). 3. Сестринский пост. 4. Изолятор. 5. Экспресс-лаборатория для биохимических исследований. 6. Камера гипербарической оксигенации. 7. Аппарат «искусственная почка». 8. Кабинет для проведения экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбции, гемосорбции, плазмафереза). 9. Гнотобиологическая камера. 10. Подсобные помещения: аппаратная; манипуляционная; бельевая; душевые; буфет; туалеты; сестринская; ординаторская; кабинет заведующего отделением; кабинет старшей сестры. Реанимационный зал В реанимационном зале проводят больным следующие мероприятия: круглосуточное наблюдение; тщательный уход; мероприятия по оживлению; длительную ИВЛ; катетеризацию магистральных сосудов; массивные инфузии в центральные вены; трахеотомию (при необходимости); гипотермию мозга; форсирование диуреза; сеансы гемосорбции. В зале может быть от двух до шести больных, изолированных друг от друга специальными лёгкими подвесными ширмами. К каждой кровати должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон. В реанимационном зале больной находится до стабилизации функций органов и систем, после чего возможен его перевод в ПИТ. Оснащение реанимационного зала Контрольно-диагностическая аппаратура: монитор, с помощью которого ведётся, непрерывный контроль состояния больного-определяются PS, ЭКГ, АД, ЦВД, температура тела, объём дыхания, ЭЭГ (при необходимости), ОЦК (систематически), КЩС и газовый состав крови; передвижной рентгеновский аппарат. Лечебная аппаратура: аппараты ИВЛ; наркозные аппараты; дефибрилляторы; электроотсосы; ингаляторы; кардиостимуляторы; бронхоскопы; ларингоскопы; воздуховоды; интубационные трубки; сосудистые катетеры с проводниками; одноразовые шприцы; стерильные наборы для венепункции и венесекции, трахеотомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции; на стерильном столике: роторасширители, языкодержатели, мочевые катетеры, желудочные зонды, дренажные трубки, хирургические инструменты, стерильный перевязочный материал; централизованная или в баллонах подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы с респираторами), вакуум; увлажнитель кислорода (может быть банка Боброва); системы для внутривенных инфузий; стойки для капельных вливаний. Предметы индивидуального ухода: судна; мочеприёмники; почкообразные тазики; поильники; подкладные противопролежневые круги; грелки; пузыри со льдом. Палата интенсивной терапии (ПИТ) ПИТ предназначена для лечения и интенсивного наблюдения за больными, которым угрожают жизнеопасные расстройства. При «открытой» системе планировки оптимальное число коек в ПИТ 12-15. При децентрализованной системе планировки число коек в ПИТ 1-3. Выделяются палаты для: 1. гнойных больных; 2. чистых больных; 3. больных, нуждающихся в изоляции. В палатах должно быть чисто, тихо, просторно, свежо, тепло. Кровати в палатах размещают так, чтобы к больному можно было подойти с трёх сторон. Кровати должны быть металлическими для удобства их обработки, легко перемещаться (на колёсах) и должны позволять изменять положение больного, а специальные противопролежневые матрацы - избегать пролежней. К каждой кровати подводят централизованно кислород, закись азота, сжатый воздух, вакуум, звуковой и световой сигнал индивидуального вызова. Для обеспечения непрерывного динамического наблюдения за больными в ПИТ имеются специальные мониторы. Они позволяют осуществлять постоянный визуальный контроль: ЭКГ; пульса; дыхания; артериального давления; венозного давления; ЭЭГ; температуры тела и других показателей. На прикроватном столике должны быть почкообразный тазик, поильник и устройство для дыхательной гимнастики (подводный выдох). Должна быть доступна и исправна сигнальная аппаратура для вызова медперсонала. Пост медицинской сестры ОРИТ Пост медсестры ОРИТ оснащён примерно так же, как и пост сестры хирургического отделения (письменный стол, стул, письменные принадлежности, чистые бланки температурных листов, вкладыши в истории болезни, настольная лампа, телефон и др.). Кроме того, здесь же находится рабочий стол, который оформляется, как инструментально-материальный стол перевязочной. Рядом с рабочим столом в ОРИТ размещают тележку (или сумку «cito») для неотложной помощи не только внутри отделения, но и в других отделениях (по вызову). В оснащение тележки для неотложной помощи входят: воздуховоды; мешок АМБУ; ларингоскопы; интубационные трубки; наркозная аппаратура; наборы для трахеотомии и торакотомии; кардиостимулятор; механический отсос; зонды желудочные; наборы для катетеризации центральных вен и венесекции; одноразовые шприцы; системы для инфузии; игла для внутрисердечных инъекций; стерильные хирургические инструменты; стерильный перевязочный материал; инфузионные среды; набор фармакологических препаратов; электрокардиограф; дефибриллятор; шнур-удлинитель с двумя розетками; баллоны с кислородом и закисью азота. Приступая к работе, дежурная медсестра обязана проверить наличие и полную готовность оснащения тележки к работе. Успех лечения больных в ОРИТ обеспечивается штатным расписанием, по которому на одну медсестру приходится 3 больных, а на врача - 6 больных. Клиническая гигиена тела, белья, выделений больного в ОРИТ Обязанности медсестры ОРИТ Важнейшая обязанность медсестры ОРИТ - интенсивное наблюдение и контроль за состоянием больных. От медсестры ОРИТ требуются высокое профессиональное мастерство, владение в совершенстве навыками, необходимыми для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, выдержка, терпение, решительность, чуткость и человеколюбие. С помощью мониторной аппаратуры, а также обычных визуальных (зрительных) способов контроля медсестра получает важные сведения на основании оценки: 1) жалоб больного; 2) его внешнего вида; 3) положения в постели и поведения; 4) мониторинга жизненно важных функций; 5) состояния его органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и желудочно-кишечного тракта). Кроме того, медсестра ОРИТ должна: Хорошо ориентироваться в медицинской аппаратуре, применяемой в отделении (включать и выключать приборы, контролировать их работу). Своевременно информировать врача о малейших изменениях в состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объёме выделяемых и вводимых жидкостей и регистрации их в листе наблюдения. Проводить медицинские манипуляции, назначенные врачом. Оказывать квалифицированную помощь врачу в лечении больных. Осуществлять уход за тяжёлыми больными в зависимости от дефицита самоухода. Владеть навыками реанимационных приёмов - ИВЛ и непрямого массажа сердца. Осуществлять уход за больным с подключичным катетером. Осуществлять уход за больным, находящимся на ИВЛ. Осуществлять уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии, и умирающими больными. 1 2 |