факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Лечение. Лечение больных острой эмпиемой плевры проводится комплексно согласно принципам, изложенным в разделе «Лечение острого абсцесса легкого». Главным в лечении является раннее удаление экссудата из плевральной полости, быстрое расправление легкого и закрытие имеющегося бронхо-плеврального свища. При распространенной эмпиеме плевры экссудат из плевральной полости удаляется торакоцентезом с дренированием полости плевры по Бюлау, Редону с ее фракционным промыванием антисептиками с добавлением антибиотиков широкого спектра действия, протеолитических ферментов. Более эффективна санация полости эмпиемы с постоянным промыванием и активной аспирацией. Для ее налаживания у больных с тотальной эмпиемой один дренаж проводится в плевральную полость через ІІ межреберье по среднеключичной линии, второй — через VII — VIII межреберье по заднеподмышечной линии. Через верхнюю трубку жидкость вводится в плевральную полость, через нижнюю вытекает или активно аспирируется (метод плеврального лаважа). Закрытие бронхоплевральных соустий быстрее происходит в случае дополнительного применения метода временной эндобронхиальной герметизации свищей специальными обтураторами; и при торакоскопической санации с лазерным устранением (испарением) гнойно-некротических тканей в зоне бронхо-плевральной фистулы. Затем остаточная полость дренируется по одному из известных методов. У больных с ограниченной эмпиемой допустимы повторные пункции с аспирацией содержимого, промыванием полости гнойника антисептиками, введением в них антибиотиков и протеолитических ферментов. Хирургическое вмешательство показано при: 1) прогрессирующей острой эмпиеме, осложнившейся флегмоной мягких тканей грудной стенки, медиастинитом, сепсисом; 2) неэффек- тивности дренирования эмпиемы вследствие наличия больших легочных секвестров, сгустков крови; 3) анаэробной эмпиеме. Операция заключается в проведении широкой торакотомии, открытой санации полости эмпиемы, в том числе с использованием расфокусированного луча лазера, низкочастотного ультразвука, дренировании и ушивании грудной полости. Если широкую торакотомию выполнить не представляется возможным из-за тяжести состояния больных, то для лечения ограниченной острой эмпиемы используется тампонада полости эмпиемы по А. В. Вишневскому и Коннорсу. Сущность метода А. В. Вишневского состоит в резекции одного ребра длиной 10 см у дна полости эмпиемы. После ее опорожнения остаточная полость тщательно выполняется тампонами, смоченными мазью (в авторском варианте — мазью А. В. Вишневского). Во время перевязок, осуществляемых с интервалом 2-3 дня, количество используемых тампонов уменьшается в зависимости от заполнения полости эмпиемы грануляциями. Метод Коннорса предполагает резекцию на протяжении 5 — 7 см трех ребер у дна эмпиемы, полное иссечение межреберных мышц вместе с надкостницей. В результате в грудной стенке образуется отверстие длиной 5-7 см. Тампонада полости проводится на протяжении 2-3 сут сухими марлевыми тампонами. После их удаления рана прикрывается сухой повязкой. Современным методом лечения острой эмпиемы плевры является выполнение торакоскопии, в ходе которой производится внутри полости эмпиемы, рассекаются имеющиеся спайки в целях создания единой полости, удаляются некротические ткани и гной. Полость эмпиемы санируется антисептиками, облучается расфокусированным лучом лазера или ультрафиолетовым излучением и адекватно дренируется. 69. Лёгочное кровотечение и кровохарканье: причины, клиническая картина, методы диагностики, неотложная помощь. Легочное кровотечение — это опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания. Сопровождается истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и выделением ее из дыхательных путей. Клиника: •Выделение при кашле алой крови или ее сгустков из дыхательных путей. •Часть выделенной крови пенистая. •Бледность кожных покровов. •Кожа покрывается холодным липким потом. •Одышка. •Учащенное сердцебиение. •Снижение артериального (кровяного) давления. •Чувство страха. •Шум в ушах. •Головокружение. •При массивном кровотечении – обморок. Формы Различают кровохарканье и легочное кровотечение. •Кровохарканье – это выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок и примеси крови в мокроте, окрашенных кровью плевков. Объем выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. •Легочное кровотечение – это истечение алой крови или сгустков из дыхательных путей: -малое (50-100 мл в сутки); -среднее (100-500 мл в сутки); -профузное (массивное) легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Причины •Инфекционные заболевания, приводящие к разрушению легочной ткани: туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза), гангрена легкого (состояние, характеризующееся омертвлением и гнойно-гнилостным распадом легочной ткани),абсцесс легкого, бронхоэктазы. •Грибковые и паразитарные поражения легких (например, аспергиллез). •Пневмосклероз. •Опухолевые заболевания (например, рак легкого). •Сердечно-сосудистые заболевания (например, тромбоэмболия легочной артерии). •Травмы грудной клетки (например, перелом ребер). •Системные (поражающие многие органы и системы) заболевания неизвестной природы (идиопатический гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера). •Нарушение свертываемости крови при длительном и неадекватном приеме антикоагулянтов (препараты, разжижающие кровь). Диагностика •Легочное кровотечение определяется визуально: истечение алой крови или ее сгустков из дыхательных путей. •Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути изнутри, определить источник кровотечения и произвести манипуляции по остановке кровотечения. •Для выявления заболевания, послужившего причиной кровохарканья, пациенту могут быть предложены следующие методы обследования: -общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа); -общий анализ крови; -коагулограмма – исследование крови на ее способность к свертыванию; -анализ мокроты; -рентгенография органов грудной клетки; -компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки; -ангиопульмонография – исследование сосудов легких с помощью вводимого в сосуды контрастного вещества (выделяется на снимках при проведении рентгенографии и позволяет определить наличие патологических изменений в сосудах легких); -биопсия – взятие кусочка легочной ткани для исследования на клеточный состав. •Возможна также консультация хирурга. Лечение •Обеспечение больному полусидячего положения с опущенными вниз ногами. •Удаление крови из дыхательных путей (отсасывание с помощью специальных аппаратов). •Введение кровоостанавливающих препаратов. •Лечебная бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути изнутри, определить источник кровотечения и произвести манипуляции по остановке кровотечения: закупорка кровоточащего сосуда с помощью специальных средств. •Оперативное лечение – открытая операция на легких с ушиванием кровоточащего сосуда или удалением части легкого. •При большом объеме потерянной крови – переливание крови и ее компонентов, введение препаратов, восстанавливающих объем циркулирующей крови. •Антибиотики – для профилактики присоединения инфекции. •Лечение основного заболевания, приведшего к легочному кровотечению. Осложнения и последствия •Дыхательная недостаточность. •Асфиксия. •Присоединение инфекции с развитием пневмонии. •Анемия – дефицит эритроцитов (красные клетки крови) и гемоглобина (белок, переносящий кислород) в крови. •При массивном легочном кровотечении возможен летальный исход. Профилактика легочное кровотеченье •Своевременное выявление и лечение заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем, системных заболеваний (поражающих многие органы). •Периодический контроль за состоянием свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов (препараты, разжижающие кровь). •Избегание травм грудной клетки. Кровохарканье – это выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок, примеси крови в мокроте, окрашенных кровью плевков. Клиника •Общее состояние человека может быть удовлетворительным. •Кровь в мокроте может выглядеть по-разному и иметь различный цвет. •Чаще всего отмечаются прожилки красной крови в мокроте (например, при раке легкого). •« Ржавая» мокрота — ржавого цвета, ее появление связано с разложением гемоглобина (белок, который переносит кислород, находится в эритроцитах – красных клетках крови) в легких, например, при пневмонии. •Мокрота типа « малинового желе» или « черносмородиного желе» — темная, вязкая (при заболеваниях, сопровождающихся распадом легочной ткани, например, пневмония, вызванная клебсиеллой, гангрена легкого (гнойно-некротическое поражение легкого)). •Равномерно окрашенная розовая пенистая мокрота (при отеке легкого). Причины •Инфекционные заболевания легких (например, пневмония, абсцесс легкого,бронхоэктатическая болезнь, туберкулез (заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза), аспергиллез). •Опухолевые заболевания (рак легкого). •Сердечно-сосудистые заболевания (отек легкого, тромбоэмболия легочной артерии). •Травмы грудной клетки. •Системные (поражающие многие органы и системы) заболевания неизвестной природы (идиопатический гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера). Диагностика •Кровохарканье определяется визуально: наличие крови в мокроте. •Для выявления заболевания, послужившего причиной кровохарканья, пациенту могут быть предложены следующие методы обследования: -общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа); -общий анализ крови (возможно обнаружение анемии); -общий анализ мокроты, анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам; -рентгенография органов грудной клетки; -компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки; -бронхоскопия (метод исследования, позволяющий осмотреть бронхи изнутри с помощью специального прибора – бронхоскопа) – часто помогает установить источник выделения крови. •Возможна также консультация хирурга. Лечение •Лечение основного заболевания, симптомом которого является кровохарканье (например, туберкулеза (заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза), рака легкого,гранулематоза Вегенера, идиопатического гемосидероза легких). •Симптоматическая терапия с использованием кровоостанавливающих средств. Осложнения и последствия •Последствия определяются основным заболеванием, симптомом которого является кровохарканье (например, туберкулез (заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза),рак легкого, гранулематоз Вегенера, идиопатический гемосидероз легких). •Легочное кровотечение — выделение большого количества алой крови из легких. Профилактика кровохарканье •Своевременная диагностика и лечение заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем, системных заболеваний (поражающих многие органы). •Отказ от вредных привычек (алкоголь, курение). •Сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты)). •Ежедневные прогулки на свежем воздухе (не менее 2-х часов) 70. Пневмоторакс: причины, клиническая картина, методы диагностики, неотложная помощь. Пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся наличием воздуха в плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких). В норме в плевральной полости имеется отрицательное давление, что способствует обеспечению адекватного механизма дыхания. При повреждении листков плевры (снаружи из-за нарушения целостности грудной клетки, изнутри вследствие разрыва бронха или участка легкого) и проникновении воздуха в полость плевры давление выравнивается с атмосферным или даже становится выше него. Воздух, попавший в плевральную полость, сдавливает легкое, ведет к его спадению и выключению из акта дыхания. При большом объеме воздуха сдавлению подвергаются и неповрежденное легкое, а также смещаются органы средостения (сердце, крупные сосуды), что обусловливает значительные нарушения механизма дыхания и кровообращения. Симптомы пневмоторакса -Внезапно возникшая боль в грудной клетке – острая, усиливающаяся во время вдоха; может отдавать в плечо пораженной стороны. -Внезапно возникшая одышка – затруднение дыхания, учащенное поверхностное дыхание. -Возможен сухой кашель. -Учащение ритма сердца. -На коже появляется холодный липкий пот. -Общая слабость. -Чувство страха. -При выраженных нарушениях дыхания и кровообращения – синюшность кожных покровов. -При открытом пневмотораксе (наличие раны грудной клетки, через которую плевральная полость сообщается с внешней средой) во время вдоха через рану происходит подсасывание воздуха со свистом, во время выдоха воздух выходит через рану, « вспенивая» выделяющуюся из раны кровь. -Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега. Формы Закрытый пневмоторакс – развивается в тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость через дефект плевры, но дефект небольшой и быстро закрывается. Сообщения полости плевры с окружающей средой не происходит, и объем попавшего в плевральную полость воздуха не увеличивается. Клинически имеет самое легкое течение: небольшое количество воздуха может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс – такое скопление воздуха в плевральной полости, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с окружающей средой. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит обратно. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, что приводит к спадению легкого и выключению его из дыхания. Клапанный (напряженный) пневмоторакс – самый тяжелый вариант. Если рана велика и поврежден бронх средней величины, формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Это ведет к смещению и сдавлению органов средостения (сердце, крупные сосуды) со значительными расстройствами дыхания и кровообращения. Причины По причинам возникновения выделяют следующие виды пневмоторакса. Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс – разрыв бронха или участка легкого, не связанный с механическим повреждением легких или грудной клетки. Первичный (идиопатический) – возникает без видимых причин. Чаще встречается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет. Как правило, в его основе лежат: -генетически обусловленная недостаточность фермента альфа-1-антитрипсина, что ведет к патологическим изменениям в легких; -врожденная слабость плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии; -возможно развитие спонтанного пневмоторакса при глубоком погружении в воду, нырянии, полете на самолете на большой высоте (связано с перепадами давления). Вторичный (симптоматический) – на фоне имеющейся легочной патологии: -заболевания дыхательных путей, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ — хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее под воздействием различных экологических факторов, главным из которых является табакокурение, приводящее к развитию хронической дыхательной недостаточности), муковисцидоз (наследственное заболевание, характеризующееся нарушением функции желез внешней секреции, в том числе и бронхиальных, что ведет к появлению вязкой густой мокроты), тяжелое обострение бронхиальной астмы; -инфекционные заболевания легких: например, туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза), абсцесс легкого (ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее расплавлением и образованием полости, заполненной гнойными массами), пневмония (воспаление легких) на фоне ВИЧ-инфекции; -заболевания легких, при которых поражается соединительная ткань: фиброзирующие альвеолиты, лимфангиолейомиоматоз, саркоидоз, гистиоцитоз Х; -системные заболевания соединительной ткани с поражением легких (системная склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит); -опухоли (рак легкого). Травматический пневмоторакс – при травмах грудной клетки: -проникающее ранение грудной клетки; -тупая травма грудной клетки. Ятрогенный пневмоторакс, связанный с медицинскими манипуляциями: -при биопсии (взятии небольшого участка для исследования) легких или плевры; -при пункции (прокол плевральной полости с целью откачивания патологического содержимого); -при постановке подключичного катетера; -во время искусственной вентиляции легких (баротравма). Диагностика -Общий осмотр (осмотр грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа). -Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет обнаружить воздух в плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких). Является основным методом диагностики пневмоторакса. -Компьютерная томография – для выявления причин вторичного спонтанного пневмоторакса и при недостаточной информативности рентгенографии. -Исследование газового состава крови. Метод является вспомогательным. -Электрокардиография (ЭКГ) – позволяет обнаружить изменения в работе сердца при напряженном (клапанном) пневмотораксе. Метод является вспомогательным. -Возможна также консультация торакального хирурга, пульмонолога. Лечение пневмоторакса Если в плевральной полости находится небольшое количество воздуха, не нарушающее механизма дыхания, оно может рассасываться самостоятельно и не требует лечения. Плевральная пункция с отсасыванием воздуха из плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких). Дренирование плевральной полости с установлением дренажной трубки, по которой воздух будет удаляться из плевральной полости. Хирургическое ушивание разрывов легкого, бронхов, ран грудной стенки. Обезболивающие средства (при выраженных болях). Кислородотерапия (длительная подача кислорода через специальные системы трубок). Плевродез — сращение листков плевры с помощью вводимых в плевральную полость специальных препаратов или хирургическим путем (при часто повторяющихся пневмотораксах). |