факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Эпидемиология. В 3-4 раза больше болеют мужчины, чаще старше 40 лет. 3% среди всех злокачественных новообразований.100% озлокачествление. Чаще болеют неженатые мужчины. Классификация. Клинико-морфологическая. Эпителиальные опухоли. - переходно-клеточная папиллома. - переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип. - плоско-клеточная папиллома. - переходно-клеточный рак. - варианты переходно-клеточного рака: *С плоскоклеточной метаплазией. *С железистой метаплазией. *С плоскоклеточной и железистой метаплазией. - плоско-клеточный рак. - аденокарцинома. - недифференцированный рак. Неэпителиальные опухоли. - доброкачественные. - злокачественные (рабдомиосаркома). Смешанная группа опухолей. - феохромацитома. - лимфома. - злокачественная меланома. - другие новообразования. Метастатические и вторичные опухоли. - метастазы лоханочного рака. Неклассифицированные опухоли. Неопухолевые изменения эпителия. Опухолеподобные поражения. Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM. Т. Тх – первичная опухоль не может быть определена. То – признаки первичной опухоли отсутствуют. Тis – плоская опухоль – carcinoma in situ. Та – неинвазивная папиллярная карцинома. Т1 – опухоль поражает ткань подэпителиального слоя. Т2 – опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутри 1/2). Т3а – опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружу 1/2). T3b – опухоль распространяется на околопузырную жировую клетчатку. Т4 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательная железа, матка, влагалище, стенки таза, брюшная стенка. N Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. Nо – метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются. N1 – метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см. N2 – метастаз в одном или нескольких лимфатических узлах, размером до 5 см. N3 – метастазы в лимфатических узлах более 5 см. М Мх – определить наличие отдельных метастазов не представляется возможным (не выполнен минимальный диагностический спектр: абдоминальное УЗИ, рентгенография костей, остеосцинтиграфия). М0 – нет. М1 – есть. G – гистологическая градация по шкале Глиссона (степень дифференцировки опухоли). Gх – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень. G2 – средняя степень. G3 – низкодифференцированная или недифференцированная опухоль. Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря. Разнообразно. Существует триада симптомов. 1.Макрогематурия – появляется на самых ранних стадиях рака. 2.Боли внизу живота – связаны с прорастанием опухолью тазового сплетения. 3.Дизурические расстройства (частые позывы, рези при мочеиспускании, при поражении шейки и сфинктера – недержание мочи). Остальная клиническая симптоматика определяется размером и локализацией опухоли в мочевом пузыре. При локализации в области устья мочеточника и его прорастании наблюдается классическая клиника блока почки с соответствующей стороны. При одновременном поражении обоих устьев – классическая клиника подпочечной анурии, почечной недостаточности. При поражении опухолью шейки мочевого пузыря – клиника вплоть до острой задержки мочи. Диагностика опухолей мочевого пузыря. Основной метод: 1.Цистоскопия с биопсией. - наличие опухоли. - локализация в мочевом пузыре. - вовлечение в опухолевый процесс треугольника Лито. 2.УЗИ наполненного мочевого пузыря. - наличие опухоли. - локализация. - размер. - степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря. 3.УЗИ почек. - лоханочный рак (для исключения). - определение пиелокаликоэктазии. 4.Внутривенная урография с нисходящей цистограммой. - аномальное функциональное состояние верхних мочевыводящих путей. На нисходящей цистограмме: -Деформация мочевого пузыря. -Наличие дефектов наполнения. Лечение опухолей мочевого пузыря. Основной метод – хирургическое лечение. Объем хирургического лечения зависит от стадии и вида опухоли. - Опухоль небольших размеров, на ножке (без инвазии мышечного слоя) – эндоскопическая операция – трансуретральная резекция опухоли (ТУР) электроножом. - Опухоль независимо от размера прорастающая мышечный слой – резекция опухоли мочевого пузыря: электроножом, отступя 1-1,5 см в здоровую сторону от опухоли, ушивание стенки мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом, наложение цистостомы (в обязательном порядке). Только у женщин возможно заживление раны на постоянном катетере (уретральный баллонный катетер Баллея). - Опухоль, прорастающая устье мочеточника – резекция опухоли мочевого пузыря, пересадка мочеточника в здоровую стенку (уретероцистонеоанастомоз). - Тотальное поражение мочевого пузыря либо поражение шейки мочевого пузыря и всего треугольника Лито – цистэктомия. Способы деривации мочи после цистэктомии. 1.Перевязка мочеточника и двухсторонняя нефростомия – социальная дезадаптация пациента, наружная уроинфекция, тяжелый пиелонефрит, прогрессирующая почечная недостаточность. 2.Выведение мочеточника на кожу передней брюшной стенки – 2 стороннее – уретерокутанеостомия (подвешивание мочеточника) – мацерация кожи, прогрессирующая восходящая уроинфекция, почечная недостаточность, требуется туалет дренажей (2-3 раза в сутки). 3.Пересадка мочеточника в стенку сигмовидной или прямой кишки (мочеиспускание по женскому типу) – уретеросигмоанастомоз, уретероректоанастомоз – половые пиелонефриты (заброс кала в мочеточник). 4.Кишечная пластика – оптимально. - илеоцикальный угол 25 см, - участок кишки на очень хорошей питающей ножке. - антирефлюксный механизм защиты, препятствует ретроградному забросу (чтобы перистальтика была направлена наружу). Кроме этого, проводят химиотерапию, иммунотерапию (в том числе вакциной БЦЖ), лучевую терапию (после хирургического вмешательства – при запущенных стадиях рака). 97. Кисты почек клиническая картина, методы диагностики, лечебная тактика. Киста почки – доброкачественная опухоль, которая представляет собой округлое полостное образование, заполненное прозрачной или слегка мутной жидкостью. По своему происхождению патология может быть врожденной или приобретенной. Помимо этого, существует еще врожденная аномалия почек, при которой в их паренхиме образуется большое количество подобных образований. Такое клиническое состояние именуется поликистозом почек. Как уже говорилось, кисты почки могут быть врожденными или приобретенными. В зависимости от этого выделяются разные группы причин, которые могут приводить к первому или второму виду патологии. Что касается врожденной кисты, то ее причины, скорее всего, скрываются в генетическом аппарате человека, поскольку довольно часто кисты почек имеют семейный характер и встречаются в нескольких поколениях. Также нельзя исключать из генеза кисты почки травматические или инфекционные агенты, которые могут воздействовать на плод во время эмбрионального развития. В отношении приобретенной кисты наиболее популярной теорией развития считается инфекционная, согласно которой киста почки развивается после перенесенного инфекционного или воспалительного процесса в почечной паренхиме или ее чашечной системе. Помимо этого, некоторая роль отводится и травматическому фактору. Считается, что киста может возникать на месте забоя почечной паренхимы и ее гематомы. Также есть мнение, что кисты почек могут возникать на фоне врожденной аномалии соединительной ткани. При этом, четко нельзя разделить, к какой группе относить подобную патологию - к приобретенной или врожденной. Несмотря на огромное количество предположений и теорий, на сегодняшний день точной причины возникновения кисты почки не выявлено. Это существенно осложняет лечение и профилактику данного заболевания. Симптомы заболевания напрямую зависят от размера новообразования. На начальном этапе своего развития, когда киста имеет небольшие размеры, заболевание протекает бессимптомно. Позже, когда опухоль начинает давить на мочеточник или почечную лоханку, возникают первые симптомы и признаки заболевания. Они могут проявляться в виде тяжести или незначительной ноющей боли в пояснице. Как правило, болевой синдром четко локализируется с одной стороны, где собственно и находится киста. При больших размерах киста может нарушать отток мочи из почки, способствуя образованию застоя жидкости. Это является предрасполагающим фактором к присоединению вторичной инфекции. В таком случае на клиническую картину заболевания наслаивается повышение температуры тела, озноб, общая слабость, сильные боли в пояснице, которые могут отдавать в наружные половые органы. Вместе с этим наблюдаются и изменения мочи в виде ее помутнения. Стоит отметить, что инфекция может развиваться не только в почке, но и в самой кисте. При этом возникает характерная картина абсцесса данной области, которая также характеризуется повышением температуры тела и острой болью. При разрыве воспаленной или нагноенной кисты возникают симптомы острого живота, для которого характерно резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность не только в пояснице, но и по всему животу. При длительном течении заболевания может развиваться картина хронической почечной недостаточности, для которой характерно увеличение количество мочи с последующим полным ее исчезновением, повышение артериального давления и наличие крови в моче. При возникновении хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов необходима немедленная консультация уролога, который сможет назначить правильный план обследования и лечения. Диагностика кисты почки При клинической картине кисты почки пациентам производится целый перечень лабораторных и инструментальных обследований, которые позволяют исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Во-первых, больным выполняется общий анализ крови и мочи, которые, как правило, не дают никаких результатов. Разве что, при присоединении вторичной инфекции и нагноении кисты может наблюдаться увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Более информативным является ультразвуковое исследование почек, которые выполняется всем пациентам с патологией данного органа. При УЗИ в большинстве случаев удается обнаружить полостное образование почки, которое заполнено веществом, по эхогенности идентичным с жидкостью. Как правило, оно локализируется с одной стороны, за исключением тех редких случаев, когда наблюдается двухсторонняя киста почки. Еще одним современным методом диагностики кисты почки является компьютерная томография, которая подразумевает выполнение целой серии рентгеновских снимков в разных срезах. При данном методе диагностики удается выявить не только расположение, но и размер новообразования. Эти сведения крайне необходимы при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Для дифференциальной диагностике кисты почки со злокачественными новообразованиями выполняется пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием ткани образования. Она выполняется специальной иглой под контролем рентгена или ультразвукового исследования Лечебная тактика: наблюдательно-выжидательная. 1 раз в год – УЗИ. Показания к хирургическому лечению кист почки. -Размер кисты (4 см и более). -Наличие выраженных клинических симптомов (боли, тянущие ощущения в области поясницы). -Расположение кисты, нарушающей отток мочи. -Наличие кисты и особенности деятельности пациента. -Нагноение кисты. -Кровотечения. При нагноении кисты наблюдаются следующие симптомы – усиление болей в пояснице, повышение температуры до фебрильных цифр с ознобом, классические симптомы интоксикации. Основной метод лечения кист – пункционная терапия со склерозирующей терапией: пункция кисты под ультразвуковым наведением. Опорожняется содержимое кисты. Для профилактики рецидива в полость вводится склерозирующий раствор (J 2 - спиртовый) с экспозицией 5-10 минут. Возникает асептический ожог, ткани спадаются, слипаются, формируется нежный рубчик. Показания к открытым операциям при кистах – игниопунктура. -Поясничный доступ, вскрывается и иссекается вся область кисты. -Расположение кисты (в воротах почки, где проходит почечная артерия и вена). -Нагноение кисты. 98. Скрининг диагностика и окончательный диагноз рака предстательной железы Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга РПЖ ставит перед каждым регионом задачу самостоятельного решения данной проблемы. Мероприятия по ранней диагностике эффективны, если они проводятся в условиях диспансеризации. Это является одним из приоритетных направлений развития онкоурологии. Комплексное обследование пациентов диспансерной группы с применением ПСА, ПРИ, трансректального ультразвукового исследования дает основную надежду на раннее выявление РПЖ. Основой диспансеризации является формирование групп повышенного онкологического риска, активное обследование пациентов данных групп с целью раннего выявления РПЖ, что является непременным условием улучшения результатов лечения и снижения смертности от данной патологии. ПСА — это вещество, концентрация которого в крови мужчины резко увеличивается при раке простаты. Для уточнения диагноза пациенту также могут назначить УЗИ простаты, компьютерную томографию, рентгенологическое и радиоизотопное исследования. Окончательный диагноз рака предстательной железы ставится после проведения биопсии простаты — специальной иглой через промежность или через прямую кишку берется маленький кусочек железы для исследования. 99. Скрининг диагностика основных уроонкологических заболеваний Опухоли мочевого пузыря Скрининг. При малейшем подозрении на опухоль проводится пункционная биопсия предстательной железы (только под ультразвуковым наведением, специальным биопсийным пистолетом) в 3-5 точках. Через 3-4 месяца повторная). Рак предстательной железы Скрининг – psa в сыворотке, пальцевое ректальное исследование + трузи |