факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Особенности оперативного лечения острого аппендицита у беременных. Общие принципы лечения острого аппендицита у беременных те же, что и при отсутствии беременности. При небольших сроках беременности аппендэктомия проводится по общим правилам и трудностей не представляет. Оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита у женщин во второй половине беременности несколько отличается от обычной аппендэктомии. Хотя в большинстве случаев используется косой разрез Волковича-Мак-Бернея, однако проекция разреза намечается выше, чем обычно, так как слепая кишка бывает оттеснена вверх беременной маткой. Если мысленно соединить линией передне-верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком, то большая часть операционной раны будет находиться выше этой линии. Длина разреза также соответственно увеличивается и делается тем большей, чем больше срок беременности. Срединная лапаротомия при беременности может быть показана в том случае, когда диагноз колеблется между аппендицитом и другими острыми заболеваниями, требующими экстренной операции. При ясном диагнозе острого аппендицита срединная лапаротомия не нужна и приносит гораздо больше вреда по сравнению с типичными доступами, принятыми для удаления червеобразного отростка. У больных с большим сроком беременности (16-20 недель и больше) увеличенная матка мешает отысканию и удалению червеобразного отростка. Однако при бережном оперировании и минимальном травмировании матки удается, как правило, сохранить беременность и избежать осложнений. Даже при достаточно высоком расположении операционной раны нередко к ране прилежит правая стенка матки или ее придатки. Возвышенное положение правой половины живота, достигаемое соответствующим поворотом операционного стола или подведением валика под правый бок, вызывает смещение матки в левую половину брюшной полости и облегчает доступ к слепой кишке. При недостаточном оттеснении матки допустимо осторожное смещение ее к середине и удержание в таком положении рукой помощника или с помощью широких плоских инструментов. Если эти приемы недостаточны для обнаружения слепой кишки и червеобразного отростка, то следует продлить разрез кверху и искать слепую кишку под печенью, куда она может переместиться у женщин с большим сроком беременности. Нередко червеобразный отросток располагается позади матки, и если он фиксирован еще спайками, то удаление его представляет большие трудности. При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспаленного червеобразного отростка и в особенности его слизистой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете каловых камней и гноя. Особенности клинического течения острого аппендицита в старческом возрасте объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой - быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Одним из постоянных симптомов острого аппендицита является боль. Известно, что у стариков признаки острого аппендицита бывают выражены слабо и распознавание заболевания затруднено. Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чем у молодых, что объясняется более тяжелым клиническим течением у них острого аппендицита. При остром аппендиците у пожилых больных часто встречаются нарушения моторной функции кишечника. Приблизительно у 1/4 части больных задержан стул. Задержка стула связана с парезом кишечника, наступающим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у пожилых больных деструктивные формы аппендицита встречаются чаще, становится понятным частота у них пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Эту особенность заболевания у стариков весьма важно учитывать. Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии запора и слабых местных признаках острого аппендицита симулирует острую кишечную непроходимость. При остром аппендиците у больных старческого возраста, чаще, чем у молодых больных, наблюдается сухость языка. Важным симптомом, показывающим реакцию организма на воспалительный процесс, является повышение температуры. У стариков довольно часто встречается при остром аппендиците нормальная температура, что является одним из показателей понижения реактивности организма в этом возрасте. Следует критически отнестись к предложениям о воздержании от операции при неясном диагнозе и стертых симптомах заболевания. Напротив, при всяком подозрении на острый аппендицит у стариков надо решаться на операцию, не откладывая ее под предлогом прояснения клинической картины заболевания. У больных преклонного возраста при остром аппендиците наблюдается чрезмерное учащение пульса в сравнении с температурой. Клиницистам хорошо известен этот признак как неблагоприятный. При появлении этого симптома приходится думать о безотлагательном удалении червеобразного отростка, несмотря на кажущуюся легкость клинической картины заболевания. Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании живота, являются ведущими. Нередко только они позволяют ставить диагноз острого аппендицита у больных старческого возраста. Однако вследствие меньшей остроты восприятия боли, а также атрофии и потери эластичности мышц брюшной стенки, эти симптомы у людей преклонного возраста выражены тоже слабее, чем у молодых больных. Одним из важнейших и постоянных симптомов при остром аппендиците является болезненность в правой подвздошной области. Другим весьма частым и указывающим на раздражение брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Несмотря на преобладание у стариков гангренозных и флегмонозных форм острого аппендицита, симптом Щеткина-Блюмберга у них бывает выражен слабее, чем у молодых. Это обстоятельство имеет большое значение и заставляет врача быть осмотрительным при диагностике острого аппендицита у стариков. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка характерным является напряжение подвздошно-поясничной мышцы и положительный симптом Пастернацкого справа. Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивном остром аппендиците, что объясняется пониженной реактивностью организма. Из анализа основных симптомов острого аппендицита у лиц старческого возраста можно сделать следующее заключение. При остром аппендиците у старых людей менее интенсивно выражены боли, напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый аппендицит у таких больных часто сопровождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при деструктивных формах отсутствует температурная реакция и повышение числа лейкоцитов. Итак, атипичное течение острого аппендицита у старых людей встречается часто. Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза сосудов и понижение сопротивляемости в старческом возрасте способствует развитию деструктивных процессов в червеобразном отростке. Клиническая картина заболевания часто не соответствует патологоанатомическим изменениям, что приводит к диагностическим ошибкам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие рекомендации. Если клиническая картина позволяет предполагать даже наиболее легкую форму острого аппендицита, то старых больных следует оперировать при первом приступе. Отказ от операции вследствие плохого общего состояния и изменений со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной травмы. Техника операции при остром аппендиците у больных старческого возраста обычная. Методом выбора надо признать местное обезболивание. При операции по поводу острого аппендицита у больных старческого возраста следует обращать особое внимание на гемостаз, так как наличие гематомы вызывает расхождение краев раны, которая в дальнейшем крайне медленно заживает, особенно у больных с обильным подкожным жировым слоем. 4. Аппендикулярный инфильтрат: клиническая картина, методы диагностики, лечение. Формирование аппендикулярного инфильтрата является результатом защитной реакции организма -отграничения деструктивного процесса от свободной брюшной полости с помощью большого сальника, тонкой кишки, брюшины. Как правило, он развивается через несколько дней после начала заболевания, которое типично для острого аппендицита. При формировании инфильтрата боли стихают, общее состояние больных улучшается. При осмотре живота в правой подвздошной области определяется плотное, малоподвижное, умеренно болезненное образование, занимающее всю правую подвздошную область. При УЗИ в правой подвздошной области визуализируется смешанной эхогенности образование, размеры которого вариабельны. Необходимо дифференцировать аппендикулярный инфильтрат и опухоль слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики служит колоноскопия. Аппендикулярный инфильтрат – единственная форма острого аппендицита, которое лечится консервативно. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата во время выполнения аппендэктомии попытка разделения его является грубой ошибкой из-за неминуемого повреждения стенки кишки, участвующей в образовании инфильтрата. При лечении применяют антибактериальную, противовоспалительную терапию, при этом отмечают клиническую, лабораторную и ультразвуковую динамику воспалительного процесса – если у больного не нарастает лейкоцитоз, нет лихорадки, инфильтрат постепенно уменьшается в размерах до полного рассасывания, оперативное лечение применяется только через несколько месяцев – больным выполняют плановую аппендэктомию, так как в ином случае возможен повторный острый аппендицит. Если в процессе лечения у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, гектическая лихорадка, лейкоцитоз, а при ультразвуковом исследовании в центре инфильтрата определяется гипоэхогенное жидкостное образование − у больного развивается аппендикулярный абсцесс. В этом случае показано оперативное вмешательство – вскрытие абсцесса, предпочтительно внебрюшинным доступом по Пирогову с последующим дренированием или тампонированием полости абсцесса. 5. Периаппендикулярный абсцесс: клиническая картина, методы диагностики, лечение. Клиническое проявление аппендикулярного инфильтрата зависит от фазы процесса. Необходимо отметить, что в этом вопросе до сих пор нет единого мнения. Существуют понятия: рыхлый инфильтрат, плотный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс. Мы разделяем точку зрения тех авторов (В.И. Колесов, 1972; С.А. Алиев, 1997 и др.) считающих нецелесообразным выделять «рыхлый инфильтрат» в отдельную нозологическую форму, поскольку это вносит лишь путаницу в отношении определения тактики лечения. Мы различаем две фазы этого осложнения: аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс. Фаза формирования аппендикулярного инфильтрата (3-5 суток) характеризовалось более или менее выраженными симптомами острого аппендицита, признаками интоксикации. У больных отмечалось умеренное повышение температуры тела, незначительные боли в правой подвздошной области и там определялся различной величины и плотности инфильтрат, правда, у тучных людей (у 2) обнаружить его было затруднительно. Количество лейкоцитов у большинства (у 6) оставалось в пределах нормы или немного превышало ее. При нагноении инфильтрата, что имело место у 8 пациентов из 10, состояние больных резко ухудшалось. Усиливалось болезненность в области инфильтрата, последний увеличивался в размерах и становился резко болезненной при пальпации, у 3-х больных в центре инфильтрата определяли размягчение, и симптом Щеткина-Блюмберга становился положительным, повышалась температура тела до 39-40 и носила гектический характер. Резко возрастал лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностика периаппендикулярного инфильтрата и абсцесса во многих случаях затруднительна. Затрудняло диагностику защитное напряжение мышц живота у молодых людей, а у лиц пожилого и старческого возраста, наоборот болевой синдром и напряжение мышц был слабо выражен, а при малых размерах инфильтрата и у тучных пациентов его невозможно было прощупать. Косвенным признаком позволяющим заподозрить инфильтрат является давность заболевания. При постановке диагноза кроме учета данных клинической картины, анализа крови в настоящее время особую значимость имеет УЗИ как наиболее простой, неинвазивный и в то же время эффективный метод диагностики. У всех 10 больных путем УЗИ удалось определить наличие инфильтрата в брюшной полости – что характеризовалось как гомогенное образование повышенной эхоплотности без четких контуров. В фазе абсцедирования контуры становились более четкими и по центру инфильтрата, появлялась эхонегативная и негомогенная жидкость. Определение последней имело важное значение при выборе адекватной лечебной тактики. Лечение периаппендикулярного инфильтрата и абсцесса представляет определенные трудности. В настоящее время большинство хирургов придерживается консервативного лечения в фазе аппендикулярного инфильтрата с активной выжидательной тактикой – поскольку аппендэктомия из плотного инфильтрата технически трудна, травматична, часто сопровождается нежелательными осложнениями. Мы так же всем больным с аппендикулярным инфильтратом лечение начинали с консервативных мероприятий. Первая неделя – покой, диета, холод, антибиотики; вторая неделя – тепло, физиолечение, антибиотики; рассасывающее лечение. Эти меры оказались эффективными у двоих пациентов. Они были выписаны и затем через 3 месяца в плановом порядке успешно прооперированы. Однако, несмотря на применение современных антибиотиков широкого спектра действия не всегда наблюдается рассасывание аппендикулярного инфильтрата. Так, из 10 больных с аппендикулярным инфильтратом у 8 произошло нагноение процесса. Переход инфильтрата в абсцесс четко определялось путем динамического УЗИ и такие больные в срочном порядке были оперированы под общим наркозом. Доступы для вскрытия гнойника могут быть различные: через прямую кишку; внебрюшинным доступом, разрезом по Волковичу-Дъяконову и т.д. Мы в этом вопросе в основном ориентируемся на данных УЗИ, что позволяет поставить точный топический диагноз в отношении места и глубины залегания гнойника и мы, как правило, разрезы проводим над гнойником. Операция ограничивалась вскрытием гнойника, его санацией растворами антисептиков, тампонированием мазью Вишневского и дренированием резиновыми трубками или резиновыми выпускниками. Аппендэктомия выполнялась только при отсутствии технических трудностей, что удалось в двух случаях. Остальным (6) больным оперативное лечение в виде плановой аппендэктомии рекомендовали через 3-6 месяцев после рассасывания инфильтрата, что осуществлено 4 пациентам, остальные двое чувствуют себя неплохо и от операции воздерживаются. Таким образом, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс являются частыми осложнениями острого аппендицита являющейся следствием поздней обращаемости и запоздалой диагностики, чему может способствовать атипическое течение острого процесса. Диагностика должна быть комплексной с учетом данных анамнеза, клинической картины, анализа крови и особенно УЗИ. Кроме этого использование УЗИ помогает определить тактику лечения. Хирургическая тактика при этом осложнении должна быть строго дифференцированной: в стадии инфильтрата – консервативной, в стадии абсцедирования – оперативной, вскрытие и дренирование полости гнойника. Аппендэктомия допустима лишь при технически несложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3-6 месяцев после выписки из стационара. 6. Поддиафрагмальный, межкишечный и дуглас-абсцессы: причины, клиническая картина, методы диагностики, лечение. Дуглас абсцесс - может встречаться как при тазовом расположении червеобразного отростка, так и при погрешностях выполнения аппендэктомии. При формировании тазового абсцесса больные жалуются на боли в нижних отделах живота, промежности, тенезмы, возможно дизурические явления. Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При ректальном исследовании определяется болезненность и флюктуацию передней стенки прямой кишки. Важную роль играет ультразвуковое исследование, более информативно трансвагинальное или трансректальное УЗИ. Вскрывают тазовый абсцесс через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Операция выполняется под наркозом и заканчивается дренированием полости абсцесса. Межкишечный абсцесс, как правило, является следствием острых воспалительных заболеваний в брюшной полости или послеоперационным осложнением после операций по поводу острого аппендицита, перитонита, кишечной непроходимости, резекции дивертикула Меккеля и пр. Межкишечные абсцессы бывают одиночными и множественными. Течение заболевания при наличии множественных межкишечных абсцессов более тяжелое. Клиника и диагностика. При возникновении межкишечного абсцесса в послеоперационном периоде состояние больного постепенно ухудшается, что выражается в усилении токсикоза, потере аппетита, слабости, потливости и, возможно, тошноте, рвоте и повышении температуры, причем температура может носить гектический характер, с большими размахами: от субфебрильной по утрам до гипертермической к вечеру. Постоянной жалобой ребенка будет боль в брюшной полости. Локализация болей зависит от расположения межкишечного абсцесса, однако чаще боль локализуется вблизи пупочной области. Боль, как правило, постоянная. Если она и может самостоятельно несколько стихнуть, то при пальпации передней брюшной стенки она возникает всегда. При глубоком расположении абсцесса передняя брюшная стенка не изменена, однако в области абсцесса практически не участвует в дыхании. При более поверхностном расположении абсцесса возникают локальный отек и гиперемия передней брюшной стенки. Глубокая пальпация в области абсцесса невозможна. Ребенок моментально напрягает мышцы. Однако в ряде случаев, особенно если абсцесс формируется в глубине инфильтрата, можно довольно четко определить размеры инфильтрата и следить за его развитием. Симптом Щеткина вблизи абсцесса, как правило, положительный. У большого процента детей стул при образовании абсцесса становится жидким, иногда с примесью зелени и слизи. Характерным для абсцесса являются изменения в анализах крови: нарастание числа лейкоцитов, процента палочкоядерных нейтрофилов и ускорение СОЭ. При исследовании пальцем через прямую кишку абсцесса чаще не достигают. Межкишечный абсцесс может быть причиной возникновения обтурационной формы кишечной непроходимости с соответствующей клинической и рентгенологической картиной. При отсутствии клинической картины кишечной непроходимости при обзорной рентгенографии абсолютных признаков наличия межкишечного абсцесса не выявляют. О наличии абсцесса косвенно судят по участку гомогенного затемнения локально в месте болезненности. В поздних случаях в области абсцесса может появиться уровень жидкости. С целью уточнения размеров межкишечного инфильтрата или абсцесса можно использовать анестезиологические пособия, например обследование больного после предварительного введения релаксантов, что приводит к расслаблению мышц передней брюшной стенки. Лечение межкишечного абсцесса зависит от его размеров, состояния ребенка и осложнений. Если состояние больного значительно не страдает и отсутствуют признаки непроходимости кишок, то на фоне консервативной терапии возможно наблюдение за ребенком в течение 1—2 дней. Консервативную терапию продолжают при улучшении состояния ребенка в течение этих дней, так как возможно излечение межкишечного абсцесса двумя путями: рассасыванием и прорывом абсцесса в кишку, что приводит к «самоизлечению». Консервативное лечение заключается в назначении антибактериальных средств в комбинации с сульфаниламидными препаратами, витаминов, общеукрепляющей, антигистаминной и инфузионной терапии. Продолжительный эффект на течение болезни оказывают паранефральные или пресакральные новокаиновые блокады и компресс с мазью Вишневского и спиртом на переднюю брюшную стенку. При наличии инфильтрата без ярких признаков абсцедирования необходимо назначать физиотерапевтические процедуры и прежде всего УВЧ. Если, несмотря на проводимую активную консервативную терапию, состояние больного не улучшается, интоксикация и признаки перитонита и кишечной непроходимости нарастают, инфильтрат и абсцесс интимно спаяны с передней брюшной стенкой, то производят операцию вскрытия межкишечного абсцесса. Операция заключается в санировании и дренировании полости. После операции тщательно следят за дренажами. В течение суток 3—4 раза промывают полость абсцесса антисептическими растворами, измеряют количество гнойной жидкости, которая выделяется по дренажу в течение суток. Питание ребенка после операции зависит от объема произведенной операции. Если последняя произведена без вскрытия просвета кишки или резекции ее, то питание через рот, при восстановленной перистальтике, начинают в конце 1-х — начале 2-х суток послеоперационного периода. Дополнительное количество жидкости вводят парентерально. Дренаж подтягивают, начиная приблизительно с 3—4-го дня после операции, и полностью удаляют к 6—7-му дню, при отсутствии показаний к продолжению дренирования (выделение гноя из полости абсцесса и пр.). Справка для операционной сестры. Минимальный набор инструментов: скальпель — 1; пинцеты анатомические— 2, хирургические — 2, коагуляционные — 2, лапчатый—1; ножницы тупые с изогнутыми браншами — 2, препаровочный — 1; зажимы «москиты» с изогнутыми браншами — 20, Кохера — 4, Бильрота с тонкими браншами— 16, Микулича— 6; корнцанги — 2; крючки Фарабефа — 2; зонд Кохера—1; иглодержатели — 2; отсос — 1. Порядок операции вскрытия межкишечного абсцесса. Доступ диктует локализация межкишечного абсцесса. Обычно разрез передней брюшной стенки производят послойно над абсцессом. У детей лучше использовать горизонтальный разрез кожи. При этом следует предположить возможную необходимость расширения раны во время операции. После разреза кожи и вскрытия апоневроза углубление раны хирург обычно производит тупым путем, например концом бранш зажима Бильрота, для того чтобы не повредить подлежащую кишку. Тщательно отграничивают ткани по окружности разреза. Как только хирург инструментом проникает в полость абсцесса, подают сначала стерильную пробирку для исследования гноя на флору и чувствительность к антибиотикам, а затем отсос. Хирург браншами зажима Бильрота слегка расширяет отверстие, ведущее в гнойник, и вставляет в отверстие наконечник отсоса. После максимального удаления гноя хирург пальцами осторожно еще несколько расширяет отверстие для того, чтобы произвести ревизию полости абсцесса. Не исключено наличие инородного тела. Ассистенту подают крючки Бильрота, которые он вводит в отверстие и помогает хирургу в ревизии полости. После ревизии в полость абсцесса вставляют дренажную трубку для послеоперационной санации его. На конце трубки должны быть 2—3 дополнительных боковых отверстия. Дренаж устанавливают до дна полости абсцесса и на него нанизывают муфту таким образом, чтобы она находилась на уровне поверхности кожи, что в последующем облегчает контроль за стоянием дренажа. Дренаж должен быть длинный — приблизительно около 40 см. Рану послойно до дренажа ушивают наглухо. Дренаж за муфту фиксируют к коже провизорным швом. Поддиафрагмальный абсцесс имеет более стертую клиническую картину, но столь же выраженные признаки системной воспалительной реакции. Характерна боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, иногда присоединяется кашель из-за раздражения диафрагмы. При осмотре можно отметить болезненность при пальпации нижних ребер, выбухание межреберных промежутков, расширение печеночной тупости. При рентгенографии отмечается высокое стояние купола диафрагмы, возможно наличие жидкости в плевральной полости. При УЗИ и КТ брюшной полости определяется жидкостное скопление под диафрагмой, плевральный выпот. Вскрывают поддиафрагмальный абсцесс чресплевральным или внеплевральным доступом. В настоящее время также применяют чрескожное дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ. |