факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Клиническая картина. Клиническое течение острого гестационного пиелонефрита в различные сроки беременности имеет свои особенности. Они обусловлены степенью нарушения потока мочи из верхних мочевых путей. Заболевание начинается остро и имеет тяжелое течение с выраженной интоксикацией. К общим симптомам инфекции присоединяются местные, которые более выражены у беременных, чем у рожениц. Тяжесть течения заболевания обусловлена постоянным нарушением уродинамики, выраженной интоксикацией организма, высоким риском двустороннего поражения, склонностью гнойного процесса к генерализации и высокой частотой развития бактериемического шока. Очень быстро наступает сепсис, развиваются печеночно-почечный синдром, ХПН. При гнойном пиелонефрите наблюдается высокая летальность. Гнойный гестационный пиелонефрит у беременных и рожениц начинается, как и обычный острый, из типичных изменений состава мочи и крови. Ухудшение состояния женщины расценивается как осложнение беременности токсикозом или обострением пиелонефрита. Момент перехода простого острого пиелонефрита в гнойный часто не фиксируют, и больные не получают необходимого лечения. Вследствие этого возможно двустороннее поражение почек гнойным пиелонефритом. Чтобы избежать тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу, надо госпитализировать беременных с обострением пиелонефрита в урологическое отделение. Диагностика острого гестационного пиелонефрита у беременных сложная. Увеличенная матка препятствует получению данных пальпации. При поражении правой почки заболевания нужно дифференцировать с острым холециститом и аппендицитом. Рентгенологическое исследование, за редким исключением, практически невозможно. Нежелательное и эндоскопическое исследования. Лечение беременных женщин и рожениц, больных острым пиелонефрит, следует проводить в стационаре. Для восстановления оттока мочи из почки беременную кладут на здоровую сторону и поднимают нижний край кровати (позиционная терапия). Такой же эффект достигается в коленно- локтевом положении. В таких положениях увеличена матка отклоняется в сторону. При тяжелом течении процесса стаз мочи в почечной лоханке можно снять путем катетеризации мочеточника пораженной почки. Для длительного дренирования верхних мочевыводящих путей при остром пиелонефрите у беременных успешно используют установления стента. При неэффективности последнего выполняют перкутальную пункционную нефропиелостомию под ультразвуковым контролем . Для устранения острого воспалительного процесса в почке в последние дни беременности выполняют кесарево сечение ретроперитонеальным методом. Противовоспалительное лечение рожениц по поводу острого пиелонефрита не отличается от обычного. Не назначают только антибактериальных препаратов, которые отрицательно влияют на плод. Так как антибиотики могут способствовать развитию самопроизвольного аборта или врожденных пороков у плода, рекомендуют во время беременности вводить антибиотики группы Р-лактаминив, полипептидов, макролидов и их производных. Во II и III триместрах беременности антибактериальные и химиопрепараты назначают гораздо шире, так как в этот период органогенеза плода закончено и начинает функционировать плацента, которая выполняет роль барьера. При лечении беременных, страдающих пиелонефритом, особое внимание уделяется обеспечению нормального оттока мочи из лоханки; противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии; повышению защитных сил организма, улучшающую условия внутриутробного разложения плода. Дозы препаратов авторы рекомендуют назначать с учетом функции почек. При снижении относительной плотности мочи (1005-1010) их уменьшают в 2 раза. У женщин, страдающих пиелонефритом, беременность можно сохранить только при достаточной функциональности почек и отсутствии гипертензии. Показанием к прерыванию беременности независимо от ее срока считают острый пиелонефрит и хронический в стадии обострения, которые не подвергаются интенсивной терапии или осложненные гипертензией и ХПН. Нецелесообразно прерывать беременность на высоте атаки пиелонефрита, так как это не ликвидирует пиелонефрит, который находится в фазе диффузного гнойного воспаления с образованием абсцессов и карбункулов. Только своевременная оперативная помощь с обязательным дренированием почки позволяет сохранить жизнь матери и ребенку. Эти беременные относятся к группе риску по развитию септических состояний и родоразрешения кесаревым сечением. Его необходимо выполнять по строгим показаниям. Почечный дренаж надо сохранять до родов. Вместо дренажных трубок можно использовать лоханочной дренаж (стент), который содержится самостоятельно. Он проводится через мочеточник и открывается в мочевой пузырь. После операции по поводу гнойного пиелонефрита надо строго следить за дренированием, непрерывно проводить антибактериальное лечение в течение всего периода беременности и в послеоперационном периоде. Затем больных переводят на диспансерное наблюдение. Лечение проводят, как и при хроническом пиелонефрите. При надежном дренировании мочевых путей и эффективной антибактериальной терапии беременность можно сохранить даже после операций по поводу гнойного пиелонефрита в обеих почках. Если гнойный пиелонефрит возникает на фоне беременности сроком 14-16 недель, целесообразно прервать ее и рентгенологически обследовать больного. При сроке беременности 20 недель и более беременность прерывают только при внутриутробной гибели плода, появления признаков выброса или преждевременных родов. Лечение острого пиелонефрита у рожениц выполняют теми же анти-бактериальными препаратами, что и пиелонефрит беременных, только с учетом степени их насыщения в молоке матери. Хронический гестационный пиелонефрит часто является следствием пиелонефрита, развывшийся еще в детском возрасте. В таких случаях заболевание длительное время имеет латентный характер, а беременность становится провоцирующим фактором. Симптоматика этой формы пиелонефрита проявляется не так бурно, как острого, и во многом напоминает клинику хронического пиелонефрита у небеременных: тупая, ноющая боль в пояснице, слабость, головная боль, сухость во рту, иногда артериальная гипертензия вследствие нарушения концентрационной функции почек. Течение заболевания часто напоминает хронический процесс с редкими обострениями; пиурия и бактериурия имеют поочередный характер. Подозрение на хронический гестационный пиелонефрит является показанием к госпитализации беременной в урологический стационар для выявления возможности наличия у женщины пороков развития почек и мочевых путей. Это очень важно, поскольку хронический гестационный пиелонефрит является одной из основных причин поздних токсикозов беременности, недонашивания плода, перинатальной смертности, гипотрофии плода, послеродового сепсиса, в том числе и у новорожденного. Хронический гестационный пиелонефрит, обостряется во время беременности (преимущественно во II триместре), имеет стертое течение: ноющая, тупая боль в поясничном участке, быстрая утомляемость, слабость, незначительная головная боль, субфебрильная температура тела, потеря аппетита, иногда рвота после еды . Характерные изменения мочи (гипостенурия, пиурия, лейкоцитурия) и крови (увеличение СОЭ, умеренная азотемия, гипохромная анемия). Лечение больных хроническим гестационным пиелонефритом такое же, как и при обычном. Консервативное лечение позволяет купировать атаку пиелонефрита, снизить артериальное давление. К прерыванию беременности или преждевременным родам, по этим показаниям прибегают лишь при развитии токсикоза, который не поддается лечению, при прогрессировании ХПН, недостаточности печени и почек. Прогноз в случае острого пиелонефрита беременных при своевременном лечении благоприятный, при гнойном пиелонефрите - менее благоприятный, при хроническом пиелонефрите и его последствиях - не всегда благоприятный. 88. Способы дренирования почки при остром гестационном пиелонефрите. Лечение должно начинаться с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего придают беременной положение на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати. Если же отток мочи не восстанавливается, то в дальнейшем при отсутствии эффекта показана катетеризация почечной лоханки или установление стента. 1 аб терапия неэффективна без обеспечения дренажа мочи из почки - позиционная терапия ( пастуриальный дренаж)- рачком или бочком 2 при неэффективность - катетеризация 3 стентирование мочеточника 4 чпнс - чрескожная пункционная нефростомия 5люмбостомия + открытая нефростома 6 рациональная аб терапия - амоксиклав , цефалоспорины 3 поколения - цефтриаксон, цефатоксин, тиина, сультиразон 89. Рациональная антибактериальная терапия при остром гестационном пиелонефрите. При проведении антибиотикотерапии у беременных необходимо учитывать токсическое влияние лекарственных препаратов на организм матери и плода . 1 аб терапия неэффективна без обеспечения дренажа мочи из почки - позиционная терапия ( пастуриальный дренаж)- рачком или бочком 2 при неэффективность - катетеризация 3 стентирование мочеточника 4 чпнс - чрескожная пункционная нефростомия 5люмбостомия + открытая нефростома 6 рациональная аб терапия - амоксиклав , цефалоспорины 3 поколения - цефтриаксон, цефатоксин, тиина, сультиразон 90. Закрытая травма почки: классификация, клиническая картина Эпидемиология. Повреждения почек чаще наблюдаются у мужчин молодого и среднего возраста, на долю детей приходится 10-12 % всех повреждений почек. Правая и левая почки повреждаются одинаково часто; повреждение обеих почек встречается редко. Различают открытые и закрытые повреждения почек. Открытые повреждения (ранения) почек наблюдаются редко. Они могут быть огнестрельными, нанесенными колющим или режущим оружием, непроникающими (касательными) и проникающими (сквозными и слепыми). Закрытые повреждения почек возможны в условиях как мирного, так и военного времени. На изолированные повреждения почек приходится 65 %, на сочетанные повреждения почек и других органов - 35 %. Этиология и патогенез. Механизмы повреждения почек - сотрясение (когда травмирующая сила действует непосредственно на область почки), сдавление области почки, удары. Повреждения почек могут возникнуть вследствие быстрого введения в почечную лоханку чрезмерного количества рентгеноконтрастного вещества при ретроградной пиелографии. В момент катетеризации может произойти перфорация катетером патологически измененной почечной лоханки или мочеточника. При сотрясении, например при падении с высоты, воздействии взрывной волны, возникают внутрипочечные кровоизлияния, субкапсулярные трещины и редко - разрывы органа вместе с капсулой. При одномоментных ударах, например бампером автомашины, возможны разрывы почечной паренхимы, нередко с повреждением фиброзной капсулы почки, иногда проникающие в чашечно- лоханочную систему. Степень разрушения почки зависит не только от силы и характера травмирующего воздействия, но и от возраста пострадавшего, состояния подкожной, околопочечной клетчатки и мускулатуры, наполнения кишечника, внутрибрюшинного давления. Важную роль играют также анатомические особенности, в том числе форма почки и тип ветвления почечных сосудов. Классификация (по Н.А. Лопаткину). 1 стадия – ушиб почки. Множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва и субкапсулярной гематомы. Все анатомические структуры целы, единичные подкапсульные точечные кровоизлияния. Отек, припухлость, гематома ( может и не быть в зимнее время) 2 стадия – поражение паранефральной клетчатки и разрыв фиброзной почечной капсулы с наличием паранефральной гематомы. Забрюшинная тема. Макрогематурия, боль. 3 стадия – подкупсульный разрыв паренхимы, не проникает на чашечно-лоханочную систему. Формирование большой забрюшинной гематомы, 4 стадия – разрыв фиброзной капсулы с распространением на чашечно-лоханочную систему и образованием урогематомы. Забрюшинно вытекает и кровь и моча. Контраст вытекает за контуры члс. 5 стадия – размозжение почки. В 5 и 6 стадии преобладает геморрагический шок(дтп, падение с 3 этажа). Пол часа чтобы остаться в живых. 6 стадия – отрыв почки от почечной ножки или изолированные поражения почечных сосудов без повреждения почки. 7 стадия – контузия почки при литотрипсии и других видах травм. Клиническая симптоматика поражения почки. Клиника зависит от степени. Но есть триада симптомов: - Боли в поясничной области. - Паранефральная гематома. - От микро- до профузной гематурии. Остальная клиника определяется стадией повреждения. 91. Закрытая травма мочевого пузыря: классификация, дифференциальная диагностика, особенности оперативного лечения. Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие - переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку. Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.). Классификация: 1. Ушиб. 2. Неполный разрыв внутренний и наружный. 3. Полный разрыв мочевого пузыря. 4. Двухэтапный разрыв стенки мочевого пузыря. 5. Отрыв мочевого пузыря от шейки и уретры. По отношению к брюшной полости. - внутрибрюшинное. - внебрюшинное. - смешанное. По локализации. - передняя стенка мочевого пузыря. - боковая стенка. - верхушка. - дно. - шейка. - мочепузырный треугольник. По наличию повреждения других органов. - изолированные. - сочетанные. По наличию осложнений. - неосложненное. - осложненное. Клиника: Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря - боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член. При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота. Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис. Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер. Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря - нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость. Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы. Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более. Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря - восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков. При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов. Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана. |